from老師中醫(yī)辨證分型嘔吐

1、【概述】是指胃中的食物、痰誕和水液等經口吐出，或僅有干嘔的一類病證。前人以有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之干嘔。但嘔與吐往往并見，很難截然分開，故一般合稱內經對。干嘔在辨證治療方面與基本相同，故一并加以。的病因病機論述頗詳，提出與外感六 、飲食停滯有關，并與脾胃肝膽等臟腑密切相關；漢代的方劑，而且認識到對有時是脈證治療闡發(fā)甚詳，不僅制定了一些現(xiàn)在仍然行之有效排出胃中有害物質的保護性反應，當，不必見嘔止嘔；三因極一病證方論敘論中可由“寒熱飲食血氣”等多種不同原因引起；指明了因熱致嘔的病機，方取涼膈散治療；丹溪心法中則強調“胃中有火與痰”及胃虛不納谷，對治療，用藥及預后詳加論述；醫(yī)學正

2、傳重點闡明了脾胃與的密切關系；更從虛實寒熱四個方面闡述；清代提出陰虛一證，并用旋復代赭不已；醫(yī)學心悟又提出命門火衰致嘔學說，并創(chuàng)立上病下取的灌腸通腑法及溫補腎陽治療，別開蹊徑；則以泄肝安胃為主治療嘔吐，“用藥以為主，以酸佐之”；類證治裁提出“肝氣犯胃”法及用藥原則。一證，且立具體治西醫(yī)學中很多疾病，如細菌性食物、性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、幽門梗阻、腸梗阻、胃腸神經官能癥、消化道腫瘤、顱腦疾病、內耳眩暈癥、尿毒癥及藥物影響等，若以【病因病機】為主要臨床表現(xiàn)時，均可參照本篇辨治。胃主受納和腐熟水谷，其氣主降，以下行為順，若邪氣犯胃或胃虛失和，氣逆而上，則發(fā)生。圣濟總錄說：“者，胃氣

3、上而不下也?！币?、外邪侵襲，胃失和降風、寒、暑、濕之邪，以及穢濁之氣，胃腑，以致胃失和降，水谷隨胃氣上逆，發(fā)生。正如古今醫(yī)統(tǒng)大全噦門所：“無病之人，卒然而，定是邪客胃腑。在長夏暑邪所干，在秋冬風寒所犯?！?由于感邪之不同，體質強弱、胃氣盛衰的差異，故外邪所致的，又有寒嘔與熱嘔之分。由于外邪可束于肌表，導致營衛(wèi)失和，故常伴發(fā)熱惡寒、頭痛身楚；濁邪中阻，氣機不利，則可并見胸脘滿悶；因寒邪致嘔者，口不渴，苔；因熱邪致嘔者，口渴，心煩，苔二、飲食不節(jié)，傷胃滯脾。飲食過量，或過食生冷阻，濁氣上逆，而發(fā)為及誤進。重訂食物，皆可傷胃滯脾，導致食滯內停，胃氣壅生方翻胃噎膈門曰：“飲食失節(jié)，溫涼不調，或喜餐腥乳

4、酪，或貪食生冷肥膩動擾于胃，胃既病矣，則脾氣停滯，清濁不分，中之遂成之患焉?！蓖潞笸獬觯钢蟹纯?；食滯中焦，氣機不利，濁氣上逆，故脘腹脹滿，酸腐，噯氣厭食，舌苔厚膩；食滯難化，影響脾胃升降，導致傳導失司，可見大便穢臭，或溏或秘。另一方面，飲食不節(jié)，饑飽無常，使脾胃受傷，不主運化，水谷不歸正化，反生痰飲，停積胃中，當飲邪上逆之時，每能發(fā)生。正如癥因脈治所云：“痰飲之因，脾氣不足，不能運化水谷，停痰留飲，積于中脘，得熱則上炎而，遇寒則凝塞而嘔吐矣。” 痰飲內停，胃氣不降反上逆，則脘悶不食，痰涎清水；水飲上犯，清陽失展，故頭眩；水飲則可發(fā)生心悸；苔，脈滑俱為痰飲內停之象。三、情志失調，肝氣犯胃

5、證治要訣有“食嘔多因七情而得”及“氣嘔因盛怒中飲食而然”。惱怒傷肝，肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，而出現(xiàn)者，因氣機上逆，故見吞酸，噯氣頻繁，肝脈布于脅肋，氣滯不疏，則胸脅脹悶作痛。此外，憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，雖俱為情志所致，但因有脾虛，故可見少寐乏力，脘脅脹痛等虛實夾雜之證。或脾胃素虛，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導致四、體虛病勞，胃虛失和。脾胃素虛，或久病大病，或勞倦過度，耗傷脾胃之陰陽，以致脾虛失運，胃虛失和可發(fā)生。古今醫(yī)統(tǒng)大全噦說：“久病而吐者，胃虛不納谷也?！比魹槠⑽柑摵嘘柌徽?，水谷腐熟運化不及，則飲食稍有不慎即吐；并見面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫等陽虛失于

6、溫煦之象；脾虛則運化失常，故可伴有大便溏薄。若為胃陰不足，胃失潤降，則嘔吐反復，時作干嘔，似饑而不欲食；津液不能上承，故口燥咽干。正如證治匯補中說：“陰虛成嘔，不獨胃家為病，所謂無陰則嘔也?！笨傊?，總的發(fā)病機理為胃失和降，胃氣上逆。因胃主受納和腐熟水谷，其氣下行，以和降為順。的病位在胃，但與肝脾有著密切的關系。的病理性質不外虛實兩類，實者因邪氣所干，胃氣，上逆作嘔，虛者由于脾胃氣陰虧虛，無力行使和降之職。正如全書所說：“或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內逆，或以痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里，聚謂虛者，或其本無內傷，又無外感，而常為之間，皆有嘔證，此皆邪也。所者，此既無邪，必胃虛

7、也?！币话阏f來，初病暴病多實，若日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉虛。亦有脾胃素虛，復因飲食、情志所傷，而呈現(xiàn)虛實夾雜之象?！绢愖C鑒別】一、與反胃與反胃，均為胃部病變，病機都為胃失和降，氣逆于上。但反胃往往表現(xiàn)為朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，時，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，量較多，吐后即感舒適；而量或多或少。往往吐無定二、與噎膈之吐，進食順暢，吐無定時，大多病情較輕，病程較短；噎膈之吐，進食梗阻不暢，或食不得入，或食入即吐，其吐多出現(xiàn)于進食之時，病深而重，病程較長。三、與呃逆呃逆是喉間呃呃連聲，聲短而頻，大多無物吐出；【辨證論治】一、辨證要點則以有聲有物為其特征。辨證可從起

8、病情況、病程、病因、物及伴隨癥狀等方面來分別邪正虛實。（一）辨清虛實實證調等，一般起病較急，病程較短，發(fā)病明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失量較多，吐出物多酸臭，形體壯實，脈多實而有力；虛證，大多起病較緩，病程較長，或表現(xiàn)為時作時止，發(fā)病倦怠乏力，脈弱無力等癥。當然亦有不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴疲乏，所言的“胃氣本虛而或停滯不行”的虛實夾雜之證，則應分清緩急，抓住主要分清陽虛、陰虛。進行辨證。對于實證須分清偏寒、偏熱，虛證須（二）辨物從之物中，大多能為辨別寒熱虛實提供有力和直接的證據。一般來講酸腐難聞者，多屬食積內腐；苦水黃水者，多由膽熱犯胃；酸水綠水者，多由肝熱犯胃；嘔吐濁痰涎沫者

9、，多由痰飲中阻；足。（三）辨證結合臨床清水者，多因脾胃虛寒；泛吐少量粘沫者，多為胃陰不引起的疾病很多，對于急性起病，病程短，有飲食，過食病史，且有脘腹疼痛者，可行血常規(guī)、血、尿淀粉酶測定及 B 超等檢查，有助于細菌性食物、急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎的。對病程較長，較頻，反復發(fā)作者，肝、腎功能，胃鏡、消化道 X 線造影檢查，有助于消化道腫瘤、幽門梗阻等消化系疾病、腎功能不全的鑒別；對頻作，腹脹，大便秘結或不暢者，應作腹部立臥位攝片，以排除腸梗阻可能。對于突發(fā)頭痛，劇烈，呈噴射狀者，應及早行頭顱 CT 或 MRI 檢查，以明確是否有顱內占位病變。二、治療要點不論新久，均應檢測血清電解質，以防

10、電解質紊亂。一證，總由胃氣上逆所致，故和胃降逆為其總的治療原則。根據虛實之不同，在具時應注意以下幾點：（一）實邪宜除，注重開結和降體由外邪、飲食、情志等引起的實證，多因邪干于胃，造成胃氣壅阻、胃失和降而發(fā)生體。故實證應以祛邪為先，注重辛散邪氣，開結宣壅，以達到和降胃氣的目的。具時可根據病邪性質的不同而分別采用疏表、清熱、利濕、消食、導滯、化飲、疏肝等法，用藥應主辛通苦降。雖理論上有“嘔家不可下”，然而對那些實熱內結、腑氣不通、濁邪上逆作嘔者，還是應以攻下通腑、以瀉達到止嘔的目的。（二）虛嘔宜補，注重溫通柔潤，使?jié)釟獾靡韵滦?，胃氣得以順降的方法來虛嘔的主要病機是脾胃中氣虧虛、胃陰不足而造成無力和

11、降或不得潤降。因此，治法應以扶正為主，以求正復而自愈。臨證根據癥候辨別陰陽虛虧，分別采用健運脾胃、益氣溫通和滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降之法。對于虛實兼夾者，則應細審其標本緩急主次而治之，適當兼顧，或暫從，然后培補，或先顧元氣而略兼，本末先后，貴于知權。（三）芳香降逆，以求悅脾和胃引起的病因雖有不同，但總的病機為胃氣上逆，故在辨證的基礎上配合和胃降逆之品，有助于加強止嘔的功效。同時患者一般飲食不馨，脾運不健，更是惡于藥味，因此施藥時應盡量選用芳香悅脾之品，以求藥石盡入而不拒。（四）臨證見，分清應止應吐患者，并非都要止嘔，應區(qū)別不同情況，給與正確處理。一般來說，一證，多為病理反應，可用降逆止嘔之劑，在去除

12、病因的同時，和胃止嘔，而收邪去嘔止之效。若屬自身祛除有害物質的一種保護性反應，如胃中有食積、痰飲、癰膿等而致者，就不應止嘔，而應順勢采用催吐辛散之法，以求邪氣速去而后正安。若屬誤食毒物所致的，更應予以催吐解毒，使邪有出路，邪去毒解則自止，此時止嘔則留邪為寇，于機體有百害而無一利。三、基本辨證分型及治療實證（一）外邪犯胃主癥特點：突然，可伴發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，胸脘滿悶，苔，脈濡緩。治法：疏邪化濁，和中降逆。方藥：藿香正氣散。本方為疏表和里之劑，藿香、白芷疏邪化濁，藿香又能化胃腸濕濁，為本方的主藥；姜半夏、陳皮、生姜和胃止嘔；厚樸、蒼術、白術、茯苓化濕除滿，以助脾胃運化機能，加強藿香的芳香化濕作用

13、；桔梗，開宣肺氣以加強藿香解表之功如并有宿滯、胸悶腹脹者，去白術、大棗，加神曲、雞內金以消導積滯。如表邪偏重，寒熱無汗，加防風、荊芥之類以祛風解表。夏令感受暑濕，而并見心煩口渴者，、佩蘭、荷葉之屬以清暑解熱，或改用香薷飲加減。本方去香燥如感受穢濁之氣，藥，加入以辟濁止嘔。，可先吞服（二）飲食停滯主癥特點：垢膩，脈滑實。酸腐，脘腹脹滿，吐后得舒，噯氣厭食，大便臭穢或溏薄或秘結，舌苔治法：消食導滯，和胃降逆。方藥：保和丸加味。消食化積以本方為代表，山楂、六曲、萊菔子都能消食積，但各有特點，山楂長于消油膩及肉食之積；六曲善化谷食積滯；萊菔子能消麥面之積，并能豁痰下氣，寬胸利膈；配茯苓、陳皮、姜半夏和

14、胃化痰濕；連翹能清熱散結。并可加生姜和胃止嘔，枳實理氣消痞。如積滯較多，腹?jié)M便秘，可合用小承氣湯以導滯通腑，使?jié)釟庀滦校瑒t自止。若由胃中積熱上沖，食已即吐，口臭而渴，苔黃脈數者，宜用竹茹湯以清胃降逆。若因過食魚蟹而吐，可加；因飲酒過度而吐，可加、蔻仁；因過食肉類而吐，可重用山楂；因傷于米食而吐，加谷芽；因傷于面食而吐，重用萊菔子，加麥芽。（三）肝氣犯胃主癥特點：薄，脈弦。吞酸，噯氣頻頻，胃脘不適，胸脅脹痛，每遇情志刺激而病情加劇，苔治法：疏肝和胃，降逆止嘔。方藥：半夏厚樸湯合四逆散加減。半夏厚樸湯有理氣降逆，化痰散結之功，四逆散重在疏肝理氣，和營解郁，臨床常用疏肝解郁之方，多由此化裁。柴胡、白

15、芍疏肝柔肝；生姜、姜半夏、茯苓和胃止嘔；厚樸、枳實、若等，加郁金理氣止痛。，加左金丸吞服以辛開苦降?；鹩魝幷?，可加北沙參、石斛泛酸，氣津。黃色苦水，則為膽液外溢，可加白芍、枳殼、木香、金錢草等疏肝利膽。若口苦嘈雜，大便秘結，稍加大黃通腑降濁。若為肝，胃失和降而吐，可加鉤藤、生、天麻等平肝潛陽。若熱象較甚，可加丹皮、龍膽草、竹茹、山桅等清肝降火。（四）痰飲內阻主癥特點：多為痰涎清水，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔，脈滑。治法：溫化痰飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。小半夏湯是治的基礎方，而苓桂術甘湯功在健脾利濕，溫化痰飲，兩方合用，標本兼顧。飲。生姜、半夏溫中和胃，降逆止嘔；白術、茯苓、

16、健脾利濕化痰；桂枝通陽化若脘腹脹滿，苔厚，可加蒼術、厚樸以行氣除滿。脘悶不食，加蔻仁、砂仁以化濁開胃。熱，可加、黃芩等清熱化痰，亦可予溫膽湯治療。若腹若見心煩口苦，為痰飲痛隱隱，腸鳴漉漉，腐臭，為腑氣不通，濁氣上逆，可用調胃承氣湯加減，通腑泄?jié)嵋灾箛I。虛證（一）脾胃虛寒主癥特點：飲食稍有不慎，即易，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫，大便溏治法：質淡，脈濡弱。脾，和胃降逆。方藥：理中丸加味。本方中焦，補益脾胃，脾胃健運，升降復常，諸癥自愈。人參益氣健脾；白術健脾燥濕；干姜、溫中和胃?？勺眉由叭?、半夏、陳皮等以理氣降逆止嘔。若清水不止，可加吳茱萸溫中降逆止嘔。若伴有胃脘隱痛，泛酸頻頻，可加黃

17、芪、煅瓦楞子、海螵蛸等，以加強益氣溫中，止痛止酸之效。若病久及腎，腎陽亦虛，可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸。癥見，完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，若日久，肝腎俱虛，沖氣上逆者，可用來復丹鎮(zhèn)逆止嘔。若僅見脾胃氣虛表現(xiàn)，而無虛寒之象，可用香砂六君子湯加減。（二）胃陰不足主癥特點：數。量少，反復發(fā)作，或時作干嘔，口干咽燥，饑不欲食，舌，脈細治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方藥：麥門冬湯化裁。本方重在養(yǎng)胃陰，用于胃陰不足，氣火上逆，胃失和降的。重用麥冬生津潤燥，為滋養(yǎng)胃陰的主藥；人參、粳米、大棗補養(yǎng)脾胃；半夏降逆止嘔。酌情加入北沙參、參、石斛、花粉、等養(yǎng)陰益胃，竹茹、陳皮、枇杷葉清泄苦降止嘔。若兼氣虛，可加黨參

18、、山藥益氣健脾。若陰傷較劇，大便干結，舌質紅絳，乃陰虧腸燥，可加鮮生地、鮮石斛、大黃、芒硝等以增水行舟。【演變與預后】實證一般預后良好，惟痰飲與肝氣犯胃之證，則每易復發(fā)。但劇烈或伴頭痛或伴腹痛而大便秘結者，則有可能為顱腦病變或腸梗阻所致，預后難料。虛嘔或虛實夾雜者，病程較長，且易反復發(fā)作，較為難治。若因長期而出現(xiàn)萎靡、形瘦、短氣、面白肢腫者，則預后不良。遷延不止，因飲食減少或難以入胃，致脾胃氣血生化乏源，臟腑虧損，氣血陰陽不足，則可轉為虛勞。久嘔不止或頻劇，傷及胃絡，并見吐血、便血之證。而內科多種病證，諸如胃痛、腹痛、泄瀉、脅痛、積聚、頭痛、眩暈、消渴等病癥在病程中均可出現(xiàn)之證?！绢A防與調護】

19、實證往往有明顯的誘發(fā)，避免這些誘因是防治實證的關鍵，如避免風寒暑濕穢濁之邪，生活有節(jié)，起居有常。調暢情志，避免刺激，對肝氣犯胃之者，保持心情愉快。注意飲食衛(wèi)生，不可暴飲暴食，忌食生冷、酸腐辛辣、香燥、煙酒之品。食物及厚膩、頻劇，或虛證神萎形瘦者，需臥床休息，密切觀察病情變化，并配合適當靜脈補液以防大量津液丟失而致虛脫。在選藥方面，凡具腥惡氣味者，均非治嘔所宜，否則隨服隨吐，重傷胃氣，加重病情，應盡量選用芳香悅胃之品。服藥方法，應少量頻服為佳，以減少胃之負擔，或在藥中加入少量姜汁，或服藥前以姜汁少許滴于舌上，以助藥入胃。對神昏及年老體弱，或量多而頻，飲食難入者，應嚴密觀察防止由物引起的窒息，必要

20、時可胃管，以利胃內潴留物的排出，亦可供注入流質飲食和藥物。附反胃【概述】反胃，又名胃反、翻胃等，是以食入之后，停留胃中，脘腹脹滿，宿食不化，朝食暮吐，暮食朝吐為主要表現(xiàn)的病證。在金匱要略噦下利病脈證治中說：“胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础?；諸病源候論胃反候胃反一證，緣由俱虛，氣血不足、脾胃虛寒；全書反胃云：“或以酷飲無度，傷于酒濕；或以縱食生冷，敗其真陽；或因七情憂郁，竭其中氣，總之，無非內傷之甚，致?lián)p胃氣而然?！睂Ψ次傅牟∫?、病機作了更深刻的闡述。類證治裁噎隔反胃論治曰：“反胃初起，多因土弱火衰，以致朝食暮吐，暮食朝吐。治宜扶胃土以通陽，益命火以蒸化”，其治療反胃的方法對后世醫(yī)家有很大啟迪?！静∫虿C】本證多因飲食不當，饑飽失常，思慮憂愁，七情內傷等損及脾胃，致脾胃虛寒，不能消谷化食；或脾虛不運，水濕停聚，痰濁阻胃；久病入絡，氣滯血瘀，瘀阻胃脘，終致胃失和降，而出。反胃日久，又可導致腎陽亦虛，下元火衰，釜底無薪，不能腐熟水谷，使病情更趨嚴重?！颈孀C論治】（一）脾胃虛寒主癥特