兒童死亡原因的診斷、填寫和分類

1、兒童死亡原因的診斷、填寫和分類死亡率是反映兒童生存問題的指標(biāo)，由于死亡是一個非常明確的概念，因此，死亡率的調(diào)查是比較易于獲得的。然而死亡原因的確定（死因診斷）則要求醫(yī)務(wù)人員具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)真求實(shí)的態(tài)度，特別是對那些死前未去就診或未能明確診斷的患兒，更要耐心地進(jìn)行調(diào)查研究，認(rèn)真地進(jìn)行分析判斷，以做出最接近真實(shí)的診斷?，F(xiàn)將有關(guān)問題列出，供大家參考。一、兒童死亡原因和根本死因1. 死亡原因和根本死因的定義死亡原因是指所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力情況。不包括臨床癥狀、體征和臨死情況,如高熱、驚厥、尿毒癥、低蛋白血癥、心力衰竭或呼吸衰竭等。死亡原因可能有

2、一個或多個，當(dāng)只有一個死亡原因被記錄時，則將其作為死因診斷。當(dāng)有多個死亡原因被記錄時則應(yīng)以根本死亡原因的定義為基礎(chǔ)給予記錄。從疾病控制的角度來看，確定根本死因并進(jìn)行群體統(tǒng)計，找出一定地域范圍內(nèi)的群體兒童的死因規(guī)律（一般列出前五位或者前十位主要死因），對于制訂兒童疾病預(yù)防規(guī)劃非常重要。根本死因是“指引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個疾病或損傷；或產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力情況”。要確定根本死因，首先要確定死因鏈。死因鏈就是根據(jù)多個死因的發(fā)生發(fā)展過程，確定其先后順序，比如意外被撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡，就是一個典型的死因鏈。其中顱內(nèi)損傷是直接導(dǎo)致死亡的原因，它是臨床死因，是因?yàn)轱B骨骨折引起，而顱骨骨折是

3、因?yàn)橐馔獗蛔菜拢馔獗蛔簿褪歉舅酪?。在填寫兒童死亡報告卡時，死亡診斷中的（a）直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況就是顱內(nèi)損傷，（b）引起(a)的疾病或情況就是顱骨骨折，（c）引起（b）的疾病或情況就是意外被撞，根本死因就是意外被撞。死因鏈必須是有病理聯(lián)系或者因果關(guān)系，否則不能成立。2. 根本死因的確定（1）疾病導(dǎo)致死亡其死因鏈模式為疾病1疾病2疾病3死亡，那么疾病1就是根本死因，比如麻疹肺炎死亡，則最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個疾病”就是“麻疹”，即為根本死因。（2）損傷/中毒導(dǎo)致的死亡其死因鏈模式為外部原因臨床表現(xiàn)死亡，其中外部原因就是根本死因。比如兒童因在道路上行走時意外被卡車撞倒引起

4、顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。那么其死因鏈確定為：意外被撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡, 最早“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個損傷”就是“顱骨骨折”，而造成“顱骨骨折”的外部原因是 “在道路上行走時意外被卡車撞倒”即是根本死因。3. 根本死因的分類為便于國際間的比較，監(jiān)測系統(tǒng)要求對我國5歲以下兒童的根本死因進(jìn)行國際疾病分類（ICD-10）編碼，同時考慮到5歲以下兒童的主要死因和基層衛(wèi)生人員掌握兒童疾病診斷分類的實(shí)際能力，提出34種兒童死因。二、兒童死亡原因及根本死因診斷的注意事項(xiàng)1. 臨床癥狀、體征和臨死情況,如高熱、驚厥、尿毒癥、低蛋白血癥、高膽紅素血癥、心力衰竭或呼吸衰竭等不能作為死因診斷。

5、2. 死亡診斷要按照正確的死因鏈順序填寫確切的疾病名稱，再確認(rèn)并填寫根本死因，按35種分類編號填在死因分類代碼中（注意鑒別診斷），系統(tǒng)自動生成ICD-10編碼。死亡診斷中的疾病、損傷或事故等名稱必須明確、詳細(xì)，例如意外死亡，不要籠統(tǒng)地填寫“意外”，而要確切的填寫“溺水”、“意外窒息”、“DDT中毒”等具體的致死原因，先天性畸形要盡量填寫出哪種畸形，不要籠統(tǒng)的只寫“先天性畸形”。對于死因分類代碼為05、07、09、11、13、17、23、29、30、31、32、33、34的疾病、損傷或事故等，均應(yīng)在死因診斷中寫明診斷，不可籠統(tǒng)的使用“其他疾病”或“系統(tǒng)疾病”，如死亡診斷不能填寫其他意外死亡、其他

6、傳染病、其他腫瘤、血液及造血器官疾病等，要具體填寫相應(yīng)的溺嬰、傳染性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）、腦腫瘤、淋巴肉瘤、ABO溶血等，再填上相應(yīng)的分類代碼29、05、07、31。死亡診斷中的疾病名稱和根本死因可根據(jù)“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（醫(yī)院保存的一聯(lián)）來填寫。3. 盡量報告疾病的性質(zhì)、類型、嚴(yán)重程度和部位等，如：（1）傳染病和寄生蟲病類：需要明確其性質(zhì)、病原體、傳播方式、侵害部位等，如痢疾盡量填報其病原體，腹瀉、胃腸炎需要明確其是否具有傳染性；肝炎是病毒性肝炎還是其他，如是病毒性感染需明確其病原體；結(jié)核病需明確其分型、發(fā)生部位及證實(shí)的種類等。（2）腫瘤：應(yīng)明確報告原發(fā)部位，盡量報告腫瘤形態(tài)學(xué)，比

7、如腸道腫瘤，應(yīng)報告其具體部位；白血病應(yīng)盡量報告其分期分型。 （3）呼吸系統(tǒng)疾?。簯?yīng)明確疾病的性質(zhì)、部位、病因等，比如新生兒肺炎應(yīng)明確是感染性的、吸入性的還是先天性。（4）先天性心臟病，盡量填寫其是室間隔缺損還是法洛氏四聯(lián)征，如是室間隔缺損，缺損大小等。4. 起源于圍生期的某些情況，包括起源于圍生期但在以后發(fā)病及死亡的情況：首先盡量報告圍生兒本身的疾病，其次報告母體情況對圍生兒的影響；應(yīng)按照疾病嚴(yán)重程度依次報告。 5. 對于易混淆的死因，要盡量注意鑒別診斷，如新生兒肺炎與新生兒敗血癥，流行性乙型腦炎（乙腦）與中毒性痢疾、腦型瘧疾，麻疹與猩紅熱等。6. 確定根本死因時應(yīng)注意：（1）原發(fā)病與并發(fā)癥：

8、應(yīng)報原發(fā)病，如麻疹合并肺炎，應(yīng)報麻疹；（2）重病與輕病：以重病為主；（3）意外死亡與其他疾?。阂砸馔馑劳鰹橹?；（4）傳染病與非傳染疾病，一般以傳染病為主；（5）先天畸形與其他疾病 ，一般以先天畸形為主；（6）死亡涉及兩個或兩個以上的診斷，應(yīng)選擇死亡疾病鏈最后一個疾?。╠疾?。楦舅酪?。7. 兒童死前經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，除非有明顯診斷錯誤，原則上直接引用原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡診斷。8. 死前未經(jīng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，調(diào)查人員應(yīng)采用非醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡兒童調(diào)查表向家長和村醫(yī)詳細(xì)詢問病情，作為死亡推斷的依據(jù)?；鶎尤藛T能推斷死因者，則填寫死亡診斷，如不能判斷死因，由縣級或縣級以上人員進(jìn)行死因推斷。9. 死前診斷級別

9、：報最上一級的。10. 死亡治療：村醫(yī)診治的報門診，城市個體醫(yī)生診治的報門診。三、兒童常見疾病死因分類1. 傳染病和寄生蟲?。?）細(xì)菌性痢疾（菌?。阂话愣嗨烙谥卸拘途∷碌母腥拘孕菘撕秃粑ソ??；純憾啾憩F(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、休克，而膿血便可較遲出現(xiàn)。（2）敗血癥：為嚴(yán)重的細(xì)菌感染，多由皮膚、臍部感染引起?；純罕憩F(xiàn)為高熱、皮疹、腹脹、肝脾大，新生兒可有體溫不升、拒奶、面色蒼白或發(fā)灰、全身黃疸及驚厥?；純憾嗨烙诟腥拘孕菘?、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、心肺功能衰（3）麻疹：有接觸麻疹史，以費(fèi)-珂氏斑及特征性的皮疹為特點(diǎn)?；純憾嗨烙诼檎罘窝椎炔l(fā)癥。（4）結(jié)核：小兒結(jié)核多為原發(fā)綜合征，造成死亡的多為

10、結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核，少數(shù)死于結(jié)核性胸膜炎、干酪性肺炎或結(jié)核性腹膜炎。（5）其他傳染病和寄生蟲?。褐赋?、麻疹、敗血癥和結(jié)核以外的其他國家法定傳染病如白喉、流行性腦脊髓膜炎（流腦）、百日咳、猩紅熱、傷寒與副傷寒、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、斑疹傷寒、回歸熱、黑熱病、森林腦炎、狂犬病、恙蟲病、出血熱、鉤端螺旋體病、布魯菌病，炭疽、瘧疾、血吸蟲病等。2. 腫瘤（6）白血病：兒童腫瘤中80%以上是急性白血病。患兒主要表現(xiàn)為骨髓及其他造血器官中白細(xì)胞的惡性增生，產(chǎn)生大量幼稚白細(xì)胞并釋放到周圍血液中?；純撼１憩F(xiàn)為高熱、出血傾向、淋巴結(jié)及肝脾大、嚴(yán)重貧血。多死于感染、顱內(nèi)出血等。（7）其他腫瘤：

11、除白血病以外的其他惡性腫瘤，如淋巴肉瘤、霍奇金病、腦腫瘤等。3. 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）腦膜炎：指除流腦和結(jié)腦以外的化膿性腦膜炎?；純憾嘤邪l(fā)熱、嘔吐、驚厥，甚至昏迷；可有皮膚化膿灶、中耳炎或臍炎等感染灶?；純撼Ｋ烙谀X疝、全身衰竭。（9）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊毙愿腥拘远嗌窠?jīng)根炎（格林-巴利綜合征）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦性癱瘓、腦膿腫等。4. 呼吸系統(tǒng)疾?。?0）肺炎：包括支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎、大葉性肺炎和新生兒肺炎?；純阂园l(fā)熱，咳嗽，呼吸困難，鼻翼扇動，三凹征，肺內(nèi)中、小水泡音為特點(diǎn)，胸部X線檢查有陰影。但是，新生兒肺炎上述癥狀不明顯，患兒僅表現(xiàn)為口吐白沫、反應(yīng)差、拒奶，甚至體溫不升，而咳嗽或發(fā)熱

12、常不明顯，肺內(nèi)常聽不到濕性啰音。患兒多死于心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病。（11）其他呼吸系統(tǒng)疾病：包括哮喘（主要指哮喘持續(xù)狀態(tài)）、膿胸、氣胸、肺膿腫、特發(fā)性纖維化肺泡炎、支氣管擴(kuò)張。5. 消化系統(tǒng)疾病（12）腹瀉：兒童腹瀉包括感染性和非感染性腹瀉。感染性腹瀉常見為細(xì)菌性（大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌）腸炎及病毒性腸炎（主要為秋季腹瀉）。重癥腹瀉患兒多因脫水、電解質(zhì)紊亂及循環(huán)衰竭死亡。出血性腸炎也歸類于此。（13）其他消化系統(tǒng)疾?。喊ㄎ浮⑹改c潰瘍，急性闌尾炎，腹膜炎，腸梗阻，腸套疊。 6. 先天性異常（14）先天性心臟病：包括各種先天性心血管畸形，青紫型和非青紫型。常見的有動脈導(dǎo)管未閉、房

13、間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等。（15）神經(jīng)管畸形：包括脊柱裂、腦膨出、無腦畸形等。（16）唐氏綜合征（先天愚型）：具有兩眼外側(cè)高、內(nèi)側(cè)低、兩眼距離寬、鼻根低平、口半開、舌常伸出口外的特殊面容，智力低下，四肢柔軟彎曲等特征。（17）其他先天性異常：除先天性心臟病、唐氏綜合征、神經(jīng)管畸形以外的其他出生時就存在的畸形，如唇腭裂、無肛、四肢畸形、食管閉鎖等。7. 新生兒疾?。?8）早產(chǎn)或低出生體重早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不滿37足周（196天258天）間出生者。低出生體重：指出生1小時內(nèi)（生理性失水以前）測量之體重不足2500克（最高達(dá)到2499克）。（19）出生窒息：指分娩過程中發(fā)生窒息或?qū)m內(nèi)窒

14、息，出生時即有窒息，搶救后仍然呼吸困難、發(fā)紺或蒼白、哭聲小，甚至呻吟、體溫不升、可有驚厥。該病多見于母親有妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)程過長、胎兒臍帶繞頸等情況。如娩出時已無四項(xiàng)生命現(xiàn)象者為死產(chǎn)，不作為此項(xiàng)死亡登記對象。（20）新生兒破傷風(fēng)：為舊法接生或消毒不嚴(yán)所致，潛伏期為46天，患兒有以下特征性表現(xiàn)：牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張、反復(fù)抽搐，受刺激后抽搐加劇?；純憾嘁虺榇ざ舷⒒蚶^發(fā)感染死亡。（21）新生兒硬腫癥：多發(fā)生在冬季寒冷季節(jié)，常見于早產(chǎn)兒、低體重兒或患病的新生兒。患兒表現(xiàn)為體溫不升，不吃，少動，少哭，呼吸淺慢，皮膚硬、冷、紅、腫、亮，發(fā)生部位常由下肢臀部軀干面部?；純憾嘁蚝喜⒎窝?、敗血癥、

15、肺出血或全身死亡。（22）顱內(nèi)出血：有產(chǎn)傷、難產(chǎn)或出生窒息等缺氧史，患兒主要表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：如眼神發(fā)直或凝視、哭聲尖或不哭，或有腦性尖叫、嘔吐，甚至驚厥、昏迷。體征主要有前囟隆起，肌張力增高或減低，原始反射減弱或消失，病程晚期患兒表現(xiàn)為呼吸暫停、表淺、不勻、雙吸氣或下頜呼吸等呼吸衰竭表現(xiàn)。（23）其他新生兒疾病：包括新生兒特有的新生兒溶血性疾?。ˋBO溶血、Rh溶血）、新生兒自然出血、肺透明膜?。ㄐ律鷥汉粑狡染C合征）等。而新生兒肺炎、敗血癥、先天性心臟病、化膿性腦膜炎等應(yīng)歸類于肺炎、敗血癥、先天性心臟病、腦膜炎中。8. 意外和中毒（24）溺水：指兒童因游泳或落入水中淹死、不包括溺嬰。溺嬰為其他意外死亡。（25）交通意外：指火車、汽車、卡車等各種車輛及飛機(jī)、輪船等意外事故造成的死亡。（26）意外窒息：多為小嬰兒被被子捂死、母親翻身不慎壓死、含著母親的奶頭堵死及氣管異物等意外原因引起的缺氧窒息死亡。（27）意外中毒：指各種藥物、毒物（DDT、農(nóng)藥）、毒氣、食物中毒引起的死亡。明確為服毒自殺者，不歸類于中毒，而歸類于其他意外。（28）意外跌落：指從高處（樓房、陽臺、山崖、大樹）摔下致死的意外死亡。（29）其他意外：指除上面幾種意外死亡之外的損傷或暴力死亡，如電死、砸死、砍死、咬死、燒燙死，以及