胃十二指腸潰瘍分類和病患的護理

1、胃十二指腸潰瘍分類和病患的護理胃十二指腸潰瘍 胃酸分泌過多 幽門螺桿菌 胃黏膜防御機制的破壞病因發(fā)病機制外科治療簡介外科治療適應(yīng)證： 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍外科手術(shù)方法 目的：治愈潰瘍、消滅癥狀及防止復(fù)發(fā) 方法：胃大部切除 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 適用于治療胃十二指腸潰瘍 切除范圍： 胃遠側(cè)2/33/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。 手術(shù)方式： 畢式胃大部切除術(shù) 畢式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)畢式

2、胃大部切除術(shù)，多用于胃潰瘍方式：胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點： 重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少。缺點： 為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過大，致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機會 。畢式胃大部切除術(shù)，適于十二指腸潰瘍方式：胃大部切除后殘胃與空腸吻合 優(yōu)點： 即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致 張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。 缺點： 吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢式 多。胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)防止術(shù)后膽汁、胰液進入胃的優(yōu)點。護理評估 健康史： 了解病人生活史、潰瘍

3、病史、潰瘍活動表現(xiàn)、并發(fā)癥、誘發(fā)因素。 身體狀況： 急性穿孔，上腹刀割樣劇痛，并波及全腹，可發(fā)生休克；壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈板狀強直；病人腸鳴音消失；有氣腹征肝濁音界縮小或消失；X線檢查見膈下半月形的游離氣體；致病菌生長繁殖，化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。潰瘍癥狀加重急性大出血： 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致出血。 病人表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便，甚至?xí)炟驶蛐菘?。根?jù)臨床表現(xiàn)評估失血程度急性嘔血柏油樣便 面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象。 出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等休克現(xiàn)象。 如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。400ml800ml

4、50-80ml瘢痕性幽門梗阻 病人有長期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。 心理-社會狀況 極度緊張、焦慮不安； 知識的缺乏，對疾病的治療缺乏信心，對手術(shù)有恐懼心理。 影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。 輔助檢查：內(nèi)鏡檢查：首選方法 明確潰瘍部位；取活組織、幽門螺桿菌檢測及病理學(xué)檢查；胃鏡下止血治療。 X線鋇餐檢查： 潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。胃酸測定： 對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助 治療要點與反應(yīng)：急性穿孔：

5、 非手術(shù)療法-空腹較小穿孔 手術(shù)療法-經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。急性大出血： 絕大多數(shù)病人-非手術(shù)療法止血 對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行-胃大部切除術(shù)。瘢痕性幽門梗阻： 行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。護理診斷及合作性問題 急性疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕、酸性胃液刺激有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：潰瘍病致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致營養(yǎng)損失過多。 焦慮與潰瘍延期不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對手術(shù)擔(dān)憂。 潛在并發(fā)癥 出血、感染、殘端破裂、吻合口瘺、梗阻、傾倒綜合征。護理目標(biāo)病人疼痛減輕

6、或消失營養(yǎng)狀況改善，機體抵抗力及手術(shù)耐受力增強焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護理護理措施術(shù)前準(zhǔn)備： 心理準(zhǔn)備 擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備 急性穿孔病人術(shù)前準(zhǔn)備 * 急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備 瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備 心理護理：醫(yī)護人員態(tài)度要和藹，對患者表示同情和理解，講解手術(shù)的大致過程，解釋病人的疑惑，樹立治愈疾病的信心。 擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。 擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定，以鑒定手術(shù)后效果。急性穿孔病人術(shù)前準(zhǔn)備：基本原則、方法與急性腹膜炎術(shù)前護理相同 取半坐臥位，禁食 持續(xù)胃腸減壓，防止胃腸

7、內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。 輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備： 平臥、禁食、給鎮(zhèn)靜劑 采用止血措施 維持血壓(稍低于正常水平)，酌情輸血、輸液，休克糾正后減慢輸液速度。 觀察病情變化，記錄生命體征變化。 經(jīng)積極處理，仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)迅速手術(shù) 瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備： 積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。 根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時從靜脈補充營養(yǎng)以改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。 術(shù)后護理 一般護理 ：術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護理，胃管必須在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。拔管當(dāng)日可給少量飲水，術(shù)后1個月內(nèi)

8、，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。病情觀察：觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況。治療配合：補液與營養(yǎng)-胃腸手術(shù)后禁食時間較長，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝的平衡。保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口的愈合。手術(shù)早期及體弱者，給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后疼痛排除并發(fā)癥者，必要時給予止痛劑。術(shù)后并發(fā)癥護理：吻合口出血-采取禁食、應(yīng)用止血劑、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。 十二指腸殘端瘺-多發(fā)生在畢式術(shù)后36日，是早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者突發(fā)劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立

9、即手術(shù)。 護理-積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可行全胃腸外營養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補充必要的營養(yǎng)；此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護造口周圍皮膚等措施 。 吻合口梗阻-由于十二指腸殘端處理不當(dāng)，引起腸內(nèi)壓力增高，患者進食后出現(xiàn)嘔吐。 護理：一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解 。 輸入段腸袢梗阻-慢性不完全性多發(fā)生在結(jié)腸前的畢式手術(shù)，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐 (為膽汁)，多數(shù)可用非手術(shù)療法使癥狀改善和消失，少數(shù)需再次手術(shù)。 急性完全性梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁、量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應(yīng)

10、及早手術(shù)治療。 輸出段腸袢梗阻-表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術(shù)療法如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。傾倒綜合征： 患者在進食高滲性食物后10-20分鐘發(fā)生。 表現(xiàn)為上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉。 原因：手術(shù)后高滲食物快速進入，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。 術(shù)后早期指導(dǎo)病人少食多餐，飯后平臥2030分鐘，避免過甜、過熱的流質(zhì)飲食。 后期飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少食多餐。 經(jīng)長期治療護理未改善者，可將畢式改為畢式吻合。 健康指導(dǎo)： 適當(dāng)運動，6周內(nèi)不要舉起過重的物品。 進行輕體力勞動以增加體力。 合理安排飲食，胃

11、大部切除的病人應(yīng)少量多餐。 出現(xiàn)切口部位紅腫、疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。 護理評價 焦慮、恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定；營養(yǎng)狀況是否得到維持、改善，體重是否恢復(fù)；原有的不適是否得到緩解；并發(fā)癥是否得到有效的預(yù)防或已發(fā)生是否得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理。胃癌病人的護理幽門螺桿菌慢性疾病飲食、生活因素遺傳易感性病因轉(zhuǎn)移：淋巴、直接浸潤、 血行、種植護理評估 健康史： 了解患者飲食、生活習(xí)慣。 家族中有無胃癌或其他腫瘤病人。 既往有無慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史。 身體狀況： 上腹隱痛不適，噯氣、返酸及食欲缺乏等非特異性消化道癥狀。 上腹疼痛、消瘦及貧血。 胃竇部癌，因幽門梗

12、阻而發(fā)生嘔吐。 賁門、高位小彎癌可出現(xiàn)進食梗阻感。 破潰、侵蝕血管，可導(dǎo)致急性胃穿孔或上消化道出血。 腫塊、其他轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。 心理-社會狀況 焦慮恐懼程度和心理承受能力 家屬對病人的關(guān)心和支持程度、經(jīng)濟承受能力。 對疾病的治療、疾病的發(fā)展和預(yù)后的了解和期望程度。內(nèi)鏡檢查：診斷胃癌的有效方法。影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查、腹部超聲、螺 旋CT實驗室檢查：糞便隱血試驗 治療要點及反應(yīng)： 關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療 方法：手術(shù)治療仍是首選，根治性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、姑息性手術(shù)、短路手術(shù)。 輔助治療：化療(目的在于殺滅殘留的微小癌灶，或術(shù)中脫落的癌細(xì)胞，提高治療效果)。護理診斷及合作性問題焦慮 癌癥預(yù)后的擔(dān)憂營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻