心臟檢查和診斷學(xué)理論

1、1心臟檢查和診斷學(xué)理論 2心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。3心臟檢查視診觸診叩診聽診4心臟視診1.胸廓畸形2.心尖搏動(apical impulse)3.心前區(qū)異常搏動方法： 被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。5胸廓畸形的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。61.心前

2、區(qū)隆起 1）先天性心臟?。盒毓窍露渭靶毓亲缶?、 4、5肋間局部隆起，如法四、肺狹。 2）風(fēng)濕性心臟病:二狹所致的右室肥大 3）心包積液 4）主動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形7心尖搏動（apical impulse）定義：心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常心尖搏動：通?？梢?，一般位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)，搏動范圍直徑。體胖或女性乳房懸垂時不易看見。8心尖搏動移位生理因素：體型：超力型；無力型年齡：兒童體位：臥位呼吸：深吸氣；深呼氣妊娠：膈升高9病理性因素心臟因素：左心室增大、右心室增大、雙室增大、右位心心臟以外的因素 縱膈移位：胸膜增厚或肺不張，胸腔積液

3、或氣胸 橫隔移位：大量腹水，嚴(yán)重肺氣腫 10心尖搏動強(qiáng)度與范圍變化生理條件心尖搏動強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄；體瘦、肋間隙寬；劇烈運(yùn)動、情緒激動病理條件心臟疾病：左心室肥大；擴(kuò)心、急性心梗、心包積液；肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血； 肺氣腫、胸水、氣胸11負(fù)性心尖搏動（inward impulse） 心臟收縮時，心尖部胸壁搏動內(nèi)陷，常見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥厚所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。12心前區(qū)異常搏動胸骨左緣3-4肋間搏動：右室肥大劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈瘤深吸氣增強(qiáng)、沖擊指端 右室搏動深吸氣減弱、沖擊指掌面腹主動脈搏動心底部異常搏動

4、：肺動脈高壓、肺動脈擴(kuò)張、主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張可見肺動脈瓣、主動脈瓣區(qū)收縮期搏動。13心臟觸診內(nèi)容：心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫心包摩檫感方法： 右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。14心臟觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動 左室肥厚心尖區(qū)抬舉性搏動（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動使手指尖端抬起）震顫(thrill)定義：觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見于先心及狹窄性瓣膜病變。15心前區(qū)震顫的臨床意義部位時期常見疾病收

5、縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3-4肋間心尖區(qū)室間隔缺損重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導(dǎo)管未閉16心臟觸診心包摩擦感：位于心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見于急性心包炎，積液量增多后心包臟壁層分離，摩擦感消失。17心臟叩診 運(yùn)用叩診法確定心界大小。心相對濁音界反映心臟的實際大小。叩診方法：間接叩診法叩診順序：左界右界由下而上由外向內(nèi)。18心臟相對濁音界正常成人心相對濁音界 右界(cm）肋間 左界(cm）2-3（升主動脈）2-3 （肺動脈段）2-3（右心房）3.5-

6、4.5（左心耳）3-4 （右心房）5-6（左心室）7-9 （左心室）注：左鎖中線距前正中線8-10cm19心濁音界改變臨床意義心臟本身病變：左室增大心濁音界向左下增大呈靴形心。見于主動脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大輕度增大時：絕對濁音界增大，相對濁音界不變；顯著增大時心界向兩側(cè)增大，見于肺心病、房缺。左右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見于二尖瓣狹窄。心包積液心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬20心外因素：大量胸水、氣胸心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向病側(cè)大量腹水

7、、腹腔巨大腫瘤心界向左擴(kuò)大肺氣腫心濁音界變小21心臟聽診22聽 診（Auscultation） 心臟瓣膜聽診區(qū)： 1、 二尖瓣區(qū)： 位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)。 2、 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第2肋問。 4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下段左緣，第4、5肋間。 23聽診順序心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)2425聽診內(nèi)容心率(heart rate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超過100次/分，嬰幼兒超過150次/分心動過速；低于60次/分心動過緩。心律(cardiac

8、rhythm)：心臟跳動節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。 部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。 聽診常見心律失常有：期前收縮和心房顫動26心律失常期前收縮(permature contraction，extrasystole) ：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminal beats)。272、房顫(atrial fibrillation)。 ：心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulse deficit)。常見于二尖瓣狹窄

9、、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。28心音心音：共4個，依次為 S1、 S2、 S3、 S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時長、與心搏同時出現(xiàn)、心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動。標(biāo)志心室舒張開始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時短、心底部最響。S3:心室舒張早期，快速充盈期末，心室快速充盈血流自心房撞擊室壁。S4：心室舒張末期，收縮期前，與心房收縮有關(guān)。29心音改變臨床意義1、心音強(qiáng)度改變：影響因素：心肌收縮力、心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)和活動性等。S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見于二狹、高熱、甲亢等

10、S1減弱：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）。S2增強(qiáng)：主動脈壓、肺動脈壓增高，見于高血壓、動脈粥樣硬化（A2P2），肺心病 、先心等（ P2A2 ）。S2減弱：主動脈或肺動脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。30心音改變臨床意義2、性質(zhì)改變： S1和S2相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、重癥心肌炎等。3、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和S2的兩個主要成分間的間距延長（超過0.03s)，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。 S1分裂常見于左右室收縮不同步，見于完全性右束

11、支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓等。31第二心音分裂（肺動脈區(qū)明顯)生理性分裂(physiologic splitting)：深吸氣時右心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第二、三肋最易聽到。通常分裂(normal splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄右室排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。32第二心音分裂固定分裂(fixed splitting)： S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損,左右房血液分流。反常分裂(paradoxical splitting)：主動脈瓣關(guān)

12、閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等33額外心音(extra cardiac sound)定義：正常心音之外聽到的附加音。分類：收縮期額外心音舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音和人工起搏音。34收縮期額外心音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時擴(kuò)大的肺動脈或主動脈突然擴(kuò)張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限振動所致。肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、房

13、間隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。35收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middle and late systolic click）：多位于心尖部、胸骨下段，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。36舒張期額外心音奔馬律(gallop rhythm)：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快時與S1和S2組成類似馬奔跑的聲音。

14、舒張早期奔馬律：最常見，為病理性S3，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動或振動房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等。37奔馬律舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動最強(qiáng)處聽診最清楚。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、主動脈狹窄、冠心病等。重疊性奔馬律：為舒張早期和晚期奔馬律在快速性心律或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，常見于心肌病或心力衰竭。38舒張期額外心音開瓣音：二尖瓣開放拍擊聲，見于二尖瓣狹

15、窄而瓣膜尚柔軟時，聽診時音調(diào)高，歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，中頻、較響而短促的額外心音。腫瘤撲落音:見于心房粘液瘤，位于心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，音調(diào)較低，隨體位改變。39心臟雜音(cardiac murmur)40心臟雜音(cardiac murmur) 指除心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流動過程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。41常見原因：血流速度加快：貧血、甲亢；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常血流通道；心腔異常結(jié)構(gòu)；大血管瘤樣擴(kuò)張。42聽診要點(diǎn)：最響部位和傳

16、導(dǎo)方向 ：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。43聽診要點(diǎn)： 性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：強(qiáng)度采用Levine6級分級法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連

17、續(xù)型、一貫型。44雜音強(qiáng)度分級級別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽無2輕度較易聽到無3中度明顯無/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯6最響震耳、離開胸壁可聽到強(qiáng)烈雜音記錄方法：收縮期3/6級雜音45聽診要點(diǎn)：體位對雜音的影響：左側(cè)臥位二狹隆隆樣雜音；前傾坐位主動脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音；仰臥位 二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音。呼吸對雜音的影響：吸氣時回心血量增加，與右心有關(guān)的雜音增強(qiáng)，如肺狹，三閉等。運(yùn)動：雜音增強(qiáng)肥厚性心肌?。汉粑w位變化對雜音的影響，回心血量減少時雜音增強(qiáng)。46雜音的特點(diǎn)與臨床意義 雜音的聽取對心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分

18、功能性雜音（無害性雜音、生理性雜音、和相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。功能性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時間長，可傳導(dǎo)（局限）。47收縮期雜音二尖瓣區(qū)1)功能性:常見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、甲亢等,雜音柔和、吹風(fēng)樣、時限短。2)器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全，粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、3級以上，向左腋下傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)1)功能性:升主動脈擴(kuò)張，高血壓和動脈硬化等。2)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。48肺動脈瓣區(qū)1)功能性:青少年兒童多見，柔和、吹風(fēng)樣，1-2級，見于二狹，房缺等。2

19、)器質(zhì)性：肺狹，收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強(qiáng)度3級以上，伴有震顫切P2減弱。三尖瓣區(qū)1)功能性:多見于右室擴(kuò)大，如二狹，肺心等2)器質(zhì)性：少見49舒張期雜音二尖瓣區(qū)1)功能性：中、重度關(guān)閉不全二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)相對狹窄Austin Flint雜音2)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄，S1亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，遞增型。主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張早期遞減性柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左緣級心尖傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)：肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對關(guān)閉不全，Graham Steell雜音50連續(xù)性雜音：常見于動脈導(dǎo)管未閉，胸骨左緣第二肋間粗糙、響亮機(jī)器樣連續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟壁兩層新報由于生物性或理化因素致

20、纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)聲音。心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮。51循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征疾病視診觸診叩診聽診二狹心尖搏動左移位舒張期震顫梨形心S1舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動收縮期震顫心界左下擴(kuò)大S1收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主狹心搏增強(qiáng)稍向左下抬舉樣心尖搏動2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動、水沖脈、毛細(xì)血管搏動靴形心舒張期嘆氣樣雜音、 槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動減弱心尖搏動減弱心界向兩側(cè)擴(kuò)大S1 S2 心包磨檫音52血管檢查脈搏血壓血管雜音周圍血管征53脈搏檢查脈率：年齡、性別、運(yùn)動、情緒脈律：反映心臟節(jié)律緊張度強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動脈壁狀態(tài)脈波方法： 觸診淺表動脈，如橈動脈（頸動脈、股動脈、足背動脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動脈搏動處，兩側(cè)對比。54脈波改變水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見于主