河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求

1、河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求基本要求河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室楚恒群楚恒群第一章第一章 基本要求基本要求 第一條第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第三條第三條 病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫，例如“2006-8-28”，

2、時(shí)間記錄書寫采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，如“上午八點(diǎn)記為8點(diǎn)，下午八點(diǎn)記為20點(diǎn)”；涉及到度量衡單位，均采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第五條第五條 住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。第六條第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)

3、字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關(guān)記錄如日常病程記錄應(yīng)及時(shí)由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫第八條第八條 本院上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時(shí)，可以在就近的空白處填

4、寫。注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。 第九條第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。第十條第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者不會(huì)寫字或因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療

5、措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。第十一條第十一條 計(jì)算機(jī)書寫、打印病歷要求。（一）計(jì)算機(jī)書寫、打印病歷要符合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求。（二）格式要符合河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表的要求。包括字體、字號(hào)，頁眉、頁腳，頁碼位置等。（三）必須用A4紙打印。 （四）計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時(shí)即刻打印并手工簽名，（五）各類計(jì)算機(jī)打印的報(bào)告單必須有檢查者的手工簽名。（六）手寫病歷和計(jì)算機(jī)打印病歷可以并存。第二章第二章 6/72住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十二條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單

6、、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十三條第十三條 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求（一）“醫(yī)療付款方式”分為：0.新農(nóng)合1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2. 商業(yè)保險(xiǎn)3. 自費(fèi)醫(yī)療4. 公費(fèi)醫(yī)療5. 大病統(tǒng)籌6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。(二）“第次（住院”是指同一個(gè)患者，在同一個(gè)醫(yī)院住院的次數(shù)。在其中填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。在辦理入院手續(xù)時(shí)要注意詢問患方，準(zhǔn)確掌握其住院次數(shù)。（三）病案號(hào)是指

7、病人在辦理第一次住院手續(xù)時(shí)，建立的病歷檔案號(hào)。（四）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；根據(jù)患者情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應(yīng)書寫一橫杠“”，長度占兩個(gè)漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處劃“”。沒有“其他診斷”時(shí)，在其他診斷處劃 “”。沒有“損傷、中毒的外部因素”時(shí)，在損傷、中毒的外部因素處劃“”。沒有“醫(yī)院感染”時(shí)，在醫(yī)院感染名稱處劃“”。沒有“手術(shù)操作”時(shí)，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“”。沒有“病理診斷”時(shí)，在病理診斷處劃 “”。（五）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。應(yīng)填寫煤礦

8、工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)。（七）工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。要寫詳細(xì)，寫到最小單位。機(jī)關(guān)的要寫到科室，工廠的要寫到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。（八）戶口地址：按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要寫到“村”；如是城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（九）轉(zhuǎn)科科別：是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

9、(十一)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷.(十二)入院時(shí)情況: 1、危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要立即搶救的。2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。書寫方法是在相應(yīng)位置上打“”（以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請(qǐng)醫(yī)師在病房補(bǔ)全。）（十三）入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十四）入院后確診日期指明確診斷的具體日期。（十五）出院診斷指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治

10、療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規(guī)則：住院患者情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等?？傊?，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。而每一個(gè)患者在出院時(shí)都應(yīng)至少得到一個(gè)診斷。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其他診斷：

11、除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)）執(zhí)行。（十八）出院情況：治愈、

12、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時(shí)，可參照病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)填寫。5、其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者?！拔粗位颊摺钡母拍钍牵褐富颊邅碓旱?/p>

13、主要目的因某種情況而未進(jìn)行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計(jì)入“其他”?！胺腔颊摺钡母拍钍牵赫．a(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計(jì)入“其他”。剖腹產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn)。填寫方法是在相應(yīng)位置上打“”6、ICD-10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。（十九）手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM-3的編碼。由病案室編碼員填寫。（二十）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。1、手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者的身體上進(jìn)行切除、縫合等治療。2、操作：是指按一定的程序和

14、技術(shù)要求進(jìn)行活動(dòng)。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時(shí)間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下的就不填了，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時(shí)，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容也就不用填寫了。首頁是出院時(shí)所在科室填寫，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。（二十一）手術(shù)、操作醫(yī)師：術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超過兩個(gè)時(shí)，只填前兩個(gè)，如果只有一個(gè)助手，在助位置填寫，助位置不填寫。（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、聯(lián)合麻醉、局部麻醉

15、、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等級(jí)劃分如下（見表）：術(shù)后死亡的病例，若死亡時(shí)已經(jīng)拆線，按切口分級(jí)和愈合類別的實(shí)際情況填寫；若死亡時(shí)未拆線，切口的分級(jí)按、級(jí)填寫于“/”的左上方，愈合類別在/“右下方填”0“。術(shù)后未拆線出院的病例，按出院時(shí)的切口愈合情況填寫。凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁 “切口等級(jí)/愈合類別”處填寫“0“/”0“。凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁 “切口等級(jí)/愈合類別”處不填寫。切口愈合等級(jí)劃分表 切口等級(jí)/愈合類別及解釋 級(jí)切口 甲 無菌切口/切口愈合良好 乙 無菌切口/切口愈合欠佳 丙 無菌切口/切口化膿級(jí)切口 甲 沾染切口/切口愈合良好 乙 沾染切口/切口

16、愈合欠佳 丙 沾染切口/切口化膿級(jí)切口 甲 感染切口/切口愈合良好 乙 感染切口/切口愈合欠佳 丙 感染切口/切口化膿（二十四）麻醉醫(yī)師欄：是指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，僅僅是局部麻醉時(shí)可以空著。（二十五）病理診斷：指各種組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。由病理科作出的病理診斷，并填寫病理號(hào)。其他科的病理診斷不在此處填寫。（二十六）藥物過敏：藥物過敏是重要項(xiàng)目，要仔細(xì)填寫，有藥物過敏時(shí)要填寫具體藥名， 沒有藥物過敏時(shí)填寫“無”。不能填寫“”。不用“紅筆”填寫。（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。填寫

17、相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。0、未做 1、陰性 2、陽性。（二十八）診斷符合情況：1、門診與出院；入院與出院；術(shù)前與術(shù)后；臨床與病理；放射與病理；填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合，為不符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別，為不肯定。2、臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是

18、特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)，為不肯定。3、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)病理與放射的概念：“病理”是指病理科專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷，其他非病理科非專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷不在首頁上填寫，也不參與診斷符合率的比較工作，如腎內(nèi)、兒內(nèi)、腦內(nèi)做的“活檢”等； “放射”是指放射科專職診斷醫(yī)師所做的放射診斷?！霸\斷符合情況”是指“放射與病理”的符合情況。不肯定：是指報(bào)告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報(bào)告單上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論。僅有檢查描述，如可疑性的診斷，帶問號(hào)的診斷，建

19、議做某某檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論。都屬于不肯定。未做：病理或放射雙方有一方未做，就算未做。（二十九）搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定24小時(shí)，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救的，按第二次搶救計(jì)算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算。（三十）簽名1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。三級(jí)醫(yī)師均要在相應(yīng)的位置上簽名，如果缺下級(jí)醫(yī)師則上一級(jí)職稱的醫(yī)師可以代替下級(jí)醫(yī)師工作崗位并在代替的位置上再簽名?？浦魅螜谥感姓魅魏透敝魅巍?在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽?！斑M(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師”等沒有的填