門診手術(shù)的麻醉處理2

1、門診手術(shù)的麻醉處理門診手術(shù)的麻醉處理 王美王美 濟南顯微外科醫(yī)院濟南顯微外科醫(yī)院門診手術(shù)麻醉簡史門診手術(shù)麻醉簡史n世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)。世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)。n現(xiàn)代門診病人手術(shù)的概念是在現(xiàn)代門診病人手術(shù)的概念是在20世紀(jì)世紀(jì)70年代由年代由Wallace Reed提出。提出。n門診麻醉的正式發(fā)展是在門診麻醉的正式發(fā)展是在1984年，美國年，美國麻醉師學(xué)會門診麻醉分會成立以及畢業(yè)后麻醉師學(xué)會門診麻醉分會成立以及畢業(yè)后的門診麻醉?？朴?xùn)練制度的建立。的門診麻醉?？朴?xùn)練制度的建立。n在在1985年，美國完成了年，美國完成了730萬例門診手萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量的術(shù)

2、，占擇期手術(shù)總量的34%，到，到20世紀(jì)世紀(jì)末，該比例超過末，該比例超過70%。n新的快速短效的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥新的快速短效的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的出現(xiàn)使更多的病人可進(jìn)行更廣泛的門診的出現(xiàn)使更多的病人可進(jìn)行更廣泛的門診手術(shù)。手術(shù)。n目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后2424小時內(nèi)回家，小時內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進(jìn)麻醉方法，使麻醉藥不迫使麻醉醫(yī)師改進(jìn)麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正常活動。再影響病人的正?；顒印?門診手術(shù)的優(yōu)點門診手術(shù)的優(yōu)點n解決病人長期等候住院的困難。解決病人長期等候住院的困難。n減少家屬與病人分離的憂慮。減少家屬與病人分離的憂慮。n提高工作效率，增加醫(yī)

3、療設(shè)備的利用率，提高工作效率，增加醫(yī)療設(shè)備的利用率，最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。n節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的 機會。機會。 診室的環(huán)境和布局診室的環(huán)境和布局n病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時間操作病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；造成皮膚壓傷或牽拉傷；n麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護(hù)儀；人和監(jiān)護(hù)儀；n照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；n如果需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后如果需要

4、全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后蘇醒室，以及運送病人的相關(guān)器材。蘇醒室，以及運送病人的相關(guān)器材。1麻醉機麻醉機n經(jīng)常需要基礎(chǔ)麻醉或使用吸入性麻醉藥的診室應(yīng)經(jīng)常需要基礎(chǔ)麻醉或使用吸入性麻醉藥的診室應(yīng)當(dāng)配備麻醉機。當(dāng)配備麻醉機。n隨著全憑靜脈麻醉技術(shù)的進(jìn)展，目前實施全身麻隨著全憑靜脈麻醉技術(shù)的進(jìn)展，目前實施全身麻醉可不必使用氣體或揮發(fā)性麻醉藥，但完全控制醉可不必使用氣體或揮發(fā)性麻醉藥，但完全控制氣道仍然是必須的，所以至少需要獨立的呼吸機氣道仍然是必須的，所以至少需要獨立的呼吸機行人工通氣。行人工通氣。n無論使用麻醉機或呼吸機，也無論使用新機器或無論使用麻醉機或呼吸機，也無論使用新機器或舊機器，都

5、應(yīng)該符合國家相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)，并有專舊機器，都應(yīng)該符合國家相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)，并有專業(yè)人員定期維護(hù)、及時檢修。業(yè)人員定期維護(hù)、及時檢修。2監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀n目前市場上有各種型號的多功能監(jiān)護(hù)儀可目前市場上有各種型號的多功能監(jiān)護(hù)儀可供選擇，不同診室也可根據(jù)診室規(guī)模、病供選擇，不同診室也可根據(jù)診室規(guī)模、病人情況、診療操作種類等來選購具有下述人情況、診療操作種類等來選購具有下述指標(biāo)的監(jiān)護(hù)儀：脈搏血氧飽和度指標(biāo)的監(jiān)護(hù)儀：脈搏血氧飽和度（SpO2）；）； 無創(chuàng)動脈血壓（無創(chuàng)動脈血壓（NBP）;心電圖（心電圖（ECG）；）；潮氣末二氧化碳濃度潮氣末二氧化碳濃度（EtCO2）；）；體溫。體溫。3其它必要設(shè)備其它必要設(shè)備 n

6、氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；n吸引器，最好使用中心負(fù)壓式吸引器，如果沒吸引器，最好使用中心負(fù)壓式吸引器，如果沒有，也可以選擇電動吸引機；有，也可以選擇電動吸引機；n簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有各種大小的吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有各種大小型號的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油型號的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應(yīng)對各種病人的緊急情況；等以應(yīng)對各種病人的緊急情況；n

7、搶救車；電源插座；搶救車；電源插座； 光源；通訊設(shè)備；光源；通訊設(shè)備； 廢氣排放系統(tǒng)。廢氣排放系統(tǒng)。注意注意：n麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考察診室環(huán)境并了解病人麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考察診室環(huán)境并了解病人情況，在麻醉實施前盡量備齊所需的設(shè)備情況，在麻醉實施前盡量備齊所需的設(shè)備和藥品；和藥品；n對于病情復(fù)雜、診療時間可能較長的患者，對于病情復(fù)雜、診療時間可能較長的患者，出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進(jìn)行診療操作。出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進(jìn)行診療操作。一、病人的選擇一、病人的選擇 適合門診進(jìn)行的手術(shù)適合門診進(jìn)行的手術(shù) 應(yīng)該是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時不會發(fā)生并應(yīng)該是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時不會發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)。由于外科手術(shù)技術(shù)的

8、迅速發(fā)展和發(fā)癥的手術(shù)。由于外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的手術(shù)可以在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異手術(shù)可以在門診開展。微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)、異位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮位輸卵管妊娠切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。與傳統(tǒng)的住院手術(shù)相比，門診手術(shù)切除術(shù)等。與傳統(tǒng)的住院手術(shù)相比，門診手術(shù)能夠促進(jìn)恢復(fù)，降低醫(yī)療費用。術(shù)后可能發(fā)生能夠促進(jìn)恢復(fù)，降低醫(yī)療費用。術(shù)后可能發(fā)生外科并發(fā)癥的患者或需要進(jìn)行大量輸液、長時外科并發(fā)癥的患者或需要進(jìn)行大量輸液、長時間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治療的患者則間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛治

9、療的患者則應(yīng)住院治療。應(yīng)住院治療。手術(shù)時間手術(shù)時間 n最初門診手術(shù)時間限制在最初門診手術(shù)時間限制在9090分鐘之內(nèi)，有分鐘之內(nèi)，有研究表明手術(shù)時間超過研究表明手術(shù)時間超過6060分鐘是發(fā)生術(shù)后分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院的危險因素，并且伴隨有術(shù)后并急診住院的危險因素，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。發(fā)癥發(fā)生率的增加。n但近年來，但近年來，3 -4小時的外科手術(shù)也已經(jīng)逐小時的外科手術(shù)也已經(jīng)逐漸成為門診手術(shù)的常規(guī)操作。漸成為門診手術(shù)的常規(guī)操作。病人的特點病人的特點 n能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在不斷擴大，由于病人的病情越來越復(fù)雜，不斷擴大，由于病人的病情越來

10、越復(fù)雜，術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)更加重視，以術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術(shù)。減少不必要的住院和推遲手術(shù)。n由于門診施行手術(shù)的時間和復(fù)雜度都在增由于門診施行手術(shù)的時間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是加，以前必須是ASA-ASA-級才能作門診手級才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在術(shù)，而現(xiàn)在ASA ASA 或或 級的病人，只要在級的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3 3個月，麻醉手術(shù)個月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。小知識小知識n美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況

11、和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，共將病人分為六級。術(shù)危險性進(jìn)行分類，共將病人分為六級。nASA分級標(biāo)準(zhǔn)是：分級標(biāo)準(zhǔn)是：n第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。n第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。n第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒拥谌墸翰⒋娌∏閲?yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?n第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅.n第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持第五級：無論手術(shù)與否，生命難以

12、維持24小時的瀕死病人。小時的瀕死病人。n第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。第六級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。續(xù)上續(xù)上n一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異

13、常危險，不宜行病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇擇期手術(shù)期手術(shù)。不適合門診手術(shù)的病人不適合門診手術(shù)的病人 a a兒科兒科 n1.1.未達(dá)到未達(dá)到3636周的早產(chǎn)嬰兒，即使身體健康，麻醉周的早產(chǎn)嬰兒，即使身體健康，麻醉后不呼吸的發(fā)生率亦增高。無論采取何種麻醉方后不呼吸的發(fā)生率亦增高。無論采取何種麻醉方式，此類嬰兒術(shù)后均應(yīng)對不呼吸進(jìn)行一天監(jiān)測。式，此類嬰兒術(shù)后均應(yīng)對不呼吸進(jìn)行一天監(jiān)測。n2.2.患有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，如嚴(yán)重肺支氣管發(fā)患有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，如嚴(yán)重肺支氣管發(fā)育不良，不呼吸或支氣管痙攣。育不良，不呼吸或支氣管痙攣。n3.3.患有心血管疾病的嬰兒，如充血性心衰或先天患有心血管疾病的嬰

14、兒，如充血性心衰或先天性心臟血流動力學(xué)異常。性心臟血流動力學(xué)異常。n 4. 4.有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新發(fā)生或有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新發(fā)生或加重的上呼吸道感染癥狀的兒童。加重的上呼吸道感染癥狀的兒童。 b b成人成人 n1.1. 估計手術(shù)失血很多或大手術(shù)的病人。估計手術(shù)失血很多或大手術(shù)的病人。n2.2. 需要復(fù)雜的全面的監(jiān)測和術(shù)后處理的需要復(fù)雜的全面的監(jiān)測和術(shù)后處理的ASA IIIASA III、VIVI級病人。級病人。n3.3. 有顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖者。有顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖者。n4.4. 需要進(jìn)行復(fù)雜的疼痛治療的病人。需要進(jìn)行復(fù)雜的疼痛治療的病人。n5.5.最

15、近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、最近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、喘息、鼻充血和咳嗽等癥狀的病人。喘息、鼻充血和咳嗽等癥狀的病人。 續(xù)上續(xù)上n6.6.ASA III-VIASA III-VI級、嚴(yán)重未得到控制、有潛級、嚴(yán)重未得到控制、有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘。有癥狀的哮喘。n7.7.急性藥物、食物濫用。急性藥物、食物濫用。n8.8.存在感染性疾病。存在感染性疾病。n9.9.未控制的癲癇活動。未控制的癲癇活動。n10.10.不合作和不能信賴的病人。不合作和不能信賴的病人。n11. 11. 在手術(shù)當(dāng)晚沒有成人負(fù)責(zé)照顧的病人。在手術(shù)當(dāng)晚

16、沒有成人負(fù)責(zé)照顧的病人。 二、病人準(zhǔn)備二、病人準(zhǔn)備 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 n由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必需的實驗室檢查，一般應(yīng)包括血準(zhǔn)進(jìn)行必需的實驗室檢查，一般應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)。常規(guī)、尿常規(guī)。n對對4040歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行者需行ECGECG或或X X線檢查，對一些特殊病例還線檢查，對一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。肌酐等測定。院前需知院前需知 n病人應(yīng)被告知何時到院，合適的衣著，飲病人應(yīng)被告知何時到院，合適的衣著，飲 食限制

17、，手術(shù)時間及是否需要陪送回家。食限制，手術(shù)時間及是否需要陪送回家。 麻醉前訪視麻醉前訪視 n對于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評估由麻醉醫(yī)對于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評估由麻醉醫(yī)師在預(yù)定的手術(shù)前進(jìn)行即可。師在預(yù)定的手術(shù)前進(jìn)行即可。n當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴(yán)重疾病，事先必需請當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴(yán)重疾病，事先必需請麻醉科會診。進(jìn)行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，麻醉科會診。進(jìn)行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。側(cè)重于心、肺和氣道。n對新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無對新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋的胸痛要進(jìn)一步查明。法解釋的胸痛要進(jìn)一步查明。n術(shù)前必需核實禁食情況，

18、確定病人對術(shù)前藥物治術(shù)前必需核實禁食情況，確定病人對術(shù)前藥物治療的依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病療的依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病人同意。人同意。 藥物治療藥物治療 n應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，維持至手術(shù)當(dāng)日。維持至手術(shù)當(dāng)日。n術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復(fù)術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復(fù)正常。正常。n大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。應(yīng)用普通胰于抗高血壓的噻嗪類除外）。應(yīng)用普通胰島素的病

19、人應(yīng)于術(shù)晨停用島素的病人應(yīng)于術(shù)晨停用。術(shù)前食物和液體的限制術(shù)前食物和液體的限制 n成人一般從前日午夜開始禁食。成人一般從前日午夜開始禁食。n小于小于6 6個月者術(shù)前個月者術(shù)前2 2小時可飲清亮液體（非小時可飲清亮液體（非奶制品），大于奶制品），大于6 6個月術(shù)前個月術(shù)前3 3小時可飲清亮小時可飲清亮液體。液體。小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)（小時）小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)（小時） 年齡年齡 奶奶/固體固體 清亮液體清亮液體36月月 8 3三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備 n良好的術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容良好的術(shù)前準(zhǔn)備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。n術(shù)前準(zhǔn)備的目的是減少門診手術(shù)的

20、風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備的目的是減少門診手術(shù)的風(fēng)險、改善手術(shù)的預(yù)后和使病人及其家屬對整個改善手術(shù)的預(yù)后和使病人及其家屬對整個手術(shù)經(jīng)過無恐懼感。手術(shù)經(jīng)過無恐懼感。n術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減術(shù)前準(zhǔn)備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險。危險。 非藥物準(zhǔn)備非藥物準(zhǔn)備 n由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前焦慮水平在手術(shù)前1 1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時才會回到正常水平。利恢復(fù)時才會回到正常水平。n焦慮的原因最常見的是由于病

21、人擔(dān)心會在手術(shù)中發(fā)生焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐，焦慮水平過高會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻吐藥用量增加，通過術(shù)前準(zhǔn)備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。量較少。 續(xù)上續(xù)上n術(shù)前的非藥物準(zhǔn)備具有很多優(yōu)點。如經(jīng)濟、術(shù)前的非藥物準(zhǔn)備具有很多優(yōu)點。如經(jīng)濟、無不良反應(yīng)、病人樂于接受并能主動配合，無不良反應(yīng)、病人樂于接受

22、并能主動配合，通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有相應(yīng)下通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有相應(yīng)下降。降。n術(shù)前訪視的時間也很重要，在手術(shù)前即刻術(shù)前訪視的時間也很重要，在手術(shù)前即刻于手術(shù)室外對病人進(jìn)行訪視能明顯減輕焦于手術(shù)室外對病人進(jìn)行訪視能明顯減輕焦慮，術(shù)前觀看錄像使病人了解手術(shù)室環(huán)境慮，術(shù)前觀看錄像使病人了解手術(shù)室環(huán)境也可有效減輕焦慮。也可有效減輕焦慮。 續(xù)上續(xù)上n小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進(jìn)行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒目的形式進(jìn)行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對于的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對于1414歲的

23、歲的兒童有效。兒童有效。n應(yīng)該既使用心理學(xué)的方法又使用藥物的方法減輕應(yīng)該既使用心理學(xué)的方法又使用藥物的方法減輕病人的焦慮和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。病人的焦慮和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。n術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)該包括用書面和口頭的方式告知病術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)該包括用書面和口頭的方式告知病人到達(dá)時間和地點、合適的穿戴、禁食的要求、人到達(dá)時間和地點、合適的穿戴、禁食的要求、手術(shù)后發(fā)生的變化、術(shù)后對駕駛車輛的限制，以手術(shù)后發(fā)生的變化、術(shù)后對駕駛車輛的限制，以及需要一位成人在圍術(shù)期護(hù)送和陪伴病人。及需要一位成人在圍術(shù)期護(hù)送和陪伴病人。 藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備n門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住院病人相門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住

24、院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺炎。走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺炎。n合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。n但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能影響術(shù)后的恢復(fù)。適當(dāng)選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)影響術(shù)后的恢復(fù)。適當(dāng)選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復(fù)時間。并不延長恢復(fù)時間。1.1.抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥 n態(tài)度和藹，取得病人信

25、任有助于消除病人態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達(dá)的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達(dá)唑侖。唑侖。2.2.鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 n阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物作為術(shù)前用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果。n非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)(NSAIDs)：圍手術(shù)期使用：圍手術(shù)期使用NSAIDsNSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研

26、究。在控制急已經(jīng)得到了廣泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物，但作為輔助藥則具有增強阿片類藥效、減但作為輔助藥則具有增強阿片類藥效、減少其用量的效果少其用量的效果. .3. 3. 預(yù)防惡心和嘔吐的藥物預(yù)防惡心和嘔吐的藥物 n術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐( PONV)( PONV)是全麻后常見的并發(fā)癥，是全麻后常見的并發(fā)癥，也是患者對門診手術(shù)經(jīng)歷不滿意的原因之一。也是患者對門診手術(shù)經(jīng)歷不滿意的原因之一。影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的因素很多，包括患者的體型、健康狀態(tài)、性別、是否懷孕、月經(jīng)者的體型、健康狀態(tài)、性別、是

27、否懷孕、月經(jīng)周期、手術(shù)類型、麻醉時間等。周期、手術(shù)類型、麻醉時間等。n女性，有暈動病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和女性，有暈動病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和流產(chǎn)等使流產(chǎn)等使 PONV PONV 發(fā)生率增加。發(fā)生率增加。4. 預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 n預(yù)防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的預(yù)防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的話題。話題。n早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于2525毫毫升，升，PH 2.5PH 2.5，而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對于沒有特量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對于沒有特殊

28、風(fēng)險的病人，誤吸的發(fā)生率殊風(fēng)險的病人，誤吸的發(fā)生率 1/35,000 1/35,000，不主，不主張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。n對于有明顯的誤吸危險的病人對于有明顯的誤吸危險的病人( (如妊娠、如妊娠、硬皮病、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖肥胖) )，術(shù)前應(yīng)使用，術(shù)前應(yīng)使用H H2 2- -受體拮抗劑。受體拮抗劑。H H2 2- -受體拮抗劑受體拮抗劑 n西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對H H2 2- -受體受體的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與

29、西咪替丁相比，雷尼替丁少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護(hù)時間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥的保護(hù)時間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時間快，保護(hù)效果更好。起效時間快，保護(hù)效果更好?？顾崴幙顾崴?n枸櫞酸鈉是一種非特異性的抗酸藥，但使枸櫞酸鈉是一種非特異性的抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，所以要加用胃動力藥。所以要加用胃動力藥。n枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時效也不確定，效果不如效也不確定，效果不如H H2 2- -受體拮抗劑。所受體拮抗劑。所以應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危險很高的糖尿病以應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危

30、險很高的糖尿病和病理性肥胖病人。和病理性肥胖病人。 胃動力藥胃動力藥 n甲氧氯普胺甲氧氯普胺( (胃復(fù)安胃復(fù)安) )是一種多巴胺受體拮是一種多巴胺受體拮抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。n一般主張甲氧氯普胺與一般主張甲氧氯普胺與H H2 2- -受體拮抗劑合用，受體拮抗劑合用，預(yù)防術(shù)后嘔吐，同時減少誤吸性肺炎的危預(yù)防術(shù)后嘔吐，同時減少誤吸性肺炎的危險。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的險。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的張力，從而提供雙重保護(hù)作用。張力，從而提供雙重保護(hù)作用。質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑

31、制劑 n奧美拉唑抑制胃奧美拉唑抑制胃H+-K+ATPH+-K+ATP酶產(chǎn)生胃酸，半酶產(chǎn)生胃酸，半衰期衰期0.3-2.50.3-2.5小時。代謝產(chǎn)物同樣具有活性，小時。代謝產(chǎn)物同樣具有活性，能同能同H+-K+ATPH+-K+ATP酶進(jìn)行不可逆的結(jié)合。在術(shù)酶進(jìn)行不可逆的結(jié)合。在術(shù)前夜用奧美拉唑前夜用奧美拉唑8080mgmg，胃內(nèi)容量不變而胃胃內(nèi)容量不變而胃內(nèi)容物的內(nèi)容物的PHPH值升高。值升高。 建立靜脈通路建立靜脈通路 n常應(yīng)用常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。靜脈通路，以減輕注射痛。四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理麻醉方法麻醉方法n在選擇門

32、診手術(shù)麻醉方法時要考慮麻醉的質(zhì)量、安全在選擇門診手術(shù)麻醉方法時要考慮麻醉的質(zhì)量、安全性、效率，設(shè)備和藥物的費用等。理想的門診麻醉方性、效率，設(shè)備和藥物的費用等。理想的門診麻醉方法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛法應(yīng)該是起效迅速平穩(wěn)、能在手術(shù)中提供遺忘和鎮(zhèn)痛、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。各種麻醉方法均可用于門、恢復(fù)期短、不良反應(yīng)少。各種麻醉方法均可用于門診手術(shù)，各有優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一而理想的門診麻診手術(shù)，各有優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一而理想的門診麻醉方法。醉方法。n由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護(hù)下的麻醉管理（監(jiān)護(hù)下的麻醉管理（m

33、onitored anesthesia caremonitored anesthesia care，MACMAC），），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。不良反應(yīng)，減少術(shù)后護(hù)理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。A全身麻醉全身麻醉n全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時間、無蓄的快速顯效、能精確預(yù)測作用時間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利

34、于蘇醒。于蘇醒。B區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉n 區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用區(qū)域麻醉與局部麻醉在門診手術(shù)中已經(jīng)使用很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，很久，區(qū)域麻醉可以避免全麻的很多并發(fā)癥，減少術(shù)后護(hù)理的工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)后護(hù)理的工作量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，在手術(shù)后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉在手術(shù)后早期能提供完善的鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、脊麻、骶管阻滯、臂叢及其他周圍神經(jīng)阻滯、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。當(dāng)采用區(qū)、局部侵潤麻醉均可用于門診手術(shù)。當(dāng)采用區(qū)域麻醉時，患者術(shù)后的疼痛較少，在符合其他域麻醉時，患者術(shù)后的疼痛較少，在符合其他離院的

35、標(biāo)準(zhǔn)時，手術(shù)肢體可能仍有麻木。此時離院的標(biāo)準(zhǔn)時，手術(shù)肢體可能仍有麻木。此時，該肢體必須用吊帶充分保護(hù)，避免引起傷害，該肢體必須用吊帶充分保護(hù)，避免引起傷害。麻醉藥物麻醉藥物 1 ：丙泊酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。丙泊酚已成為門診麻醉誘導(dǎo)的較好選擇。丙泊酚的消除半衰期是丙泊酚的消除半衰期是1-3小時，其蘇醒質(zhì)量小時，其蘇醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好，術(shù)后發(fā)生比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥都好，術(shù)后發(fā)生PONV的機會較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引的機會較少，并有鎮(zhèn)吐作用。丙泊酚引起的靜脈注射痛和不適感的發(fā)生率較高，注射起的靜脈注射痛和不適感的發(fā)生率較高，注射前即刻給予利多卡因（成人前即刻給予

36、利多卡因（成人40mg，iv）或混）或混合給予可減輕疼痛。選擇較粗大的靜脈或事先合給予可減輕疼痛。選擇較粗大的靜脈或事先給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。給予阿片類藥物也可減輕丙泊酚注射痛。2：吸人麻醉藥：吸人麻醉藥 門診麻醉維持中應(yīng)用也非常門診麻醉維持中應(yīng)用也非常廣泛。這些藥物的攝取和消除迅速，因此麻廣泛。這些藥物的攝取和消除迅速，因此麻醉深度容易調(diào)節(jié)，使得患者恢復(fù)快、出院早。醉深度容易調(diào)節(jié)，使得患者恢復(fù)快、出院早。地氟烷和七氟烷是較新型的吸人麻醉藥，血地氟烷和七氟烷是較新型的吸人麻醉藥，血氣分布系數(shù)低，恢復(fù)更加迅速，因此更適合氣分布系數(shù)低，恢復(fù)更加迅速，因此更適合門診麻醉使用與地氟烷不同

37、七氟烷沒有門診麻醉使用與地氟烷不同七氟烷沒有氣道刺激性可以進(jìn)行平穩(wěn)的吸入誘導(dǎo)。氣道刺激性可以進(jìn)行平穩(wěn)的吸入誘導(dǎo)。 3：咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖 盡管門診也有采用咪達(dá)盡管門診也有采用咪達(dá)唑侖（唑侖（0.20. 4mg/kg，iv）進(jìn)行）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，但與丙泊酚相比，它起效慢，麻醉誘導(dǎo)，但與丙泊酚相比，它起效慢，恢復(fù)也較遲。所以，若采用咪達(dá)唑侖行恢復(fù)也較遲。所以，若采用咪達(dá)唑侖行麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)給予氟馬西尼麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)給予氟馬西尼拮抗，患者術(shù)后可及時蘇醒。拮抗，患者術(shù)后可及時蘇醒。 4：阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥 麻醉誘導(dǎo)期間使用阿片類麻醉誘導(dǎo)期間使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可降低氣管內(nèi)插管引起的自

38、主神經(jīng)反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥可降低氣管內(nèi)插管引起的自主神經(jīng)反應(yīng)，麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則可以減少或消除術(shù)中疼麻醉維持中給予鎮(zhèn)痛藥則可以減少或消除術(shù)中疼痛刺激引起的自主神經(jīng)反應(yīng)。芬太尼是最常用的痛刺激引起的自主神經(jīng)反應(yīng)。芬太尼是最常用的阿片類藥物。阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的阿片類藥物。阿片類藥物能減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的用量，小劑量強效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼用量，小劑量強效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼l2ug/kg阿阿芬太尼芬太尼15 -30ug/kg）能減輕喉鏡置入及氣管）能減輕喉鏡置入及氣管內(nèi)插管對心血管的反應(yīng)。內(nèi)插管對心血管的反應(yīng)。 5：肌松藥：肌松藥 短時間的淺表手術(shù)，一般不需要短時間的淺表手術(shù)，一般不需要使用肌肉松弛劑，

39、部分患者需要使用超短效的肌使用肌肉松弛劑，部分患者需要使用超短效的肌松藥幫助完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中提供肌松。松藥幫助完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中提供肌松。氣道控制氣道控制 可根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩、可根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩、喉罩或氣管插管。氣管內(nèi)插管會導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛、聲嘶。除非喉罩或氣管插管。氣管內(nèi)插管會導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛、聲嘶。除非存在誤吸的高危因素，一般門診手術(shù)患者多不需要進(jìn)行氣管內(nèi)存在誤吸的高危因素，一般門診手術(shù)患者多不需要進(jìn)行氣管內(nèi)插營。喉罩的并發(fā)癥要遠(yuǎn)少于氣管內(nèi)插管，故喉罩的應(yīng)用越來插營。喉罩的并發(fā)癥要遠(yuǎn)少于氣管內(nèi)插管，故喉罩的應(yīng)用越來越

40、多。越多。 喉罩可以在沒有使用肌松劑的情況下順利放置，免除插喉罩可以在沒有使用肌松劑的情況下順利放置，免除插管時所需要的肌松藥。與氣管內(nèi)插管相比，它對心血管的刺激管時所需要的肌松藥。與氣管內(nèi)插管相比，它對心血管的刺激小，咳嗽發(fā)生率較低，麻醉藥的需要量減少，聲嘶和咽喉痛也小，咳嗽發(fā)生率較低，麻醉藥的需要量減少，聲嘶和咽喉痛也減少。使用喉罩能使患者迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，但喉罩不能保減少。使用喉罩能使患者迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，但喉罩不能保護(hù)氣道防止異物進(jìn)入，不能用于有反流、誤吸危險及有上呼吸護(hù)氣道防止異物進(jìn)入，不能用于有反流、誤吸危險及有上呼吸道出血的患者。道出血的患者。五、五、麻醉恢復(fù)麻醉恢復(fù) 門診手

41、術(shù)麻醉的恢復(fù)分為三個階段，即早期、中門診手術(shù)麻醉的恢復(fù)分為三個階段，即早期、中 期和晚期。早期和中期恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)完成，而晚期和晚期。早期和中期恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)完成，而晚期恢復(fù)可在患者家中進(jìn)行。早期恢復(fù)指的是從停期恢復(fù)可在患者家中進(jìn)行。早期恢復(fù)指的是從停止麻醉到患者恢復(fù)保護(hù)性反射和運動能力的階段止麻醉到患者恢復(fù)保護(hù)性反射和運動能力的階段。此階段，患者應(yīng)被送入麻醉后恢復(fù)室，嚴(yán)密監(jiān)。此階段，患者應(yīng)被送入麻醉后恢復(fù)室，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和脈搏氧飽和度，吸氧，有可能需要測生命體征和脈搏氧飽和度，吸氧，有可能需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、和鎮(zhèn)吐藥。中期恢復(fù)階段，患使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、和鎮(zhèn)吐藥。中期恢復(fù)階段，患者在躺椅上接受照

42、顧，逐漸開始活動、飲水、上者在躺椅上接受照顧，逐漸開始活動、飲水、上廁所，準(zhǔn)備離開。晚期恢復(fù)是從患者回家開始，廁所，準(zhǔn)備離開。晚期恢復(fù)是從患者回家開始，到完全恢復(fù)正常生活、重新開始工作為止。到完全恢復(fù)正常生活、重新開始工作為止。六、離院標(biāo)準(zhǔn)六、離院標(biāo)準(zhǔn) 患者能否安全離開醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)包括生命體患者能否安全離開醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)包括生命體征穩(wěn)定，定向力恢復(fù)，可以活動而不感到頭征穩(wěn)定，定向力恢復(fù)，可以活動而不感到頭暈、疼痛，暈、疼痛，PONV輕微和手術(shù)部位出血很少。輕微和手術(shù)部位出血很少?？梢杂每梢杂寐樽砗箅x院評分系統(tǒng)麻醉后離院評分系統(tǒng)來評價患者是否來評價患者是否可以離院。一般情況下，如果評分超過可以離院。一般情況下，如果評分超過9分，分，并有人護(hù)送，患者就可以離開。并有人護(hù)送，患者就可以離開。麻醉后離院評分系統(tǒng)麻醉后離院評分系統(tǒng) 生命體征生命體征n與術(shù)前數(shù)值相比，改變在與術(shù)前數(shù)值相比，改變在20%20%之之內(nèi)內(nèi) 2 2n與術(shù)前數(shù)值相比，改變在與術(shù)前數(shù)值相比，改變在20%- 20%- 40% 40% 1 1n與術(shù)前數(shù)值相比，改變在與術(shù)前數(shù)值相比，改變在40%40%以以上上 0 0