臨床指南的循證實(shí)踐PPT通用課件

1、臨床指南的循證實(shí)踐講 座 提 綱學(xué)習(xí)目的1掌握臨床指南的評價和使用原則；2熟悉臨床指南的制訂方法；3了解臨床指南的作用。第一節(jié) 臨床指南概述一、概念臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines，CPGs)是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評價或Meta分析是客觀地展示臨床研究結(jié)果，并對研究結(jié)果進(jìn)行分析解釋，為臨床決策提供參考依據(jù)。臨床實(shí)踐指南則是針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據(jù)后提出的具體的推薦意見，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為?！咀⒁馐马?xiàng)】1）臨床實(shí)踐指南是彌合最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距

2、的橋梁。2）并非所有臨床問題都有相應(yīng)高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，有的臨床問題目前甚至尚無研究，但又必須對患者做出決定，指南也必須對這種情況提出指導(dǎo)意見，供臨床醫(yī)生參考。【指南作用】臨床實(shí)踐中借助指南作出診療決策，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為，降低不必要醫(yī)療花費(fèi)，減少無益甚至有害醫(yī)療行為。二、臨床實(shí)踐指南沿革臨床指南作為臨床實(shí)踐的一部分，近20余年發(fā)展特別迅速，已成為各臨床專業(yè)的熱點(diǎn)。方案(protocol)實(shí)踐政策(practice policy)臨床政策(clinical policy)實(shí)踐參數(shù)(practice parameter)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)(algorithm standard)臨

3、床路徑(clinical pathway)共識性聲明(consensus statement)等。 【指南形成背景】影響臨床實(shí)踐指南形成和發(fā)展主要因素(一)臨床實(shí)踐差異（如何縮減？）不同國家或同一國家不同地區(qū)，甚至同一個地區(qū)不同醫(yī)院，對同一種疾病診斷和治療都可能存在差異。疾病個體差異，部分可用疾病的個性及種族、地域、文化背景、信仰等原因解釋；很多差異很大，難以用臨床差異、人口學(xué)特點(diǎn)、地域差異解釋，使人們對使用相關(guān)診治措施的科學(xué)性及合理性產(chǎn)生懷疑。基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐指南則可縮小差異，從而規(guī)范醫(yī)療行為，使患者得到合理醫(yī)療服務(wù)。(二)醫(yī)療措施使用不當(dāng)（如何消除？）1）20世紀(jì)80年代以來研究表明

4、在所有醫(yī)療保健行為中，約1/41/3醫(yī)療措施沒必要使用，并存誤用、濫用、使用過度或使用不足等問題。2）隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對疾病診斷和治療不僅由臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗(yàn)決定，且需要有經(jīng)過正確評價的科學(xué)證據(jù)支持。如抗生素濫用是全球性問題，給患者增加發(fā)生不良反應(yīng)及病原耐藥機(jī)會，而且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)有限醫(yī)療資源。3）醫(yī)療措施不當(dāng)使用，使衛(wèi)生服務(wù)提供者醫(yī)療行為及其臨床結(jié)果越來越受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，等等.促使醫(yī)務(wù)人員更希望其工作對患者安全、有效且價有所值。(三)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長（如何控制費(fèi)用？）1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展，收入增加，醫(yī)療消費(fèi)需求增長，健康需求層次提高，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用增長。2）人口老齡化，疾病譜和生物醫(yī)學(xué)模式改變

5、，醫(yī)療服務(wù)手段日益多樣化、復(fù)雜化，新技術(shù)、新設(shè)備和新材料廣泛使用及某些醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為不規(guī)范等，使藥費(fèi)和檢查費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比重過高，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理地過度增長?！拘蝿輫?yán)峻】1）醫(yī)療費(fèi)用過快增長，有限衛(wèi)生資源難以滿足醫(yī)療保健無限增長的巨大需求已成為全球性難題。2）各國政府和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)面對種類繁多的檢查手段和治療措施，特別是一些昂貴診療方法，急需確定哪些合理費(fèi)用項(xiàng)目應(yīng)納入報(bào)銷范疇?！境雎贰?1）應(yīng)更明智而非盲目地使用有限衛(wèi)生資源已成為共識。2）對一組類似患者，根據(jù)已有科學(xué)證據(jù)制訂一套規(guī)范化治療方案，對制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效使用有限衛(wèi)生資源具有重要意義。【臨床實(shí)踐指南(CPGs)的制定

6、與應(yīng)用實(shí)效】臨床實(shí)踐指南(CPGs)的制定與應(yīng)用被提上日程，并在許多國家得到迅速發(fā)展。以“實(shí)踐指南(practice guideline)”檢索MEDLINE，1990年底僅200余篇，到2000年達(dá)5000余篇，到2008年底超過12000篇。近5年以每年平均1000篇的速度遞增。制定高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南，幫助各級醫(yī)生從事預(yù)防、診斷、治療、保健工作是國際上近年規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費(fèi)用行之有效的做法，已逐漸成為一些國家日常臨床質(zhì)量管理工作的重要組成部分。三、臨床指南范圍和作用【臨床指南涉及所有臨床決策】1）疾病診斷或篩查試驗(yàn)(如梅毒感染篩查指南)2）一、二級醫(yī)院提供某種疾

7、病需要轉(zhuǎn)診的情況說明(如一級醫(yī)院糖尿病轉(zhuǎn)診指南)3）新技術(shù)操作規(guī)范或方案的介紹(如剖宮術(shù)指南)4）某種成本效益高的干預(yù)措施介紹(如哮喘預(yù)防和管理策略)5）臨床檢測標(biāo)準(zhǔn) (如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)參數(shù)指南)等。【制定和使用臨床指南對醫(yī)療實(shí)踐具有重要意義】(一)患者角度1）能推動真實(shí)有效治療措施用于患者，阻止無效措施的應(yīng)用，減少發(fā)病率和病死率，改善患者疾病預(yù)后和提高患者生存質(zhì)量。2）臨床指南合理應(yīng)用使患者不管在何種醫(yī)療環(huán)境或由哪個醫(yī)生進(jìn)行診治，都能得到當(dāng)前最佳診斷和治療措施。3）患者通過指南(用戶版)，了解疾病轉(zhuǎn)歸和診治方案利弊，有條件參與臨床決策。(二)臨床醫(yī)生角度1）可規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療行為，有助于提

8、高醫(yī)療質(zhì)量；2）幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行循證臨床決策并提高決策質(zhì)量；3）定期更新臨床指南有助于臨床醫(yī)生及時了解新研究成果并用于臨床實(shí)踐。(三)研究者角度通過制定和應(yīng)用指南，有助于發(fā)現(xiàn)臨床研究問題，為新臨床研究提供研究方向和更完善方法學(xué)指導(dǎo)。(四)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度優(yōu)化疾病診治流程、了解合理住院時間、規(guī)范藥物使用等，有助于衛(wèi)生醫(yī)療資源合理分配和高效利用，為政府衛(wèi)生政策制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險政策提供參考依據(jù)。第二節(jié) 提出需要解決的臨床問題【臨床病案】患兒，男，3歲，因“發(fā)熱，流涕，咳嗽2天”急診就醫(yī)?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，無寒戰(zhàn)及抽搐，無腹瀉及嘔吐

9、，伴流涕，輕咳，無氣促。入院體查：體溫39.4，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，咽充血，扁桃體o腫大，雙肺（-），心臟128次/min，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹部體查（-）。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。患兒平素身體健康，既往有高熱驚厥病史?！炯议L問題】1)該患兒發(fā)熱是否提示嚴(yán)重疾病的可能?2)患兒應(yīng)選擇何種退熱方法，物理降溫還是使用藥物退熱?3)當(dāng)選擇藥物退熱時該如何選擇藥物?4)退熱劑能達(dá)到預(yù)防高熱驚厥的目的嗎?【臨床問題】PICO原則P：發(fā)熱幼兒；發(fā)熱程度。I：退熱方法選擇?C：物理降溫與退熱藥物比較；退熱劑間比較。O：退熱效果；預(yù)防高熱驚厥；與疾病嚴(yán)重性間的關(guān)系。第三節(jié) 檢

10、索相關(guān)研究證據(jù)一、選擇數(shù)據(jù)庫National Guideline Clearing house (NGC)，Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)，National Institute for Clinical Excellence (NICE)，MEDLINE (1950-2009年1月)，EMBASE (1976-2009年1月)，Cochrane圖書館 (光盤版，2008年第4期)，TRIPdatabaseCBM(1978-2009年1月)國家衛(wèi)生部官方網(wǎng)站CNKIWANGFANGWEIPU國家官方網(wǎng)站W(wǎng)HO官方網(wǎng)站Googl

11、e Baidu官方學(xué)會組織二、確定檢索詞及檢索策略根據(jù)臨床問題，確定以下檢索詞fever，clinical protocol，practice parameters，algorithms，pathway，clinical pathways guideline，practice guideline，發(fā)熱，指南?！靖鲙斓闹饕獧z索策略】(一)NGC檢索策略Keyword：feverClinical Specialty: PediatricsCochrane Library：fever in Keywords in Cochrane Database of Systematic Reviews(二)C

12、BM#檢索詞1發(fā)熱2指南3#1AND#2(三)TripdatabaseFever；filter by pediatrics(四)MEDLINE#searches1 fever2 clinical protocols3 practice guidelines4 algorithms5 clinical pathways6 clinical pathways guideline7 practice parameters8 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6O R #79 #1 AND#810 limit9 to(“all child( 0 to 18 years)”AND hum

13、ans)(五) EMBASE#searches1 feverexp ANDpediatricslim AND-humanslim2 clinical protocolexp OR clinical protocol3 practice parameters4 algorithmsexp OR algorithms5 pathway6 clinical pathways guideline 7 practice guidelineexp OR practice guideline8 #2 OR#3 OR#4 OR#5 OR#6 OR#79 #1AND#8共檢索出兒童發(fā)熱指南相關(guān)英文文獻(xiàn)503篇，

14、中文發(fā)熱指南3篇，根據(jù)指南發(fā)布年代，發(fā)布國家，篩選2008年發(fā)布中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)分析評價。問題: 指南快速發(fā)展，如何選擇、科學(xué)使用高質(zhì)量指南？三、檢索結(jié)果第四節(jié) 臨床實(shí)踐指南的評價和應(yīng)用一、臨床實(shí)踐指南評價【研究和評價臨床實(shí)踐指南的工具】SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe，AGREE)等我國尚無自己的臨床實(shí)踐指南評價工具?！驹u價過程】1）各種評價工具都主

15、要從指南結(jié)構(gòu)和內(nèi)容兩方面進(jìn)行評價。2）通過各種條目，采用計(jì)分法，再根據(jù)公式綜合所有參評人員評分，得到標(biāo)化百分比；3）根據(jù)各方面標(biāo)化百分比綜合判斷得出分?jǐn)?shù)，確定指南是否值得推薦及推薦等級。(一)結(jié)構(gòu)形式上的評價1指南制定小組人員組成為保證臨床指南可信性，臨床指南制定應(yīng)由多學(xué)科人員共同參與。臨床指南制定小組成員應(yīng)包括臨床專家、相關(guān)臨床科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)學(xué)決策專家。部分指南制定還需患者參與，以征求他們意見。理想指南制定小組成員人數(shù)為1520人。2制定指南方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn)(1)系統(tǒng)全面收集文獻(xiàn)：針對指南主題系統(tǒng)全面收集相關(guān)研究。(2)評價證據(jù)：根據(jù)納入和排除

16、標(biāo)準(zhǔn)選取研究文獻(xiàn)；根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)，采用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評價后，進(jìn)行證據(jù)分級?！驹u價證據(jù)】1）分析研究證據(jù)內(nèi)部真實(shí)性，分析研究結(jié)果與真值間的差異；2）重要性評價3）研究證據(jù)外部真實(shí)性即研究結(jié)果是否與所要制定指南實(shí)際運(yùn)用情況一致，如研究人群年齡、宗教、性別，疾病類型特點(diǎn)等，依據(jù)諸多因素權(quán)衡利弊。(3)依據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果謹(jǐn)慎提出推薦意見：參照證據(jù)分級并結(jié)合其他因素（患者價值觀、文化、風(fēng)俗、法律等）作出不同級別推薦意見。依據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，兼顧其它影響研究質(zhì)量的重要因素綜合評價證據(jù)等級。不同研究目的(診斷、治療、預(yù)后和不良反應(yīng))證據(jù)等級確定詳見本書第一篇第三章?！臼欠裢扑]】 1）考慮是否與

17、現(xiàn)有醫(yī)療實(shí)踐差距較大?2）是否會導(dǎo)致大規(guī)模資源重新分配?3）衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進(jìn)措施?【注意事項(xiàng)】1）推薦意見不是證據(jù)等級的直接演繹，即高級別證據(jù)不一定都值得推薦或強(qiáng)推薦。2）指南小組應(yīng)認(rèn)真分析總結(jié)后，謹(jǐn)慎提出推薦意見并標(biāo)注推薦意見的強(qiáng)度。3）證據(jù)充分時，根據(jù)證據(jù)提出推薦意見；證據(jù)很弱或沒有證據(jù)時，根據(jù)討論達(dá)成共識意見提出推薦意見。確定推薦意見是臨床實(shí)踐指南核心和難點(diǎn)?！就扑]級別形成】1）重視研究證據(jù)級別2）應(yīng)權(quán)衡利弊，在綜合其他因素的基礎(chǔ)上，最后確定推薦意見。當(dāng)證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利大于弊時，為強(qiáng)烈推薦當(dāng)證據(jù)顯示利弊不確定或無論質(zhì)量高低的研究證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時，則可為弱推薦。當(dāng)弊大于利時，

18、為強(qiáng)烈不推薦或反對應(yīng)用。【指南實(shí)例】1）美國兒科學(xué)會制定兒童慢性咳嗽治療指南提到，兒童慢性咳嗽首先應(yīng)確定病因，根據(jù)病因決定治療方案。該項(xiàng)推薦意見為A級推薦，但證據(jù)級別為E（專家一致意見）而非來自研究結(jié)果，因?yàn)闆]有類似臨床研究(也非必要)，且該推薦有利無弊，所以為最高級別推薦。2）兒童鼻竇炎診治指南，研究證據(jù)顯示診斷兒童鼻竇炎金標(biāo)準(zhǔn)為鼻竇穿刺吸引，分泌液培養(yǎng)出病原。臨床實(shí)踐中該項(xiàng)操作不僅費(fèi)時，且有創(chuàng)傷，可能存在損傷組織危險，需耳鼻喉科專業(yè)人員操作。鼻竇炎為兒童常見病，很多患兒在兒科就診。所以即使鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)是診斷兒童鼻竇炎金標(biāo)準(zhǔn)，但權(quán)衡利弊，結(jié)合臨床實(shí)際最后指南中關(guān)于兒童鼻竇炎診斷推薦意見

19、為：主要依據(jù)鼻竇炎臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，不常規(guī)推薦作鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)診斷鼻竇炎。3、指南在正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見指南初稿應(yīng)向小組以外的有關(guān)專家征求意見，進(jìn)行評審，且要確保有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參與評價，而考慮到利益沖突或潛在利益沖突，與指南相關(guān)制藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)回避。指南小組應(yīng)認(rèn)真分析這些建議并集體討論，取得一致意見后，修改形成正式的臨床指南。4指南發(fā)布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強(qiáng)。5指南應(yīng)用后效果評價，是否真正改變臨床實(shí)踐，從而降低患者不良后果，改善疾病預(yù)后。(二)內(nèi)容上的評價內(nèi)容評價主要是指南真實(shí)性、可靠性、適用性。1循證臨床實(shí)踐指南應(yīng)以最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，應(yīng)收集所有最新有關(guān)

20、證據(jù)(過去1年內(nèi))，確保推薦意見為當(dāng)前最佳。2對每條推薦意見支持證據(jù)是否清楚標(biāo)明證據(jù)級別及清楚闡述形成推薦意見方法，形成推薦意見時是否兼顧對健康益處、不良反應(yīng)和可能風(fēng)險。3適用性評價。適用性指患者臨床情況是否與指南目標(biāo)人群相似。1）指南應(yīng)詳細(xì)描述指南適用的人群特點(diǎn)，如年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度、是否存在合并癥；2）經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題等是否適用于當(dāng)?shù)厝巳海晃覈赜蜻|闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，有些治療方案可能因花費(fèi)昂貴而不適宜在某些地區(qū)推廣應(yīng)用。【本章實(shí)例】在中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)中描述了指南制定過程，結(jié)構(gòu)形式上符合循證指南制定過程；內(nèi)容真實(shí)性、可靠性和適用性與臨床病例相符；可

21、以應(yīng)用于指導(dǎo)臨床決策。二、臨床指南的應(yīng)用原則和方法【臨床實(shí)踐指南性質(zhì)】幫助臨床醫(yī)生處理臨床問題而制定的指導(dǎo)性文件，不是法規(guī)文件，是推薦應(yīng)用而非強(qiáng)制應(yīng)用，允許根據(jù)臨床具體情況更改或決定是否采用，應(yīng)避免不分患者具體情況強(qiáng)制性、盲目教條應(yīng)用臨床指南?！局改峡陀^問題】指南以最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，任何一份指南和臨床實(shí)踐總會有差距，每個患者之間有所不同，應(yīng)用時不僅要考慮患者的病情輕重、病程長短、合并癥的存在、經(jīng)濟(jì)條件等，也要考慮患者的心理精神因素?！緫?yīng)用原則】：遵守臨床指南、靈活運(yùn)用 1相似性1）指南中所涉及臨床問題是否回答自己臨床需要解決的問題?2）指南時效性?3）患者臨床情況及社會人口學(xué)特征是否與指南目

22、標(biāo)人群相似?4）本地區(qū)(或醫(yī)院)醫(yī)療條件、醫(yī)生技術(shù)及患者經(jīng)濟(jì)狀況是否與指南類似?2可行性認(rèn)識并克服指南實(shí)施過程中可能遇到的障礙：臨床醫(yī)生對指南中推薦方法不熟悉或沒有掌握相應(yīng)技術(shù)；患者經(jīng)濟(jì)水平不能完成或使用指南中推薦方法；社會因素，如醫(yī)療保險制度不予支付。3患者或其家屬價值觀和意愿應(yīng)用指南時要考慮患者價值觀和意愿，醫(yī)生在應(yīng)用指南前應(yīng)熟悉患者期望結(jié)局指標(biāo)以及指南中結(jié)局指標(biāo)，以尊重患者選擇。4臨床決策分析綜合考慮患者預(yù)后、治療效果、疾病嚴(yán)重程度、健康狀態(tài)、潛在副作用，危險因素、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)，患者選擇等多種因素，權(quán)衡利弊，從而減少臨床決策不確定性，最終幫助患者作出利大于弊的臨床決策。(二)應(yīng)用方法1了

23、解指南制定和評價方法臨床醫(yī)生面對各種不斷出現(xiàn)的臨床指南需要快速作出正確選擇。首先應(yīng)了解指南制定方法，評價指南制定過程是否規(guī)范，并評價其內(nèi)容是否真實(shí)可靠。2充分認(rèn)識指南作用優(yōu)質(zhì)臨床指南是來自某一臨床問題最新研究證據(jù)的全面總結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量，指導(dǎo)臨床科學(xué)決策起到重要作用，但其顯示的是同類疾病診治共性特點(diǎn)。臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員在重視疾病共性，還需強(qiáng)調(diào)患者個體間差異。希望通過指南解決所有臨床問題是不切實(shí)際的幻想，也是指南無法承擔(dān)的責(zé)任。【指南應(yīng)用原則】以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療決策，又要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者利益，在診療中遵循個體化的診治原則。3臨床醫(yī)學(xué)既是科學(xué)也是藝術(shù)在重視臨床試驗(yàn)結(jié)果，同時不應(yīng)忽視個人臨床技能重要性，如與患者良好溝通和交流等臨床技能，只有科學(xué)靈活地運(yùn)用臨床指南，才會使患者得到最佳結(jié)果。三、指南局限性和爭議1）國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界臨床指南層出不窮，但質(zhì)量良莠不齊，質(zhì)量低指南將