可達(dá)龍應(yīng)用指南和臨床進(jìn)展2006-12-16

1、可達(dá)龍應(yīng)用指南和臨床進(jìn)展 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 徐 耕簡 史 胺碘酮 (amiodarone AM)于1962年在Belgium 合成, 為含碘苯呋喃衍生物。 60年代作為冠脈擴張劑治療心絞痛。 70年代 Rosenbaum 把它作為III類 AAD, 引入抗心律失常治療。 85年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也用于AF。 為何要制訂應(yīng)用指南 90年代后AM使用全球性增長 到1998年占總抗心律失常藥物處方的 其中歐洲占 北美占 拉丁美洲占 亞洲國家占的比例較小 AM使用范圍擴大，幾乎適用于各種室上速和室速 其有效性和平安性有了循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 因此有必要標(biāo)準(zhǔn)它的使用方法、指征藥動

2、學(xué)特征(1)(1) 脂溶性，口服吸收不完全，個體差異大，生物利用度 3565(2) 分布容積大，不給負(fù)荷量，到達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度時間長 , 需265天(3) 為起效快，需給負(fù)荷量口服起效23天，通常13周 ，靜注起作用 12h藥動學(xué)特征(2)(4) 治療血濃度1g/ml，當(dāng)3.5 g/ml，抗心律失常作用大，但副作用也大(5) 肝內(nèi)代謝，去乙基生成DEA，AM和DEA廣泛積聚于肝、肺、 脂肪、皮膚等組織 AM:DEA3:2 心肌內(nèi)積蓄為血濃度的10-50倍(6) 去除半衰期 50約 310天，其余的50去除半衰期 26107天 (平均53天)(7) AM可經(jīng)胎盤循環(huán) (10-50%)，也能在乳汁中分

3、泌AM慢性作用機制降低細(xì)胞內(nèi)T3水平 抑制T3、T4進(jìn)入細(xì)胞 抑制T4轉(zhuǎn)成T3 抑制T3與核糖體結(jié)合T3參與膜鉀通道的基因表達(dá) AM干擾了鉀通道的功能 哪些心律失常適合選用AM(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) 室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： AMI、MI后 VT/VF LVSD、CHF VT/VF SCD高危 (MI、心肌病)，不能植入 ICD 已植入ICD，頻發(fā)放電哪些心律失常適合選用AM(2) 房顫復(fù)律或維持竇律 ，ACC和AHA共識為適應(yīng)證： 器質(zhì)性心臟病 AF 心梗、心衰的陣發(fā)性AF 無器質(zhì)性心臟病，其他藥物不能控制或不能耐受 陣發(fā)性AF，維持竇律

4、，優(yōu)于I 類藥物和Sotalol 哪些心律失常適合選用AM(3) 非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全， 心肌梗死，多形性室早 單用受體阻滯劑不能控制者哪些心律失常適合選用AM(4) 其他應(yīng)用范圍 室上性、室性快速心律失常：SAN、AVN、SVT、交界性、AFL、AF、VT、VF 室上性成功率6080，室性快速心律失常4060 抗心速療效等于或超過所有的其他AAD AM改善生存率，肥厚性心肌病、非缺血性擴張性心肌病 心梗后無病癥的VT，心臟停跳后復(fù)蘇患者 心臟手術(shù)前后應(yīng)用，減少AF的發(fā)生 不能選用I 類、類藥物，可選AM 國內(nèi)外指南進(jìn)展 胺碘酮 利多卡因心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南

5、1 2000年 首選(b類) 次選(未確定類)抗心律失常藥物治療建議2 2001年 首選 次選心臟猝死的防治建議3 2002年 首選 次選ST段抬高心肌梗死診治指南4 2004年 首選(a類) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南5 2004年 首選ESC慢性心力衰竭診斷和治療指南6 2005年 首選a類 b類Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)抗心律失常藥物治療建議.中華心血管病雜志,2001,29(6

6、):323-336心臟猝死的防治建議.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(6):401-416. 2003,17(1):1-14ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary. Circulation. 2004;110:588-636胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中國心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(6):401-407.Guidelines for the diagnosis and treatment of

7、CHF 2005.2005 AHA Guidelines for CPR & ECC. Circulation, Dec13,2005.在電復(fù)律無效的心室顫抖中胺碘酮與利多卡因的比照研究ALIVE 試驗Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibriliation N Eng J Med, 2002;346(12):884-90ALIVE試驗設(shè)計病人：院外室顫成人三次除顫無效使用至少一次腎上腺素第四次除顫仍無效 (仍為室顫或室顫復(fù)發(fā)) N Engl J Med. 2002, 346:884AL

8、IVE 試驗設(shè)計 用藥方法：雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因撫慰劑，或胺碘酮撫慰劑與利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因靜注用藥后再次除顫；2次除顫后仍無效，再給胺碘酮或利多卡因繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：初級終點：入院存活率 (至ICU病房，在急診室死亡者不算存活)次級終點：出院存活率，不良事件 (包括阿托品和多巴胺的使用)ALIVE:胺碘酮 Vs 利多卡因 顯著提高入院存活率入 院 存 活 率 051015202530354045所有病人室顫停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組利多卡因組入 院 存 活 率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193

9、分194分327分315分時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：ALIVEALIVE:胺碘酮顯著提高入院存活率ALIVE試驗 結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段有明確臨床療效對院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗結(jié)果似說明：在院外除顫無效的室顫無使用利多卡因指征 2004年 ACC/AHA STEMI指南 室顫 類: 非同步電擊初次200J,再次200300J,第三次360Ja類: 對三次電擊無反響，靜注胺碘酮 300mg或 5mg/kg，再次電擊。 維持血K+、Mg2+，防VF再發(fā)b類: 普酰胺用于中止VT或?qū)﹄姄魺o反響者，價值有

10、限 類: 給溶栓劑中，不推薦預(yù)防性應(yīng)用AAD，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因降低死亡率沒有明確證據(jù) 尤其適用于器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊呖诜?fù)性肌力作用輕或無，適用于心力衰竭患者 對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用，適用于冠狀動脈供血缺乏患者Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the Euro

11、pean Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 26: 1115-1140. 尤其適用于器質(zhì)性心臟病的心律失?；颊吲R床試驗已經(jīng)證實，胺碘酮可以長期平安地用于心肌梗死后的患者1、2明顯左心室功能不全的患者3、4European Myocardial Infarct Amiodarone Trial. Lancet 1997;349:667-74 EMIAT Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial. Lancet 1997;349:675-82 CAMIAT Gropo de E

12、studilo de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina trial. Lancet 1994;344:493-8 GESICA Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congesti ve Heart Failure. N Engl J Med. 1995;333:77-82 CHF-STAT 什么情況需要靜脈直接注射AM?靜注AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后

13、口服AM，有利于轉(zhuǎn) 復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因胺碘酮靜脈用法推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴 6h， 以后靜滴。 心律失常復(fù)發(fā)者，追加150mg/ 次。第一個24h內(nèi)用藥總量一般控制在1500mg以內(nèi)。 第二個24h及以后的維持量一般推薦750mg/24h，即 。維持量的用法要根據(jù)病情進(jìn)行個體化調(diào)整。如何從靜脈過度到口服在病人可以口服的情況下，可考慮從靜脈用藥的第一天起即應(yīng)給于口服負(fù)荷劑量原那么上患者靜脈用藥時間越長，口服大負(fù)荷量的必要性越小 750mg/d二周者 改口服200-400mg/d 750mg/d1周者 改口服400mg/

14、d 二周后200mg/d 750mg/d300mg/d，一年后發(fā)生率1% (2) 表現(xiàn)亞急性咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難，肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇(4) 絕大多數(shù)病例可逆 不良反響甲狀腺 最常見的不良反響，治療第一年甲減 6、甲亢 (2) 甲減診斷：TSH 、 T4 、有時T3 甲亢診斷：TSH 、 T4 、有時T3 (3) 甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4) 停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復(fù)臨床病癥 + 實驗室檢查 = 診斷不良反響肝(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，一年后發(fā)生率 (2) 很少有自覺病癥，每 6個月查一次肝功能(3) 除非有危及生命的心律失常， AST 高出正常3倍 應(yīng)停藥不良反響皮膚(1) 日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬(2) 皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍(3) 尚不影響正常治療 心臟反響 AM的心臟毒性比其他AAD小(1) TdP：有報告在極度 QT間期延長時，TdP發(fā)生率 0.5%；有二個大型臨床報告，無TdP發(fā)生 一旦發(fā)生，要查誘因(2) 心衰者都能接受AM治療，僅有極個別報告靜注抑制左室收縮功能(3) 引起嚴(yán)重心動過緩和需起搏治療的病例不多