局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)和特點

1、局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)和特點一、充血和瘀血二、出血三、血栓形成四、栓塞五、梗死六、水腫教學(xué)內(nèi)容 掌握瘀血的概念、病變及后果、血栓形成的條件、血栓的形態(tài)、結(jié)局及對機體的影響、栓子的運行途徑、栓塞類型及對機體的影響、 梗死的類型及對機體的影響。 熟悉出血的病理改變及后果、血栓形成的機制及過程。學(xué)習(xí)目標血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)血管內(nèi)成分逸出局部血液循環(huán)障礙第一節(jié) 充血和瘀血 充血和瘀血都是指器官或局部組織血管內(nèi)血液含量的增多。動脈性充血：簡稱充血靜脈性充血：簡稱瘀血分類充血和瘀血 動脈性充血是指器官或組織因動脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血，亦稱主動

2、性充血。機制：生理或病理情況舒血管神經(jīng)興奮性增高舒血管活性物質(zhì)釋放或細動脈擴張組織充血充血和瘀血充血和瘀血生理性充血病理性充血動脈性充血 動脈性充血的種類炎癥性充血減壓后充血充血和瘀血 吃飯 害羞生理性動脈充血充血和瘀血 炎癥性充血減壓后充血充血和瘀血病變和后果病變 小動脈、毛細血管擴張；充血器官血量增多、體積輕度腫大，代謝加快、功能增強；體表局部顏色鮮紅，溫度升高。后果 動脈性充血為暫時性血管反應(yīng)，一般對機體無重要影響；少數(shù)可引起頭痛、腦出血等。充血和瘀血原因 靜脈性充血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血，亦稱被動性充血、瘀血。1.靜脈受壓2.靜脈腔阻塞3.心力衰竭

3、充血和瘀血充血和瘀血 腸扭轉(zhuǎn)致小腸系膜 靜脈血管受壓 腦靜脈血管腔阻塞 右心衰竭充血和瘀血病 變 瘀血器官腫脹、呈紫紅色、包膜緊張、重量增加、切面潮濕多血;代謝變慢、功能減弱,瘀血處局部體表溫度較低,全身瘀血時皮膚粘膜發(fā)紺。 鏡下見毛細血管、小靜脈擴張瘀血，有時伴水腫。充血和瘀血后果決定于器官或組織的性質(zhì)、瘀血的程度和時間長短 慢 性 瘀 血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實質(zhì)細胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生瘀血性硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高瘀血性水腫、瘀血性出血側(cè)枝循環(huán)瘀血充血和瘀血重要器官的瘀血肺瘀血肝瘀血充血和瘀血肺瘀血病因多見于左心衰竭 病 變?nèi)庋郏悍文[大

4、，色暗紅，包膜緊張，重量增加，表面濕潤，切面有水腫液滲出鏡下：肺泡隔毛細血管、小靜脈擴張瘀血；肺泡腔內(nèi)少量水腫液和紅細胞、巨噬細胞；心力衰竭細胞（heart failure cell）出現(xiàn)；嚴重時肺水腫伴出血。結(jié)局長期左心衰和慢性肺瘀血，會引起肺褐色硬變。充血和瘀血肺瘀血充血和瘀血肺瘀血充血和瘀血肺瘀血充血和瘀血心衰細胞充血和瘀血肝瘀血病因多見于右心衰竭 病 變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張瘀血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇瘀血較晚，肝細胞發(fā)生脂肪變性。結(jié)局長期慢性肝瘀血，會引起瘀血性

5、肝硬變。充血和瘀血檳榔肝（肉眼觀）充血和瘀血檳榔肝（肉眼觀）充血和瘀血肝淤血（鏡下觀） 靜脈性充血正常肝結(jié)構(gòu) 肝淤血脂變 慢性肝淤血 淤血性肝硬化重點內(nèi)容 靜脈性充血的概念 靜脈性充血的病理變化和后果 小 結(jié)思考題 試述慢性肝瘀血與瘀血性肝硬化之間的內(nèi)在聯(lián)系及演進過程。小 結(jié)第二節(jié) 出 血出血（hemorrhage） 血液自心臟或血管外出至組織間隙、體腔或體表，稱為出血。內(nèi)出血 血液流入組織間隙或體腔。外出血 血液流出體外。（一）破裂性出血 見于心臟、大中型血管。 原因：室壁瘤、動脈瘤、侵蝕、肝硬化 （二）漏出性出血 常見于毛細血管。 原因：血管壁受損；血小板質(zhì)、量異常；凝血因子缺乏出血（he

6、morrhage）病理變化血腫hematoma -血液流入組織間隙內(nèi)所形成的局限性出血。積血-血液積聚于體腔。出血（hemorrhage）瘀點-皮膚、粘膜和漿膜小而廣泛的出血。瘀斑-直徑超過1-2cm的皮下出血灶。紫癜、咯血、嘔血、柏油樣便、血尿等。出血（hemorrhage）后果 出血對機體的影響取決于出血量、速度、部位。在較短的時間內(nèi)出血量超過循環(huán)血量的20%25%時，即可發(fā)生出血性休克。出血（hemorrhage）第三節(jié) 血栓形成在活體的心臟和血管內(nèi)血液發(fā)生凝固或血液中有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成（thrombosis）。 在血栓形成過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thro

7、mbus）。 血栓形成心血管內(nèi)皮細胞的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高 一、血栓形成的條件和機制 血栓形成內(nèi)皮細胞正常抑制血栓形成損傷血栓形成血小板活化并粘集啟動內(nèi)外源性凝血抑 制 纖 溶屏 障 作 用 破 壞粘膜屏障作用抑制血小板粘集抗凝血作用溶解纖維蛋白常見于心內(nèi)膜炎、動脈粥樣硬化、心肌梗死、高脂血癥、高血壓。 血栓形成 血小板的活化 1.粘附反應(yīng) 血小板粘附于內(nèi)皮下膠原（依賴vW因子及血小板表面的膠原受體）。 2.釋放反應(yīng) 釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白、 V、vW、血小板IV因子、生長及轉(zhuǎn)化因子； Ca離子、 ADP、 TXA2 、 ATP、5-HT等。 3.粘集反應(yīng) Ca離子、ADP、

8、TXA2、凝血酶共同使血小板粘集成為持久性粘集堆。 血栓形成臨床治療血栓的靶點 血栓形成的過程 1.粘附反應(yīng) 2.釋放反應(yīng)3.粘集反應(yīng)4.血栓形成 血栓形成血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢血栓形成1 血小板靠邊2 凝血活性物在局部滯留3 損傷內(nèi)皮細胞1 血小板進入邊流2 凝血因子在局部堆積、活化3 產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細胞常見于長期臥床患者的靜脈內(nèi)、心瓣膜狹窄的心臟內(nèi)、動脈瘤內(nèi)。 血栓形成靜脈與動脈相比，哪個更容易發(fā)生血栓？為什么？ 血栓形成靜脈血栓多見的原因： 靜脈內(nèi)有靜脈瓣，血流緩慢，易出現(xiàn)漩渦； 靜脈血流有時可出現(xiàn)短暫停滯； 靜脈壁較薄，容易受壓； 靜脈血液粘性增加，利于血栓形成。血液凝固性

9、增高手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩前后DIC廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏 血栓形成心血管內(nèi)皮細胞的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高血栓形成的條件 血栓形成 二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài) 血栓形成 血栓形成血栓的類型和形態(tài)類 型 形成條件 主要成分 形態(tài)特征 白色血栓 (pale )血流較快時，主要見于心瓣膜 血小板 纖維蛋白灰白色小結(jié)節(jié)、粗糙、質(zhì)實、與瓣膜或管壁粘連 混合血栓 (mixed )血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點 血小板 紅細胞粗糙、干燥、圓柱狀、與管壁粘著、灰白與褐色相間 紅色血栓 (red )血流緩慢甚至停滯的靜脈，構(gòu)

10、成延續(xù)性血栓尾部 紅細胞 纖維蛋白紅色、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落 透明血栓(hyaline )DIC、微循環(huán)內(nèi) 纖維蛋白 血小板鏡下可辨 血栓形成白色血栓(肉眼觀）白色血栓(鏡下觀） 血栓形成混合血栓（肉眼觀）（鏡下觀）混合血栓 血栓形成附壁血栓 血栓形成紅色血栓 血栓形成透明血栓（鏡下觀） 血栓形成結(jié)局溶解、吸收機化、再通鈣化 三、血栓的結(jié)局 血栓形成 1. 軟化、溶解、吸收 纖溶酶激活、白細胞釋放溶蛋白酶軟化、溶解血栓。完全溶解或致血栓栓塞。 2. 機化與再通 血栓被血管內(nèi)膜下新生的肉芽組織逐漸取代的過程稱機化。血栓干燥收縮或部分溶解出現(xiàn)裂隙，新生血管內(nèi)皮長入被覆于裂隙表面形成新血管，

11、相互吻合溝通，部分重建血流，稱再通。 3. 血栓鈣化發(fā)生在靜脈內(nèi)的有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石。 血栓形成 機化再通的形成過程 血栓形成機化再通鈣 化 血栓形成對機體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜變形出血有利不利 四、血栓對機體的影響 血栓形成 血栓形成 阻塞血管：動脈血管阻塞，致實質(zhì)細胞萎縮或缺血性壞死（心、腦、腎動脈粥樣硬化合并血栓形成常導(dǎo)致梗死）靜脈血管阻塞，致局部瘀血、水腫、出血、壞死（下肢靜脈血栓致下肢淤血、水腫；腸系膜靜脈血栓致腸出血性梗死；門靜脈血栓致胃、腸、脾淤血、水腫）肺動脈血栓血栓栓塞心瓣膜變形 心肌梗死 血栓形成對機體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜變形出血有利不利血栓對機體的影響

12、血栓形成重點內(nèi)容 血栓形成的概念、條件、血栓類型、結(jié)局和對機體的影響難點內(nèi)容 血栓形成機制 小 結(jié)思考題請說明淤血、血栓形成之間的內(nèi)在聯(lián)系及演進過程？結(jié)合所學(xué)知識考慮，臨床上哪些疾病或病理過程可導(dǎo)致血栓形成？如何預(yù)防？ 小 結(jié)What is it?It is heart disease!What is it?It is pulmonary embolism!肺栓塞 經(jīng)濟艙綜合征、上網(wǎng)綜合征、打麻將綜合征、坐月子綜合征等 下肢靜脈瘀血-血栓形成-突然活動-血栓脫落-肺栓塞第四節(jié) 栓 塞內(nèi)容栓子運行的途徑栓塞的類型和對機體的影響栓塞（embolism）：在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血

13、流運行阻塞血管腔的現(xiàn)象。栓子（embolus）：阻塞血管的異常物質(zhì)。 栓 塞一、栓子運行的途徑一般隨血流方向運行 靜脈系統(tǒng)及右心栓子 主動脈系統(tǒng)及左心栓子 門靜脈系統(tǒng)栓子 交叉性栓塞 逆行性栓塞 栓 塞 栓 塞 血栓栓塞（thrombo embolism） 脂肪栓塞（fat embolism） 氣體栓塞（gas embolism） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 其他栓塞（腫瘤細胞、細菌團） 栓 塞二、栓塞的類型和對機體的影響 概念 由血栓或血栓的一部分脫落引起的栓塞。 類型 1.肺動脈栓塞 2.體循環(huán)動脈栓塞 血栓栓塞肺動脈栓塞栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯

14、后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺瘀血時支氣管供血受阻，局部肺梗死大栓子栓塞主干（騎跨）或肺循環(huán)血減少50%以上栓子來源：95%以上來自下肢深靜脈后 果猝死取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況 血栓栓塞肺栓塞猝死機制：肺循環(huán)機械性阻塞，肺主干栓塞-肺動脈壓高急性右心衰-心肌缺血。栓子刺激肺動脈壁引起迷走神經(jīng)反射，致肺、支氣管、心冠狀動脈痙攣支氣管痙攣，造成急性右心衰和窒息。血栓內(nèi)血小板釋出5-HT、TXA2-肺血管痙攣。（新鮮血栓危害大） 血栓栓塞 血栓栓塞肺動脈栓塞肺梗死 血栓栓塞體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞栓子多來源于左

15、心栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時，無嚴重后果栓塞較大A無足夠側(cè)枝循環(huán)建立時，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴重 血栓栓塞體循環(huán)動脈栓塞腦、脾、腎梗死 血栓栓塞栓子來源 長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷和燒傷、脂肪肝等機制 機械性阻塞；脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害部位及病變 肺：水腫、出血、不張腦：點狀出血、腦水腫血小板減少：廣泛瘀點后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況 9-20g可致死（長效青霉素）脂滴20m可通過肺脂肪栓塞脂肪栓塞鋨酸染色脂肪栓塞大量空氣迅速進入血循環(huán)或原溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，形成栓塞。類型： 空氣栓塞（air e

16、mbolism） 減壓?。╠ecompression sickness） 氣體栓塞空氣栓塞（air embolism）多發(fā)生在頸胸部手術(shù)、分娩或流產(chǎn)等靜脈損傷破裂空氣進入后后果 小量時，不引起嚴重后果， 偶有腦栓塞；氣體多于100ml 迅速入血 -猝死 氣體栓塞機制 空氣隨血流進入右心聚集，因心臟跳動，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動脈出口，致嚴重循環(huán)障礙。 氣體栓塞 氣體栓塞又稱沉箱病，潛水員病或氮氣栓塞機制 氣壓驟減時，溶解于血液和組織液中的氮氣迅速游離形成氣泡，在血管內(nèi)形成氮氣栓塞。 （飛行員、潛水員）后果 器官缺血梗死、皮下氣腫、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、骨無菌性壞死、腸道痙

17、攣性疼痛、嚴重血循環(huán)障礙減壓?。╠ecompression sickness） 氣體栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見但嚴重后果 子宮強烈收縮，將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)進入母體肺血液循環(huán)造成肺栓塞猝死猝死機制 肺循環(huán)機械性阻塞、羊水內(nèi)含血管活性物質(zhì)致反射性血管痙攣、羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克、羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC 羊水栓塞 羊水栓塞腫瘤栓塞細菌栓塞 其他栓塞 重點內(nèi)容 栓塞的概念、血栓栓塞的類型及對機體的影響 難點內(nèi)容 肺動脈栓塞、羊水栓塞猝死的發(fā)生機制 小 結(jié) 結(jié)合所學(xué)知識考慮，臨床上哪些疾病或病理過程可導(dǎo)致栓塞？如何預(yù)防？ 思考題第五節(jié) 梗 死 器官和組織的血液供應(yīng)減少或中斷

18、稱為缺血（ischemia）。 器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧引起的缺血性壞死稱為梗死（infarction）。內(nèi)容梗死形成的原因和條件梗死的病變和類型 梗 死一、梗死形成的原因和條件 血栓形成 最常見原因；AS、脈管炎、腸系膜靜脈血栓可引起局部腸段梗死。 動脈栓塞 血栓栓塞多見，常引起脾、腎、肺和腦的梗死。 動脈痙攣 在嚴重的冠狀A(yù)S基礎(chǔ)上發(fā)生。 血管受壓閉塞 腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等，致血流中斷。 梗 死梗死形成的條件供血血管的類型：如肺、肝、前臂；脾、腎、腦血流阻斷的速度：側(cè)支循環(huán)建立血氧含量：貧血、失血、休克可致心、腦梗死組織對缺氧的耐受性腦神經(jīng)元耐受3-4分鐘，心肌耐

19、受20-30分鐘，肝耐受30-35分鐘，腎耐受60-180分鐘，肺耐受60分鐘；骨骼肌、纖維結(jié)締組織耐受最強 梗 死病變梗死灶部位、大小和形狀與動脈供血范圍一致（錐形、地圖形）梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與病變組織含血量多少有關(guān) 梗 死二、梗死的病變及類型腎梗死 梗 死心肌梗死 梗 死（根據(jù)含血量多少）（根據(jù)有無細菌感染）貧血性梗死（anemic infract）/白色梗死（white ）出血性梗死（hemorrhagic ）/紅色梗死（red infract）敗血性梗死（septic ）單純性、無感染性梗死 梗 死梗死類型貧血性梗死常見器官：心、腎、脾、腦等特點：組織結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)支循環(huán)不充分 條件：動脈阻塞肉眼：灰白色，錐形或不規(guī)則形，質(zhì)實，充血出血帶鏡下：病變組織為凝固性壞死；梗死灶周圍炎癥反應(yīng)、出血帶病 變 梗 死1. 腦梗死 因