中國成人血脂異常防治指南(修訂版)教學提綱

1、中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)前言v2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，成人血清總膽固醇平均4.5mmol/l，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯平均1.38mmol/l，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇平均1.19%，低HDL-C血癥的患病率33.9%。中國成人血脂異?？傮w患病率到達40.4%，較2002年呈大幅度上升。v以LDL-C或TC升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險因素；降低LDL-C水平可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險。v鼓勵民眾采取健康的生活方式，是防治血脂異常和ASCVD的基本策略；對血脂異?；颊?，防治工作重點是提高血脂異常的

2、知曉率、治療率和控制率。LDLvLDL 由VLDL和IDL轉(zhuǎn)化而來（其中的TG經(jīng)酯酶水解后形成LDL），LDL顆粒中含膽固醇約50%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。單純性高膽固醇血癥時，膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關系。vLDL中的載脂蛋白95%以上為ApoB100.vLDL將膽固醇運送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細胞和肝外的LDL受體進行分解代謝。HDLvHDL主要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以Apo A1為主。vHDL將膽固醇從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)

3、或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運。非-HDL-Cv非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的膽固醇綜合，計算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。v非-HDL-C作為ASCVD及其高危人群防治時調(diào)脂治療的次要目標，適用于TG水平在2.3-5.6mmol/L時，LDL-C不高或已達治療目標的個體。v國際上有血脂指南建議將非-HDL-C列為ASCVD一級預防和二級預防的首要目標。2 血脂檢測項目v臨床上血脂檢測的基本項目為TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如Apo A1、Apo B和Lp(a)的臨床應用價值也日益受到關注。LDL-Cv膽固醇占LDL比重的50%左

4、右，故LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。vLDL通過血管內(nèi)皮進入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬細胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。v動脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎癥反應特征，但LDL很可能是這種慢性炎癥始動和維持的基本要素。HDL-C與Apo A1vHDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用。v運動和少量飲酒會升高HDL-C。vHDL-C顆粒的蛋白質(zhì)成分即載脂蛋白約占50%，蛋白質(zhì)中Apo A1約占65-75%，

5、所以血清Apo-A1可反映HDL水平。3 血脂合適水平和異常切點強調(diào) 主要適用于ASCVD一級預防的目標人群。4 血脂異常的分類v病因分類繼發(fā)性高脂血癥 肥胖、糖尿病、腎病、甲減 原發(fā)性高脂血癥 不良生活方式、基因突變v臨床分類 高膽固醇血癥高TG血癥混合型高脂血癥低HDL-C血癥5 血脂異常的篩查v建議20-40歲成年人至少每5年測量1次血脂；v建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年監(jiān)測血脂；vASCVD患者及其高危人群，應每3-6個月測定一次血脂。v因ASCVD住院患者，應在入住時或入院內(nèi)24h內(nèi)檢測血脂。6 總體心血危險評估v已診斷ASCVD患者直接列為極高危人群：v符合以下條件之一者直接

6、列為極高危人群：LDL-C4.9mmol/L（190mg/dl）1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C4.9mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。v對10年ASCVD發(fā)病危險為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進行ASCVD余生危險評估的建議。7 血脂異常的治療原則v1. 臨床上應根據(jù)特體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。v2. 將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。v3. 調(diào)脂治療需設定目標值。v4. LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線值在目標值以內(nèi)者，LDL

7、-C仍應降低30%左右。v5. 臨床調(diào)脂達標，首選他汀類藥物。起始宜用中等強度他汀。v他汀療效6%效應每種他汀的起始劑量均有良好的調(diào)脂療效，而將他汀劑量增倍時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%。v建議起始應用中等強度他汀，如膽固醇不達標，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)用。vTG 1.7mmol/L，首先應用非藥物干預措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。v若TG輕中度升高（2.3-5.6mmol/L），可在他汀基礎上加用貝特類、高純度魚油制劑。vTG5.8mmol/L，應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）。vHDL-C1mmol/L者，

8、主張控制飲食和改善生活方式。v飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎措施。v良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草和保持理想體重。8 治療性生活方式改變v在滿足每日必需營養(yǎng)需要的基礎上控制總能量；v合理選擇各營養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；v控制體重，戒煙，限酒；v堅持規(guī)律的中等強度代謝運動。9 調(diào)脂藥物治療v他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；v推薦中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；v他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥應考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用；v注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應。v降膽固醇藥物他汀類膽固醇吸收抑制劑普羅布考膽酸螯合劑其他調(diào)脂藥v降TG藥物貝特類煙

9、酸類高純度魚油制劑v新型調(diào)脂藥物微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑載脂蛋白B100合成抑制劑PCSK9抑制劑他汀類v3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外還可抑制VLDL合成。v他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。v他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD患者。v他汀類可使TG水平降低7%-30%，HDL-C水平升高5%-15%。v膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結(jié)果表明，在心血管危險分

10、層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對危險減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加。不同種類與劑量的他汀降低LDL-C幅度他汀類藥物不良反應v肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.5-3%，呈劑量依賴性。ALT和/或AST升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經(jīng)次處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復正常。v失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。他汀類藥物不良反應v肌肉相關不良反應包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。v長期服用他汀類藥物有增加

11、新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約10-12%，屬他汀類效應。v他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。v其他不良反應包括頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。膽固醇吸收抑制劑v依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVE-IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾?。⊿KD）患者的心血管疾病預后均有良好作用。普羅布考v普羅布考通過滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清楚。v常用劑量 0.5g，2次/日。v主要適用于高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色素瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。v室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低禁用。膽酸螯合劑v堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸膽固醇的重吸收。v考來烯胺 考來維綸v絕對禁忌：異常脂蛋白血癥和血清TG4.5mmol/l。v脂必泰 一種紅曲與中藥的復合制劑。v多廿烷醇 甘蔗中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物。v貝特類 通激活過氧化物酶體增值物激活受體（PPAR）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而