第8版內(nèi)科學(xué)課件心力衰竭

1、心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管細(xì)胞因子或血管活性因子活性異活性因子活性異

2、常常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加重體征加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)心衰時常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常心衰時常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常 異常異常 原因原因臨床意義臨床意義腎損害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/

3、dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計(jì)算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水?dāng)z入不足評估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補(bǔ)鉀、RAS 抑制劑停止補(bǔ)鉀/ 保鉀利尿

4、劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評估腎功和尿pH 、心動過緩和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5 抗凝劑過量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應(yīng)審查抗凝劑劑量、評估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細(xì)胞升高感染、炎癥診斷性檢查心衰時心電圖檢查最常見的異常心衰時心電圖檢查最常見的異常 異常異常 原因原因臨床意義臨床意義竇性心動過

5、速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動過緩 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動過速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動脈病變、肥厚型心肌

6、病超聲心動圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動圖/CMR 、胸片、針對性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動圖、CRT-P, CRT-D表表8 心衰患者常見的超聲心動圖異常心衰患者常見的超聲心動圖異常測量測量 異常異常臨床意義臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF 降低(50%)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率 降低(32mm

7、/m2,容量97 mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室流出道速度時間積分 降低(34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴(yán)重性和血流動力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收

8、縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(50 mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎表表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指標(biāo)聲心動圖測量指標(biāo) 測量指標(biāo)測量指標(biāo) 異常異常臨床意義臨床意義e 降低(8cm/s間隔, 10cm/s側(cè)壁, 或15) 左室充盈壓高低(2) 左室充盈壓高容量負(fù)荷過重“松弛受損”(30 ms左室充盈壓高心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷 HF-REF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 3

9、個條件個條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需要滿足的診斷需要滿足 4 個條件條件個條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正?；蜉p度降低，LV無擴(kuò)大4相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全表表3 心力衰竭的癥狀和體征心力衰竭的癥狀和體征 癥狀癥狀體征體征典型典型 較特異較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運(yùn)動耐力降低心尖搏動側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動后恢復(fù)時間延長 心臟雜音踝部水腫不太典型不太典型 不太特異不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（

10、2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥對于疑似對于疑似HF患者的診斷流程圖患者的診斷流程圖疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpr

11、o BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動適宜治療n 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素利尿劑的作用利尿劑的作用皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓襻髓襻集合管集合管噻嗪類噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管吸收抑制遠(yuǎn)曲小管吸收a 保鉀利尿劑保鉀利尿劑

12、抑制遠(yuǎn)曲小管吸收抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑襻利尿劑 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、KACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBAR

13、B阻阻斷斷對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療 NYHA心功能心功能 III 級和不臥床級和不臥床IV級心衰且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者級心衰且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者 推薦用心臟再同步化治療（推薦用心臟再同步化治療（CRT） 推推 薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平LBBB QRS波圖形波圖形 對竇性心律、QRS間期120 ms、呈LBBB QRS 圖形、EF35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IA非非LBBB QRS圖形圖形 無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期150ms、EF35%、功能狀

14、態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IIaA對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療對竇性心律盡管用了優(yōu)化的藥物治療 NYHA 心功能心功能 II級且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者級且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者 推薦推薦用心臟再同步化治療（用心臟再同步化治療（CRT）推推 薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平LBBB QRS波圖形波圖形 對竇性心律、QRS 間期130 ms、呈LBBB QRS圖形、EF30%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，推薦植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IA非非LBBB QRS圖形圖形 無論QRS圖形如何

15、，對竇性心律、QRS間期150ms、EF30%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IIaA 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估緊急處理）急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估緊急處理） 疑似急性心衰疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸） 胸片超聲心動圖或利鈉肽（或兩者） ECG氧飽和度 血生化 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？a致命心律失常/心動過緩？bBP 85mmHg或休克c急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病e急性冠脈綜合征d給氧

16、 無創(chuàng)通氣 氣管插管電復(fù)律 起搏正性肌力/升壓藥 MCS（IABP ） 冠脈再灌注 抗栓治療超聲心動圖 手術(shù)/經(jīng)皮介入或升壓或升壓米力農(nóng)米力農(nóng), ,多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,多多巴胺巴胺, ,去甲腎上腺去甲腎上腺硝普鈉硝普鈉 硝酸甘油硝酸甘油, ,奈西立肽奈西立肽靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴(kuò)張劑靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 劑劑 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘油 開始10-20g/min，增加到200 g/min低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝酸異山梨酯 開始1mg/h，增加到10mg/h低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝普鈉 開始0.3g/kg/min，增加到5g

17、/kg/min低血壓、異氰酸鹽中毒對光過敏奈西立肽a 靜推2g/kg+0.01 g/kg/min輸注低血壓用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥藥 物物 靜脈推注靜脈推注輸入速率輸入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升壓作用(+)米力農(nóng) 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依諾昔酮 0.51.0mg/kg持續(xù)510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持續(xù)10min(可選)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲腎上腺素 否0.21.0g/kg/min腎上腺素復(fù)蘇時可用1mg i.v.每3-5min可重復(fù)用0.050.5g/kg/min 急急性性肺肺水水腫腫/充充血