發(fā)熱診斷思維

1、發(fā)熱的診斷思維1 Inflammation / Infection 發(fā)熱2發(fā)熱的概念發(fā)熱：T 37.7低熱：T 38.8高熱: T 39.4ICU患者的發(fā)熱：T 38.33全身性炎性反應(yīng)綜合癥(SIRS) T 38 或 T 36 HR 90 bpmRR 20 bpm 或 PaCO2 32 mm Hg WBC 12,000/mm 4,000/mm 幼質(zhì)細(xì)胞分類 10% 4毛細(xì)血管滲漏血管性水腫1g protein 吸附 2025g H2ONa+ H2O Protein5敗血癥(Sepsis)Sepsis = Infection + SIRS 6敗血癥性休克(Septic shock) Septi

2、c shock ： Sepsis + Hypotension/hypoperfusion 7臨床敗血癥 (Clinical sepsis) 假性敗血癥 (Pseudosepsis) 經(jīng)典的敗血癥 (膿毒血癥/膿毒性菌血癥)8臨床鑒別診斷的主要難點(diǎn) 如何區(qū)分感染與非感染性發(fā)熱? 9診斷發(fā)熱的主要線索102 rule ( 102 = 38.8 ) NSAIDs的退熱反應(yīng)Louis Weinsteins rule10102 rule感染性發(fā)熱： T 38.8 NSAIDs 非感染性發(fā)熱： T 38.8 NSAIDs +11Louis Weinsteins rule T 38.8 + ESR + PL

3、T 腫瘤、膠原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis12敗血癥的來源胃腸道及盆腔尿路及生殖系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)深靜脈導(dǎo)管13腹腔感染敗血癥以腹部的擇期手術(shù)為例: T 38.8 + WBC 機(jī)體存有感染14感染來源于腹腔的依據(jù) 持久的 HR 、HR 120 bpm 術(shù)后脫機(jī)困難，呼吸功能不全 不易控制的高血糖 持久的液體正平衡 持久的腸麻痹 15細(xì)菌性右心內(nèi)膜炎 臨床癥狀更為復(fù)雜和嚴(yán)重 右心內(nèi)膜炎常被漏診： 細(xì)菌的毒力較強(qiáng) 肺毛細(xì)血管“扣押” 外周血液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率低 多發(fā)性肺梗塞、感染壞死及膿腫形成16綠膿桿菌/金黃色葡萄球菌 種植發(fā)生率明顯多于其造成的感染迅速造成嚴(yán)重的肺部感

4、染 壞死性肺炎 感染后的24小時(shí)內(nèi)形成肺部的空洞17藥物性發(fā)熱 T 38.8時(shí)、常伴有相對(duì)緩脈分離性發(fā)熱WBC 伴有核左移、ESR 藥物性的斑丘疹血清轉(zhuǎn)胺酶中等度的升高血液的細(xì)菌培養(yǎng)陰性18引起藥物熱的藥物 -內(nèi)酰胺類抗菌素磺胺類的抗菌素催眠藥、利尿劑抗癲癇/抑郁及安定類藥物抗高血壓/心率失常NSAIDs 19尋找發(fā)熱原因的其它線索堿性磷酸酶( AKP ) : 梗阻性黃膽 肝臟的肉芽腫性病變 腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎上腺腫瘤 骨髓源性腫瘤 TB/Histoplasmosis20肝臟的活檢/B超肝臟的肉芽腫性病變： 播散性結(jié)核、組織胞漿菌病 B超常提示為脂肪肝樣改變 骨髓穿刺替代肝臟活檢21周期性

5、發(fā)熱惡性淋巴瘤(Pel-Ebsteins fever)Acute suppurative cholangitis子宮及輸卵管內(nèi)膜結(jié)核： 月經(jīng)紊亂、經(jīng)前發(fā)熱、經(jīng)期突然消退22相對(duì)緩脈1.相對(duì)于血壓/心輸出量2. 相對(duì)于發(fā)熱而言： +T 1C、 +HR 20 bpm23與發(fā)熱相關(guān)的相對(duì)緩脈沙門氏菌屬感染(Typhoid fever) 嗜肺軍團(tuán)菌感染(Legionella)Chlamydia trachomatis pneumonia Francisella tularensis Dengue fever 并發(fā)顱高壓的細(xì)菌性腦膜炎24巨細(xì)胞病毒(CMV)感染發(fā)熱病程 14 天Mononucleosi

6、s-like syndrome肺間質(zhì)樣改變、視網(wǎng)膜炎25甲狀腺炎低熱咽痛、觸及甲狀腺 疼痛向耳后部放射Mononucleosis-like syndrome 26最易被漏診的疾病肺栓塞腹腔膿腫淋巴瘤動(dòng)脈炎27抗菌素治療失敗對(duì)非典型性分支桿菌感染的認(rèn)識(shí)28鳥胞內(nèi)分支桿菌死水及循環(huán)的熱水系統(tǒng) 如洗熱水浴、桑拿浴呼吸道吸入29感染的主要疾病形式有三種：AIDS基礎(chǔ)上的播散性感染在肺部疾病基礎(chǔ)上的肺部感染免疫受損時(shí)的肺部感染、頸部淋巴腺炎。30肺部小氣道病變的基礎(chǔ)上 局部的抗菌能力減弱 巨噬細(xì)胞的吞噬能力降低 局部形成相對(duì)低下的細(xì)胞免疫環(huán)境 感染形成的先決條件31臨床診斷的思維方法The most abnormal, perhaps even bizarre findings Construct possible explanations for each of them Try todetermine where the explanations intersect Final diagnosis32在