腦血管疾病的影像診斷要求和治療

1、腦血管疾病的影像診斷要求和治療腦血管疾病的分類腦出血（腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外、下、外傷性腦內(nèi)血腫等）腦梗塞（腔隙性、分水嶺區(qū)、出血性、缺血性）腦血栓（動脈性、靜脈性）腦血管畸形（AVM，AOVM，靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張征等）腦血管炎癥煙霧病（Moyamoya?。╋B內(nèi)動脈瘤（粟栗型、梭形、柱狀、囊袋狀）腦梗塞動脈阻塞性梗塞靜脈阻塞性梗塞非阻塞性梗塞短暫性信號改變?nèi)毖阅X卒中的分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），（24小時內(nèi)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致腦梗塞）可逆性缺血性神經(jīng)功能喪失（RIND）（癥狀大于24h，1周內(nèi)可恢復(fù)，發(fā)生不可逆性腦梗塞的幾率大大增加）腦梗塞（CVA），進(jìn)行性及完全性腦卒中

2、。缺血性梗塞原因動脈硬化疾病瓣膜病變心房粘液瘤動脈炎創(chuàng)傷腦血管受壓或受侵先天血管異常等缺血性梗塞部位及形態(tài)與閉塞的動脈有關(guān)幕上（治療時間56小時）大腦前動脈大腦中動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦后動脈幕下(治療時間可延長至2472小時）小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈動脈阻塞性梗塞缺血性梗塞出血性梗塞腔隙性腦梗塞基本知識正常腦血流量（CBF）45110ml/min/100g分級 灌注低下（Hypoperfusion） 腦貧血 （Oligemia ） 腦缺血 （Ischemia ）當(dāng)CBF小于30ml時，達(dá)到電衰竭（部分功能保存）。當(dāng)CBF小于20ml時，達(dá)到膜衰竭（無法恢復(fù)）。影響腦梗死發(fā)生的條件正常腦

3、血流量（CBF）。持續(xù)時間 資料表明：腦血流中斷14分鐘無腦梗塞（MRI）；中斷19分鐘95%的患者可忍受；中斷31分鐘均可出現(xiàn)腦梗塞（MRI）。超早期腦梗的病生改變當(dāng)CBF達(dá)到腦缺血域值后，先表現(xiàn)為水彌散障礙。原因：細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)水分子腫脹，細(xì)胞外間隙變小，水分子減少，Brown運動減少；曲折度增加及細(xì)胞內(nèi)黏度增加）。 ADC的診斷價值1，確定是否存在超急性、急性腦梗塞。2，確定T2WI上的高信號是否為急性腦梗塞，尤其是老年患者（急性為ADC為低信號，慢性為高信號）。3，確定腦梗塞的原因（栓塞性為多發(fā)彌漫性、血栓性為大片高信號影）。4，確定能否恢復(fù)（缺血區(qū)信號強(qiáng)度高于對側(cè)20%，AD

4、C值低于對側(cè)的20%可恢復(fù)）診斷假陰性病灶小。椎基底動脈供血區(qū)假陰性較多。診斷假陽性血管源性：如子癇、高血壓腦病、藥物中毒、發(fā)生于大腦后部的腦白質(zhì)病、腦部深靜脈血栓形成、腦瘤、HIV感染、過度灌注綜合征?？梢鹚肿訌浬⒄系K的疾病：超急性、急性和亞急性血腫、腦膿腫、腦炎、膠質(zhì)細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫、海綿狀腦病、彌漫性軸索損傷、MS、腦炎。診斷需結(jié)合常規(guī)MR掃描。TIA的診斷癥狀與24小時內(nèi)可消失的腦血管病，PWI陽性、DWI陰性，且CT及常規(guī)MRI無腦血管病表現(xiàn)可診斷。PWI （Perfusion WI）參數(shù)包括：局部腦血流量（r CBF，regional cerebral blood flow）

5、、局部腦血容量（r CBV,regional cerebral blood volume）、局部腦血流的平均通過時間（r MTT regional mean transit time），峰值時間（TP time to peak）。rCBF = r CBV / r MTT。 r CBF 組織內(nèi)血流量；r CBV 血管床容積（毛細(xì)血管和大血管）；MTT，表示造影劑通過血管的時間，反應(yīng)阻力的大小。聯(lián)合應(yīng)用PWI及DWIDWIPWI，臨床上最常見，DWI表示梗死核心及部分半影區(qū)，PWI表示梗死核心及整個半影區(qū)。DWI= PWI，全部為梗死核心，無半影區(qū)，無須溶栓，否則可出現(xiàn)出血性腦梗塞。DWI正常而P

6、WI灌注缺損，表現(xiàn)為一過性腦缺血。DWI異常而PWI正常，灌注過度或自行溶栓。PWIDWI，再灌注，勿需溶栓。溶栓治療的決策方案A TOFMRA顯示動脈阻塞PWI DWI（提示可能有半影區(qū)）PWI=DWI （提示可能為不可恢復(fù)性梗死）動脈內(nèi)溶栓可繼以靜脈內(nèi)溶栓不宜溶栓，否則出現(xiàn)出血性梗死。溶栓治療的決策方案B TOFMRA顯示動脈阻塞PWI=DWI（提示遠(yuǎn)端分枝阻塞）PWIDWI，DWI（-），自發(fā)性血管再通，一過性腦缺血。靜脈內(nèi)溶栓治療不需溶栓大腦前動脈是頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的兩個小分支發(fā)出一或多支內(nèi)側(cè)紋動脈進(jìn)入前穿支，供應(yīng)尾狀核的前和內(nèi)側(cè)部及內(nèi)囊鄰近部分。此支阻塞表現(xiàn)為側(cè)腦室額角外側(cè)楔形或鐮刀形梗

7、塞然后發(fā)出眶支，額極，胼胝體邊緣和胼胝體周圍皮質(zhì)支，供應(yīng)額葉的下和內(nèi)側(cè)面，胼胝體的膝部和體部的前2/3，穹隆以及透明隔大腦前動脈梗塞大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的最大支，發(fā)出許多豆紋動脈，穿過前穿質(zhì)，供應(yīng)內(nèi)囊的前2/3和部分蒼白球、殼核以及尾狀核的大部。周圍的皮質(zhì)支供應(yīng)顳葉的前外側(cè)部和整個額葉、顳葉和頂葉的外側(cè)凸面大腦中動脈梗塞大腦中動脈梗塞脈絡(luò)膜前動脈是床突上動脈的細(xì)小分支。它前面供應(yīng)視束，后方供應(yīng)脈絡(luò)膜叢，有幾個分支進(jìn)入海馬結(jié)構(gòu)，外側(cè)丘腦和內(nèi)囊后支的大部。大腦后動脈起于基底動脈末端或頸內(nèi)動脈。深部基底節(jié)支包括丘腦穿支，丘腦膝支和脈絡(luò)膜后動脈。另外，一些小的穿支進(jìn)入中腦的腹側(cè)面。淺支包括后顳、枕和頂

8、枕動脈，供應(yīng)后下顳葉，大部分枕葉和頂葉的內(nèi)側(cè)部。常見基底動脈的遠(yuǎn)端阻塞，阻塞的段累及大腦后動脈和穿支的起源大腦后動脈梗塞小腦后下動脈起于椎動脈的遠(yuǎn)端，供應(yīng)延髓的后橄欖部，小腦下蚓部，小腦扁桃體和小腦半球的下外側(cè)部小腦前下動脈起于基底動脈中部供應(yīng)延髓背部和小腦前部小腦上動脈供應(yīng)中腦，包括四疊體板，上髓帆，上蚓部和小腦半球蚓支與小腦后下動脈吻合，半球支與小腦前下動脈吻合，故小腦梗塞的機(jī)會較少，而腦干的側(cè)枝血供較少。小腦梗塞多個分支梗塞分水嶺區(qū)域梗塞缺血性腦梗塞CT和MRI表現(xiàn)缺血性腦梗塞CT和MRI表現(xiàn)超急性期 （6 hours以內(nèi)）急性期 （672 hours）亞急性期 （310days）慢性期

9、 （11 days）急性期梗塞在24小時內(nèi)，陽性率CT60，MRI80尤其見于：灰質(zhì)梗塞。內(nèi)、外囊，丘腦和基底節(jié)的梗塞。接近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的梗塞。最早的信號改變常累及灰質(zhì)，信號增加常伴隨血管區(qū)腦回的輕度腫脹(T1WI上顯示好)，典型者白質(zhì)在24小時內(nèi)正常亞急性期（2-15天）可見白質(zhì)異常和占位效應(yīng)梗塞后第2-3周，梗塞灶內(nèi)和邊緣出現(xiàn)弧形結(jié)節(jié)狀的等密度或稍高密度影，病灶可變得不清楚-模糊效應(yīng),主要由于梗塞灶內(nèi)大量毛細(xì)血管增生、側(cè)枝循環(huán)形成和局部充血所致此時期強(qiáng)化也最明顯，多表現(xiàn)為腦回狀、線狀、片狀或環(huán)狀，可出現(xiàn)于病灶的邊緣和中心腦梗塞（亞急性期）慢性期較原來病變小，境界清楚CT表現(xiàn)為低密度囊腔

10、。T2WI表現(xiàn)為明顯高信號。常不發(fā)生增強(qiáng)。組織容積縮小。鄰近的腦溝和腦室擴(kuò)張。隨時間的延長，萎縮性改變更明顯，梗塞本身不明顯。慢性腦梗塞出血性梗塞出血后血管再通，使用抗凝劑，常發(fā)生在缺血性梗塞后1-2周內(nèi)中心型：出血發(fā)生在梗塞區(qū)中心，出血量較大。邊緣型：出血發(fā)生在梗塞區(qū)周圍，出血量較小，呈帶狀、弧狀、腦回狀或環(huán)狀?；旌闲统鲅阅X梗塞發(fā)生的時間超急性期（不出現(xiàn)）急性期（少數(shù)出現(xiàn)）亞急性期（414天），多數(shù)出現(xiàn)。慢性早期（151月），少數(shù)出現(xiàn)。慢性中晚期，不出現(xiàn)。病因：血細(xì)胞滲出（多見于早期血管再通后）及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（梗死后數(shù)天）栓塞性出血較多，而血栓性較少。出血性腦梗塞CT出血性腦梗塞MRI

11、腔隙性腦梗塞小的終末血管閉塞所致，位于基底節(jié)和腦干。直徑在1cm左右，邊界清楚。CT表現(xiàn)為低密度。MRI更敏感，T1WI為低信號，T2WI為高信號。病變無明顯占位效應(yīng)。病變無強(qiáng)化。鑒別I 型腦腔隙：小的梗塞灶。II 型腦腔隙：小的出血灶。III 型腦腔隙：擴(kuò)大的血管周圍間隙。腔隙性腦梗塞CTMRI腔隙性腦梗塞影像新技術(shù)應(yīng)用CT灌注成像EPI-MRIMRSMR灌注成像（PW-MRI）MR彌散成像（DW-MRI）左側(cè)偏癱后12小時EPI發(fā)現(xiàn)早期梗塞EPI發(fā)現(xiàn)3小時內(nèi)腦梗塞左側(cè)偏癱后24小時右側(cè)中性氨基酸和乳酸鹽的波譜異常，而左側(cè)正常。左側(cè)無乳酸鹽的波峰枕葉腦梗塞靜脈阻塞性梗塞原因：感染，創(chuàng)傷或手術(shù)，腫瘤侵犯，病理性血栓形成其影像表現(xiàn)與阻塞發(fā)生的部位、程度、時相等有關(guān)。梗塞灶內(nèi)?？梢姷匠鲅?，尤其是在白質(zhì)或近灰白質(zhì)交界區(qū)。上矢狀竇的梗塞MRI上表現(xiàn)為流空消失矢狀竇右乙狀竇血栓非阻塞性梗塞原因：腦缺氧，低血壓，貧血，低血糖，代謝性酶缺乏病等CT和MRI表現(xiàn)：灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)區(qū)易受累。還可累及血管交界區(qū)域。短暫性信號改變原因：高血壓腦病，子癇等MRI：T2WI在腦白質(zhì)內(nèi)可見高信號，常為雙側(cè)（BBB障礙）。治療后可消失。顱內(nèi)動脈瘤囊狀