類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 概述概述l對稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)對稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性慢性自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。l病程：病程：持續(xù)、反復(fù)持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。發(fā)作過程。l病理：病理：滑膜炎滑膜炎及血管炎及血管炎l患病率：患病率：0.32%0.32%0.36%0.36%l高發(fā)人群：高發(fā)人群：35355050歲，男歲，男: :女女 1:31:3n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因

2、與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子一、感染因子 分枝桿菌、腸道細(xì)菌、分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EBEB病毒等和病毒等和RARA發(fā)病有關(guān)發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向二、遺傳傾向 HLAHLADR4DR4的人群發(fā)生的人群發(fā)生RARA的相對危險性較正常人群高的相對危險性較正常人群高3 34 4倍。倍。 提示提示DR4DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂三、免疫紊亂 T T、B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣

3、滑膜細(xì)胞 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 B B細(xì)胞細(xì)胞某種抗原某種抗原吞噬吞噬 消化消化 遞呈遞呈 T T細(xì)胞細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2 r-干擾素干擾素類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子激活激活I(lǐng)LIL1 1 促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF TNF 直接參與炎癥過程直接參與炎癥過程r r干擾素和干擾素和ILIL2 2 促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖 ILIL2 2 促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n

4、 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。膜滑炎膜滑炎病理改變病理改變血管炎血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)病理改變病理改變n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 晨僵晨僵 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 痛與壓痛痛與壓痛 類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 肺臟改變肺臟改變 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 心臟受累心臟受累 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 腎臟受累腎臟受累 神經(jīng)及

5、血液系統(tǒng)神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙分級關(guān)節(jié)功能障礙分級級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工 作，但對參與其它項目活動受限。作，但對參與其它項目活動受限。級：可進(jìn)性一般的日常生活，但對參與某種級：可進(jìn)性一般的日常生活，但對參與某種 職業(yè)工作或與其它項目活動受限。職業(yè)工作或與其它項目活動受限。級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。l胃腸道：胃腸道： 上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞l腎

6、腎 臟臟 ： 少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害l神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變l血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血 FeltyFelty綜和征綜和征 ：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性 粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少l干燥綜合征：干燥綜合征：30%30%40%40%合并干燥綜合征合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷

7、診斷和鑒別診斷n 治療治療 l血常規(guī)血常規(guī) 有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高l血沉血沉 疾病活動時升高，無特異性疾病活動時升高，無特異性l類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF） 7070的的RARA陽性陽性 特異性不高特異性不高 可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病 某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等 5 5的正常人的正常人 RF RF 陽性不一定是陽性不一定是RARA，RFRF陰性亦不能否定陰性亦不能否定RARA輔助檢查輔助檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體 RFRF ( ( 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子) )

8、APF APF ( (抗核周因子抗核周因子) ) AKA AKA ( (抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體) ) AFA AFA （抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體） 抗抗CCPCCP（環(huán)瓜氨酸肽）（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查輔助檢查 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線檢查線檢查 ： 期期 可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影, ,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松 期期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄 期期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變 期期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維

9、性和骨性強(qiáng)直出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查輔助檢查lCTCT：可以顯示在：可以顯示在X X線片上看不出的骨破壞線片上看不出的骨破壞lMRIMRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變l類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢： 典型的病理改變有助于本病的診斷典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查輔助檢查n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會年美國風(fēng)濕病學(xué)會晨僵持續(xù)晨僵持續(xù)1 1小時（小時（6 6周）周）有三個或三個以上

10、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（6 6周）周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（6 6周周) )對稱性關(guān)節(jié)腫（對稱性關(guān)節(jié)腫（6 6周）周）有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié)X X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性符合符合4 4項者即可診斷項者即可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 u 青年男性多見青年男性多見u 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱u 外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主u 90% 90%95%95%患者患者 HLA HLAB27

11、B27陽性陽性u 類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕因子陰性u 骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X X線改變對診斷極有幫助線改變對診斷極有幫助鑒別診斷鑒別診斷 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎| 多發(fā)生皮膚銀屑病變多發(fā)生皮膚銀屑病變| 30 30% %50%50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎| 累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附 著端炎和手指炎著端炎和手指炎| 同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎 | 類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷鑒別診斷 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎u(yù)發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在5050歲以上歲以上u主要累及膝、脊柱等負(fù)

12、重關(guān)節(jié)主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)u骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛u大多數(shù)患者血沉正常大多數(shù)患者血沉正常u類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性uX X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷鑒別診斷 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎u(yù)是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年u其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形節(jié)畸形u關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅

13、斑等紅斑等u血清抗鏈球菌溶血素血清抗鏈球菌溶血素O O滴度升高，滴度升高，RFRF陰性陰性鑒別診斷鑒別診斷n 概述概述n 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 1.1.病人教育病人教育2.2.早期治療早期治療3.3.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥4.4.方案個體化方案個體化5.5.功能活動功能活動治療原則治療原則迅速給予迅速給予NSAIDsNSAIDs緩解疼痛和炎癥緩解疼痛和炎癥盡早使用盡早使用DMARDsDMARDs，以減少或延緩骨破壞以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者防止

14、關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者 的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則治療原則 非甾體類抗炎非甾體類抗炎藥：藥：傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs、傾向性傾向性COX-2COX-2抑制劑、抑制劑、 選擇性抑制劑選擇性抑制劑 改變病情抗風(fēng)濕藥：改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹、甲氨蝶呤等、羥氯喹、甲氨蝶呤等 環(huán)磷酰胺、愛諾華環(huán)磷酰胺、愛諾華 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫及生物治療免疫及生物治療 1.1.靶分子免疫治療靶分子免疫治療 (HLA(HLA、TCRTCR疫苗及基因治療疫苗及基因治療) ) 2. 2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）免疫凈化療法（

15、血漿置換、免疫吸附） 3.3.外周血干細(xì)胞抑制外周血干細(xì)胞抑制植物藥植物藥外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療治療治療l機(jī)制：機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑環(huán)氧化酶抑制劑l具有具有 退熱退熱、止痛、抗炎止痛、抗炎、消腫消腫 作用作用l不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等損害、哮喘等l選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑抑制劑與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs比，能明顯減少胃腸比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)道不良反應(yīng)l避免兩種或兩種以上避免兩種或兩種以上NSAIDsNSAIDs同時服用同時服用l對癥治療對癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不能更改

16、病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l抗炎抗炎 迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。l適應(yīng)證適應(yīng)證. .改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg10-15mg）. .嚴(yán)重血管炎嚴(yán)重血管炎. .高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等l橋梁橋梁 可作為可作為DMARDsDMARDs起效前的起效前的“橋梁橋梁”作用，或療效不作用，或療效不滿意時的短期措施滿意時的短期措施l重視副作用重視副作用 須糾正單用激素的傾向，不能長期大量應(yīng)須糾正單用激素的傾向，不能長期

17、大量應(yīng)用用l較較NSAIDsNSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1 16 6個月，故又稱慢作用藥個月，故又稱慢作用藥(SAARD)(SAARD)l目前目前控制控制RARA的的主要藥物，主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用有改善和延緩病情進(jìn)展作用改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）l 聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥l MTX MTX用于所有聯(lián)合用藥方案用于所有聯(lián)合用藥方案l MTX+SASP+ MTX+SASP+羥氯喹、羥氯喹、MTX+SASPMTX+SASP、MTX+MTX+羥氯喹得到肯定羥氯喹得到肯定 l MTX+ MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜生物制劑聯(lián)合前景可喜DMARDsDMARDs聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥方案lMTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶lMTX+MTX+羥氯喹（或氯喹）羥氯喹（或氯喹）lMTX+MTX+青霉胺青霉胺lMTX+MTX+金諾芬金諾芬lMTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤lMTX+MTX+植物藥植物藥lMTX+MTX+生物制劑生物制劑生物制劑生物制劑mTNFTNF抑制劑：抑制劑： InfliximabInfliximab 英夫利西單抗（英夫利西單抗（人人/ /鼠嵌合抗鼠嵌合抗TNFTNF單抗）單抗） A