糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述

1、棗莊市立醫(yī)院棗莊市立醫(yī)院王凌王凌2014.11.82014.11.8 糖皮質(zhì)激素的臨床使用糖皮質(zhì)激素的臨床使用 所有醫(yī)生均使用所有醫(yī)生均使用濫用、誤用普遍濫用、誤用普遍爭議性的藥物。爭議性的藥物。臨床醫(yī)生和病人臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素對(duì)激素“又愛又又愛又恨恨”高高療效療效/風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)比比？顯著療顯著療效效 嚴(yán)重副嚴(yán)重副 作用作用激素依賴激素依賴性性愛恨交加糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激

2、素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素的臨床使用糖皮質(zhì)激素的臨床使用 腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n天然的腎上腺皮質(zhì)激素天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones) 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C C2121甾體甾體 屬于類固醇激素屬于類固醇激素( (甾體激素甾體激素) )n作為藥物作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素人工合成的

3、腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物 天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)氫化可的松氫化可的松腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素/ /氫化可的松氫化可的松 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/ /醛固酮醛固酮 網(wǎng)狀帶：性激素網(wǎng)狀帶：性激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)nGC的分泌通過的分泌通過HPA軸控制。軸控制。n24小時(shí)的生物節(jié)小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)度高，到傍晚時(shí)該水平只剩該水平只剩1/4。二、糖皮

4、質(zhì)激素分泌生理學(xué)1、人體自然分泌節(jié)律、人體自然分泌節(jié)律清晨分泌達(dá)高峰，后漸降，午夜至最低糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史的歷史l1893年，英國科學(xué)家年，英國科學(xué)家Edward 和和George給狗測血壓給狗測血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成年人工合成l1949年，美國醫(yī)學(xué)家年，美國醫(yī)學(xué)家Philip Showalter Hench和和Edward Calvin Kendall 首次使首次使用可的松（用可的松（Cortisone ）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲兩人因此獲1950年諾貝年諾貝

5、爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類按生理功能分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortiso

6、l 考的索考的索), 又稱氫化又稱氫化可的松可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)n腎上腺鹽皮質(zhì)激素腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在

7、體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用 腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類 按合成激素的結(jié)構(gòu)分類按合成激素的結(jié)構(gòu)分類n人工合成人工合成的的類似天然類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）n人工合成并人工合成并改變結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松可的松(cortisone, 考的松考的松,皮質(zhì)素皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松強(qiáng)的松) 潑尼松龍潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松

8、龍, 氫化潑尼松氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍) 曲安西龍曲安西龍(triamcinolone,去炎松去炎松) 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松曲安縮松) 地塞米松地塞米松(dexamethasone, 氟美松氟美松) 倍他米松倍他米松(betamethasone) 帕拉米松帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松氟輕松, 膚輕松膚輕松)等等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安

9、西龍、與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍倍 人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)n與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，結(jié)合較少，游離部分多；游離部分多；n在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；n生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。良反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素分類

10、腎上腺皮質(zhì)激素分類n人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素 醋酸氟氫可的松醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate) (deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激 素作用素作用 抗炎作用為氫化可的松的抗炎作用為氫化可的松的1515倍倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的水鹽代謝作用為氫化可的松的

11、100100- -125125倍倍腎上腺糖皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類按作用持續(xù)時(shí)間分類n短效藥物短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)小時(shí)n中效藥物中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為作用時(shí)間為12-36小時(shí)小時(shí)n長效藥物長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)小時(shí)按給藥途徑分類按給藥途徑分類n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用藥物名稱藥物名稱抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素

12、短效糖皮質(zhì)激素( t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué)激素名稱激素名稱血漿半衰期血漿半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 軸軸抑制時(shí)間抑制時(shí)間(天天)短效短效可的松可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效中效潑尼松潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效長效地塞米松地塞米松3

13、- 6 36 - 542.75 倍他米松倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質(zhì)激素半衰期糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物血漿和生物)藥物動(dòng)力學(xué)藥物動(dòng)力學(xué)n不溶于水，口服在不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；內(nèi)完全吸收；n90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；高；n只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性； 血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。n肝臟代謝，腎臟排泄；肝臟代謝，腎臟排泄；n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源

14、n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, , 影響糖、蛋白質(zhì)、影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的

15、功能n糖代謝糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：升高血糖的機(jī)制： 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, , 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代

16、謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長n脂肪代謝脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)增加體內(nèi) 總脂肪量總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺

17、糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝n生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用用n腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失n腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理

18、作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用抗炎作用-藥理劑量藥理劑量n 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)n 對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)n 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細(xì)胞浸潤炎癥細(xì)胞浸潤n 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕減輕和防止炎癥后期的

19、纖維化、粘連及瘢痕 形成形成糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑有兩條途徑:n 基因組信號(hào)傳遞基因組信號(hào)傳遞 ( (細(xì)胞核內(nèi)細(xì)胞核內(nèi) DNADNA調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)) )n 非基因組激活非基因組激活 ( (胞獎(jiǎng)漿內(nèi)胞獎(jiǎng)漿內(nèi)NONO合成酶活化合成酶活化) ) 最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白引自引自N Engl J Med2005,353:1711腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬

20、和處理，減弱對(duì)抗 原的反應(yīng)原的反應(yīng)n抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)n減少減少T T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目， 降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力n抑制白介素的合成與釋放，降低抑制白介素的合成與釋放，降低T T淋巴細(xì)胞向淋淋巴細(xì)胞向淋 巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及

21、免疫球蛋白濃度免疫球蛋白濃度n動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化 成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、 抑制細(xì)胞因子抑制細(xì)胞因子n降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用抗休克作用n擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力n降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 改善微循環(huán)改善微

22、循環(huán)n穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐 受力受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他其他n刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加n改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨 髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多n大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋

23、巴細(xì)胞及 嗜酸性粒細(xì)胞；嗜酸性粒細(xì)胞；n大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時(shí)間血時(shí)間n提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮

24、質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療n免疫相關(guān)

25、性疾病免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病n過敏性疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植器官移植n異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療n異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)n嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺

26、疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥n早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克抗休克n廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病n特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;n作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤

27、等疾病腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病內(nèi)分泌性疾病n補(bǔ)充或替代治療 治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療 增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療 n治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷n 治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎n 高鈣血癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥n大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇

28、增多癥)的診斷、病 因診斷和鑒別診斷n地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)： 用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病眼病n虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病皮膚疾病n重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病腎臟疾病n新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病其他疾病n結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；n局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素

29、的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況n1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；n2.嚴(yán)重精神病史；n3.癲癇；n4.活動(dòng)性消化性潰瘍；n5.新近胃腸吻合術(shù)后；n6.骨折；n7.創(chuàng)傷修復(fù)期；n8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；n9.嚴(yán)重高血壓；n10.嚴(yán)重糖尿?。籲11.未能控制的感染（如水痘、

30、真菌感染）；n12.活動(dòng)性肺結(jié)核；n13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；n14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；n15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況n庫欣綜合征n動(dòng)脈粥樣硬化n腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者n近期手術(shù)后的患者n感染性疾患必須與有效的抗生素合用n病毒性感染患者慎用n兒童也應(yīng)慎用。n急性心力衰竭n糖尿病n有精神病傾向n青光眼n高脂蛋白血癥n高血壓n重癥肌無力n嚴(yán)重骨質(zhì)疏松n消化性潰瘍病n妊娠及哺乳期婦女腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用腎上腺糖

31、皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌禁忌n對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者n既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。n如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極

32、治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)慎重使用原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則

33、GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 腎上腺腎上腺萎縮萎縮 代謝代謝糖尿病，糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓高血壓 、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯生長停滯 腎臟腎臟排鉀、保鈉排鉀、保鈉 皮膚皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口痤瘡、

34、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲愈合延遲 眼眼青光眼，白內(nèi)障青光眼，白內(nèi)障對(duì)生殖功能的影響n糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。而使用。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。n妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問題仍有爭論。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量 30mg/d，對(duì)

35、胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。對(duì)兒童生長發(fā)育的影響n糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。n多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。體重）治療后，立即停止長高。n因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短使用激

36、素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。激素療程。行為與精神異常n過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。n即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。神異常。n其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁郁-躁狂或精神分裂。躁狂或精神分裂。GCs副作用嚴(yán)重程度的分類副作用嚴(yán)重程度的分類輕度輕度器官受損器官受損危及生命危及生命皮膚皮膚骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染Cushin

37、gs綜合征綜合征高血壓高血壓消化道出血消化道出血精神癥狀精神癥狀糖尿病糖尿病青光眼青光眼抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變骨骼改變GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶和兒茶酚胺反應(yīng)增加酚胺反應(yīng)增加高血壓高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病糖尿病促進(jìn)肝糖異生促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解蛋

38、白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制免疫抑制n淋巴細(xì)胞具有淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體高親和力受體GR, GC與與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解斷裂，淋巴細(xì)胞溶解n廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成n嗜酸細(xì)胞凋亡嗜酸細(xì)胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重加重;GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍

39、，可造成大出血成大出血避免避免GCs副作用的原則副作用的原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥2.患者已存在與患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊的利弊3.在保證療效的前提下，盡量減少在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間的用量與使用時(shí)間4.采用預(yù)防采用預(yù)防GCs副作用的措施副作用的措施l注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽l抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥l合理膳食合理膳食l避免與肝素、避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用類藥同時(shí)應(yīng)用l戒煙、酒戒煙、酒5.一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停

40、一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCsn腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理n1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。n2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

41、n3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。n4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題1. 疾病的嚴(yán)重度疾病的嚴(yán)重度 2. 需要應(yīng)用的時(shí)間需要應(yīng)用的時(shí)間 3. 給藥方式給藥方式 4. 激素劑量激素劑量 5. 選用何種劑型選用何種劑型 6. 有無其他輔助治療有無其他輔助

42、治療EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議1.在開始在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。2.在使用在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影響，包括對(duì)響，包括對(duì)GC使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。3.在治療前，應(yīng)篩查和處理在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。療期間可能惡化的伴發(fā)病。4.如果可能使用小

43、劑量長期如果可能使用小劑量長期GC治療，且注意減量和停用。治療，且注意減量和停用。5.在在GC治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議6. 預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密 度檢測結(jié)果。度檢測結(jié)果。7. GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用 保護(hù)胃黏膜的藥物。保護(hù)胃黏膜的藥物。8. 應(yīng)制定圍手術(shù)期應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功 能不全。

44、能不全。9. 應(yīng)評(píng)估應(yīng)評(píng)估GC治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。10.患兒患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測其線性生長發(fā)育，并對(duì)生治療期間，應(yīng)監(jiān)測其線性生長發(fā)育，并對(duì)生 長發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。長發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。治療原則：治療原則： 個(gè)體化個(gè)體化目標(biāo)：目標(biāo)： 以最小劑量獲得最大治療效果以最小劑量獲得最大治療效果l沖擊治療沖擊治療l長期大劑量治療長期大劑量治療l長期中小劑量治療長期中小劑量治療l短期治療短期治療GC應(yīng)用基本要求應(yīng)用基本要求l劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。l晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律

45、。l生理劑量生理劑量 強(qiáng)的松強(qiáng)的松2.5mgl治療中不得任意停藥治療中不得任意停藥GC撤藥方案撤藥方案n潑尼松潑尼松40mg/d, 每每 1-2周減周減5-10mgn潑尼松潑尼松20-40mg/d，每，每1-2周減周減5mgn潑尼松潑尼松20mg/d，每，每2-4周減周減2.5mgn潑尼松潑尼松10mg/d, 每月減每月減1-2.5mg一、沖擊治療（一、沖擊治療（I I） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 限用于狼瘡性腦病，急限用于狼瘡性腦病，急進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，腎小球腎炎，Goodpasture綜合綜合癥

46、，急性移植物排斥反應(yīng)，血小癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況沖擊治療（沖擊治療（IIII）l方法：甲基強(qiáng)的松龍方法：甲基強(qiáng)的松龍5001000mg，溶于，溶于5%葡萄糖葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)靜滴，連續(xù)3天，天，l甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。軸可突然停藥。l有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果。抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果。沖擊治療（沖擊治療（IIII） 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 給藥速度應(yīng)加以控制，在一小給藥速度應(yīng)加以控制，在一小時(shí)

47、以上，以免發(fā)生體液中鉀的大時(shí)以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。二、長期療法長期療法基本原則基本原則:以最小有效劑量控制病情以最小有效劑量控制病情l對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/dl一般病情首劑一般病情首劑0.5mg/Kg/dl有些疾病有些疾病5-15mg/d開始開始二、長期療法長期療法基本原則基本原則:以最小有效劑量控制病情以最小有效劑量控制病情l對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/dl一般病情首劑一般病情首劑0.5mg/Kg/dl有些疾病有些疾病5-15mg/d開始開始外科手術(shù)外科手術(shù)GCGC治

48、療超過治療超過1 1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量和術(shù)后給予充量GCGC替代治療替代治療l中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg100mgl較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg100mg，此，此后每后每8 8小時(shí)重復(fù)，共小時(shí)重復(fù)，共4 4次。次。l術(shù)后術(shù)后GCGC劑量可每日減半至術(shù)前水平。劑量可每日減半至術(shù)前水平。妊娠和哺乳妊娠和哺乳l妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)反應(yīng)l對(duì)母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖對(duì)母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、

49、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。l地塞米松可通過胎盤故對(duì)胎兒有影響；地塞米松可通過胎盤故對(duì)胎兒有影響；l服用服用GCGC后后4 4小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱藥物名稱人類數(shù)據(jù)人類數(shù)據(jù)FDA危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)澳大利亞澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)氫化氫化(可可的松的松) 有致畸危險(xiǎn)有致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊 A潑尼松潑尼松(龍龍)有致畸危險(xiǎn)有

50、致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C廣泛使用廣泛使用,有輕微致畸作用有輕微致畸作用A地塞米松地塞米松有致畸危險(xiǎn)有致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無資料證明存在危險(xiǎn)性前尚無資料證明存在危險(xiǎn)性A甲潑尼龍甲潑尼龍無資料無資料A糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥n全身用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育, ,長期服長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加障的危險(xiǎn)性增加n采用采用短效短效或或中效中效制劑，避免使用長效制劑制劑，避

51、免使用長效制劑( (如地塞米松如地塞米松) ) n口服中效制劑口服中效制劑隔日療法隔日療法可減輕對(duì)生長的抑制作用?？蓽p輕對(duì)生長的抑制作用。n須密切觀察不良反應(yīng)須密切觀察不良反應(yīng)。n對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療, ,激素用量激素用量應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)體表面積體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過量，尤其是嬰而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。幼兒和矮小或肥胖的患兒。n局部用藥局部用藥n吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素n布地奈德批準(zhǔn)用于兒童布地奈德批準(zhǔn)用于兒童n正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確n吸入后漱口并

52、吐出吸入后漱口并吐出選用哪一種激素？選用哪一種激素？n激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：n短效激素：可的松、氫化可的松短效激素：可的松、氫化可的松n中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍n長效激素：地塞米松、倍他米松長效激素：地塞米松、倍他米松n改變劑型的超長效激素：得保松等改變劑型的超長效激素：得保松等n復(fù)方制劑復(fù)方制劑n抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。用藥，只可作為臨

53、時(shí)性用藥。n治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理。不合理。長效激素長效激素 地塞米松地塞米松短效激素（可的松、氫化可的松）短效激素（可的松、氫化可的松）n對(duì)下丘腦對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸的危害較輕，但抗腎上腺軸的危害較輕，但抗炎效力弱，作用時(shí)間短，不適宜治療慢性的炎效力弱，作用時(shí)間短，不適宜治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用作腎上腺皮自身免疫性疾病，臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。質(zhì)功能不全的替代治療。臨床上長期應(yīng)用主要是選用中效激素臨床上長期應(yīng)用主要是選用中效激素n中效激素：中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。卓樂）。n其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝