結(jié)核病定義、分類和特點(diǎn)

1、 結(jié) 核 病定義、分類和特點(diǎn) Tuberculosis傳染病定義 傳染病是由病原微生物侵入人體所引起的具有傳染性的一類疾病，能在人群中引起局部或廣泛的流行。傳染病流行的基本環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感人群病原微生物的損傷宿主細(xì)胞的機(jī)制直接引起細(xì)胞死亡釋放內(nèi)外毒素或酶引起機(jī)體的免疫反應(yīng)及誘發(fā)超敏反應(yīng)結(jié) 核 病 總 論 概 述現(xiàn)有結(jié)核病患者500萬（世界第二，印度）其中200萬有傳染性80%分布于農(nóng)村和老少邊窮地區(qū) 年齡15-54歲,青年人頭號(hào)殺手死亡人數(shù)每年15萬,耐藥率達(dá)46%預(yù)計(jì)未來十年發(fā)病人數(shù)約3000萬WHO: “特別引起警示的國家和地區(qū)” 概 述結(jié)核?。╰uberculosis）是由結(jié)核桿菌

2、引起的一種慢性肉芽腫性炎。它的特點(diǎn)是結(jié)核性肉芽腫的形成。一種經(jīng)呼吸道傳播為主的傳染病。全身各個(gè)器官均可發(fā)生，肺結(jié)核最常見。典型病理變化是結(jié)核結(jié)節(jié)(結(jié)核肉芽腫）的形成。臨床上表現(xiàn)為：低熱、盜汗、食欲不振和疲乏等結(jié)核中毒癥狀和咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。 結(jié)核病是傳染病傳染源-主要是肺結(jié)核患者（空洞型肺結(jié)核）傳播途徑-呼吸道為主易感人群-對(duì)結(jié)核桿菌無特異性免疫力或雖有特異性免疫力但機(jī)體抵抗力低下的人。病因和傳播途徑 病因 : 結(jié)核分枝桿菌(人型、牛型、鳥型)傳染途徑：呼吸道傳染（最常見和最重要的途徑）少數(shù)經(jīng)消化道極少數(shù)經(jīng)皮膚傷口傳染 病因及發(fā)病機(jī)理 病因及發(fā)病機(jī)理致病物質(zhì) 脂質(zhì)：保護(hù)菌體不被巨噬細(xì)胞消

3、化 索狀因子：與毒力有關(guān) 蠟質(zhì)D： 加強(qiáng)抗原性劇烈變態(tài)反應(yīng) 磷脂： 使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞 從而形成結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白：變態(tài)反應(yīng)組織壞死(與蠟質(zhì)D結(jié)合) 免疫反應(yīng) (與核糖核酸結(jié)合) 多糖類： 引起中性粒細(xì)胞浸潤 半抗原發(fā) 病 機(jī) 制初次感染結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)再次感染結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)和超敏反應(yīng) Tuberculosis結(jié)核桿菌引起的細(xì)胞免疫和超敏反應(yīng)既是導(dǎo)致組織破壞也是機(jī)體抵抗細(xì)菌并進(jìn)行修復(fù)的基礎(chǔ)。對(duì)于每個(gè)機(jī)體中是以免疫反應(yīng)還是超敏反應(yīng)為主，要由機(jī)體的抵抗力和感染的菌量的多少的毒力的強(qiáng)弱來決定 基 本 病 理 變 化基本病變特點(diǎn)-變質(zhì)、滲出和增生。根據(jù)患者的免疫力和變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱和感染的結(jié)核

4、菌數(shù)量和毒力不同，出現(xiàn)三種不同的病變類型。滲 出 性 病 變出現(xiàn)在炎癥的早期，炎癥無特異性。 發(fā)生條件：當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)。病理變化：漿液性或漿液纖維素性炎。常見部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜。滲出性病變不穩(wěn)定:完全吸收或轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾粣夯?干酪樣壞死。增生性病變特征性病理變化發(fā)生條件：發(fā)生在菌量少并且毒力較低或機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)。光鏡：結(jié)核性肉芽腫 類上皮細(xì)胞(上皮樣細(xì)胞） Langhans巨細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 干酪樣壞死 干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞Langhans巨細(xì)胞類上皮細(xì)胞結(jié)核性肉芽腫：大量類上皮細(xì)胞結(jié)核肉芽腫融合肉 眼 單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)小，多個(gè)結(jié)節(jié)融合后才

5、能看見。結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明狀，中央有干酪樣壞死時(shí)呈灰黃色，微隆起于器官表面變質(zhì)性病變發(fā)生條件：在感染的菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或超敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)。光鏡：干酪樣壞死，紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含有一定量的結(jié)核桿菌。肉眼：淡黃色，均勻細(xì)膩，似奶酪樣故稱為干酪樣壞死。結(jié)核性肉芽腫，中央可見大片干酪樣壞死灶 干酪樣壞死 機(jī)體 變態(tài) 菌量 毒力 抵抗力 反應(yīng)變質(zhì)為主 干酪樣壞死 低 強(qiáng) 多 強(qiáng)滲出為主 漿液纖維素性炎 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 增生為主 結(jié)核性肉芽腫 較強(qiáng) 少 低 結(jié)核病 三.基 本 病 變 結(jié)核病 基本病變相互轉(zhuǎn)化 增生性病變 (結(jié)核結(jié)節(jié)) 變質(zhì)性病變 滲出性病變 (干酪樣壞死

6、) (漿液纖維素滲出)+- 結(jié) 局 轉(zhuǎn) 歸 轉(zhuǎn)向愈合： 吸收消散：淋巴道、血道吸收 纖維化、纖維包裹及鈣化轉(zhuǎn)向惡化： 浸潤進(jìn)展：滲出、壞死 溶解播散： 自然管道，如支氣管播散 空洞形成 淋巴道播散 血道播散Tuberculosis病灶纖維化肺 結(jié) 核 病 Tuberculosis of Lung原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核血源性播散所致的病變 原 發(fā) 性 肺 結(jié) 核 Primary pulmonary tuberculosis機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱為原發(fā)性肺結(jié)核病 。特點(diǎn) 初次感染結(jié)核桿菌 多發(fā)于兒童，偶見成人 癥狀輕微而短暫 極少數(shù)可血行播散 病 變 特 點(diǎn)原發(fā)綜合征 肺原發(fā)病

7、灶： 上葉下部或下葉上部近胸 膜處，右肺多，直徑1cm病灶 結(jié)核性淋巴管炎 同側(cè)肺門淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管炎原發(fā)病灶 Primary pulmonary tuberculosis原發(fā)灶淋巴結(jié)結(jié)核X線：原發(fā)綜合征表現(xiàn)為啞鈴狀陰影 臨床病理聯(lián)系臨床癥狀和體征不明顯結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性少數(shù)重者表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀結(jié) 局 自然痊愈（95）: 吸收、纖維化和鈣化 進(jìn)展、播散： 支氣管播散：肺內(nèi)（少見） 淋巴道播散： 氣管旁、縱隔及鎖骨上下淋巴結(jié)核 逆流至腹膜后及腸系膜淋巴結(jié) 血道播散: 血源性播散 全身粟粒性結(jié)核 肺內(nèi)粟粒性結(jié)核 肺外器官結(jié)核 肺原發(fā)綜合癥并淋巴道血道播散 繼 發(fā) 性 肺

8、結(jié) 核 Secondary pulmonary tuberculosis 機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱為繼發(fā)性肺結(jié)核病。 多見于成人。又稱為成人型肺結(jié)核病。特 點(diǎn)位于肺尖或鎖骨上下區(qū)，以右肺多見再次感染結(jié)核桿菌，多見于成人機(jī)體已有特異的免疫力和過敏反應(yīng)。免疫反應(yīng)使病灶局限并防止其沿血道和淋巴道播散。病變性質(zhì)：以增生性病變?yōu)橹鳎纬山Y(jié)核結(jié)節(jié)播散途徑：主要通過支氣管至上而下的播散病程較長，病變復(fù)雜，新舊病變交雜存在臨床經(jīng)過時(shí)好時(shí)壞，波浪起伏。需治療才能痊愈 繼 發(fā) 性 肺 結(jié) 核分型 局灶型肺結(jié)核 浸潤型肺結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 干酪性肺炎 結(jié)核球 結(jié)核性胸膜炎Secondary p

9、ulmonary tuberculosis 局 灶 性 肺 結(jié) 核臨 床: 常無自覺癥狀，屬相對(duì)靜止性病變?nèi)?眼: 多位于右肺尖下24厘米, 單發(fā),0.5-1cm,界清 鏡 下:干酪性增殖性病變 中央: 干酪樣壞死 周圍：結(jié)核性肉芽腫，纖維組織包裹。 預(yù)后： 纖維化，鈣化 浸潤型肺結(jié)核secondary pulmonary tuberculosis 浸 潤 型 肺 結(jié) 核多由局灶型惡化而來，屬活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核病的最常見類型病理：滲出為主(漿液,纖維素, 巨噬)可有干酪性壞死臨床：低熱,盜汗,乏力,咳嗽,咳痰,痰中帶菌X 線：肺尖或鎖骨下區(qū)邊緣模糊云絮狀影,2-3Cm轉(zhuǎn)化：好轉(zhuǎn)（完全吸收,纖維

10、化,鈣化） 進(jìn)展 空洞型肺結(jié)核（急性、慢性） 干酪性肺炎 結(jié)核性膿氣胸Secondary pulmonary tuberculosis 慢性纖維空洞型肺結(jié)核特點(diǎn)：開放性肺結(jié)核，重要的傳染源病變特點(diǎn)： 厚壁空洞形成 支氣管播散病灶 明顯的纖維組織增生病理變化肉眼：單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則厚壁空洞，洞內(nèi)血管機(jī)化，懸跨于空洞中 光鏡：洞壁由內(nèi)向外可分三層 內(nèi)層：干酪樣壞死物，并含有大量結(jié)核桿菌 中層：結(jié)核性肉芽組織 外層：纖維結(jié)締組織。 支氣管播散新舊大小形狀不等病灶 廣泛纖維化 硬化型肺結(jié)核 臨床病理聯(lián)系持續(xù)多年, 反復(fù)發(fā)作 結(jié)核中毒癥狀, 咯血, 肺功能損傷 好轉(zhuǎn) 較小的空洞經(jīng)治療后可機(jī)化，瘢痕愈合。

11、較大的空洞，開放性愈合(open-healing )。轉(zhuǎn) 化進(jìn) 展通過支氣管播散，干酪性肺炎硬化型肺結(jié)核：肺組織被嚴(yán)重破壞后修復(fù)，廣泛纖維化，縮小、變形、變硬。形成硬化型肺結(jié)核。發(fā)展為肺源性心臟病空洞內(nèi)血管壁遭侵蝕后，血管破裂導(dǎo)致大咯血或窒息而死。 化膿性細(xì)菌感染后導(dǎo)致肺膿腫。空洞穿破胸膜，氣胸或膿氣胸硬化型肺結(jié)核干酪性肺炎條件：免疫力低而超敏反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)來源 ：浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或急、慢性空洞型肺結(jié)核通過支氣管播散,病變開始是滲出性病變，隨后迅速發(fā)生干酪樣壞死。 干酪性肺炎 肉 眼： 肺實(shí)變，大葉或小葉性分布 多個(gè)邊緣參差不齊、無壁或厚薄壁空洞 組織學(xué)： 廣泛干酪樣壞死，多數(shù)小的急性空洞形成

12、 廣泛滲出：肺泡內(nèi)漿液纖維素性滲出物、巨噬細(xì)胞等Secondary pulmonary tuberculosis小葉分布大葉分布臨床：起病急，發(fā)展快，中毒癥狀明顯，病情危重線：肺大葉或散在致密陰影，其間見蜂窩狀透明區(qū)結(jié)局：預(yù)后很差，死亡率高 結(jié) 核 球來源：浸潤型肺結(jié)核愈合；干酪樣壞死阻塞引流的支氣管；多個(gè)結(jié)核病灶融合臨床：多無癥狀，病情相對(duì)靜止線：肺內(nèi)孤立球形致密陰影病理：多單發(fā)，25cm，境界清楚 多位于肺上葉近胸膜處， 中心干酪樣壞死，周圍纖維包裹 Secondary pulmonary tuberculosis結(jié)局：好轉(zhuǎn)：機(jī)化、鈣化轉(zhuǎn)愈 進(jìn)展：壞死擴(kuò)大、播散 治療：抗結(jié)核藥治療無效，手

13、術(shù)切除結(jié)核球結(jié)核球Secondary pulmonary tuberculosis結(jié)核球結(jié) 核 性 胸 膜 炎見于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核，亦可直接感染臨床: 多見于成人和年長兒童, 胸疼，呼吸困難病理：漿液性纖維素性炎 滲出性：淡黃或血性胸水，可見結(jié)核結(jié)節(jié) 增殖性：局限性胸膜增厚，粘連Secondary pulmonary tuberculosis結(jié)核性胸膜炎Secondary pulmonary tuberculosis血源播散性結(jié)核病結(jié)核桿菌或帶有結(jié)核桿菌的干酪樣壞死物侵入血液或通過胸導(dǎo)管入血，機(jī)體免疫力弱時(shí)可引起血源性結(jié)核病。為原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式急性全身性粟粒性結(jié)核病(acute sy

14、stemic miliary tuberculosis ) 一次大量細(xì)菌入血而導(dǎo)致。播散途徑：肺內(nèi)原發(fā)灶干酪樣壞死 肺靜脈 左心 全身粟粒性結(jié)核病病理變化：肉眼：器官密布大小一致、分布均勻，境界清楚，灰黃色粟粒大小的結(jié)核結(jié)節(jié)。光鏡：結(jié)核肉芽腫臨床表現(xiàn)： 病情兇險(xiǎn)，中毒癥狀。及時(shí)治療預(yù)后良好。粟粒性結(jié)核 Primary pulmonary tuberculosis肝腎脾慢性全身性粟粒性結(jié)核病(chronic systemic miliary tuberculosis)反復(fù)多次少量細(xì)菌不規(guī)則入血播散途徑：與急性全身性粟粒性結(jié)核病相同病理變化：病變性質(zhì)和病變大小均不一致：增生、壞死和滲出性病變。急性

15、肺粟粒性結(jié)核病(acute pulmonary miliary tuberculosis) 一次大量細(xì)菌入血而導(dǎo)致。播散途徑 無名靜脈 支氣管 旁淋巴結(jié)干酪樣壞死物 頸內(nèi)靜脈 右心 肺動(dòng)脈 上腔靜脈 肺門、縱隔淋巴結(jié) 靜脈角 胸導(dǎo)管 病理變化：雙肺充血，分布均勻一致，大小一致的灰白色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于表面。 慢性肺粟粒性結(jié)核病(chronic pulmonary miliary tuberculosis)肺原發(fā)綜合征已痊愈，肺外結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長期間歇性入血而致病。多見于成人。播散途徑：結(jié)核桿菌侵入靜脈 右心病理變化：肉眼：病變新舊不等，大小不一，小如粟粒，大可達(dá)數(shù)厘米。光鏡：以增生性

16、病變?yōu)橹?形成結(jié)核結(jié)節(jié) 肺外器官結(jié)核病感染途徑： 血道、淋巴道播散 局部蔓延 消化道部位： 腦、漿膜、骨關(guān)節(jié)、 腸道、泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚、淋巴結(jié)Secondary pulmonary tuberculosis 腸 結(jié) 核 Tuberculosis of intestine感染方式： 原發(fā)性：飲用污染牛奶 腸道的“原發(fā)綜合癥” 腸壁原發(fā)性結(jié)核性潰瘍 結(jié)核性腸系膜淋巴管炎 結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎 繼發(fā)性：痰液（多見）年齡：2040歲部位：回盲部 腸 結(jié) 核病理類型潰瘍型腸結(jié)核（多見）病變：橢圓形潰瘍，其長軸與腸管的長軸垂直，邊緣參差不齊，呈鼠咬狀。潰瘍底為結(jié)核性肉芽組織，表面附有干酪樣壞死物。結(jié)局：

17、潰瘍愈合，腸腔狹窄，腸梗阻。增殖型腸結(jié)核（少見）病變：大量結(jié)核性肉芽組織及纖維組織增生，使腸壁高度肥厚、變硬、腸腔狹窄，粘摸不平，表淺潰瘍或息肉。光鏡為結(jié)核結(jié)節(jié) 腸 結(jié) 核臨床： 腹痛、腹瀉 結(jié)核中毒癥狀 腸梗阻癥狀 右下腹腫塊，易誤診為腸癌 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病感染方式： 血源性，管道播散腎結(jié)核： 發(fā)病:青壯年,男女,多單側(cè) 病變:皮髓交界處或乳頭體 腎盂 對(duì)側(cè)腎 輸尿管 逆行 膀胱 腎結(jié)核臨床表現(xiàn)血尿：腎實(shí)質(zhì)破壞膿尿：液化的干酪樣壞死物排出形成尿中可檢出結(jié)核菌尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核蔓延: 膀胱 后果:月經(jīng)不調(diào),不孕不育前列腺精囊附睪睪丸輸精管 腹腔卵巢子宮內(nèi)膜輸卵管 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病感染方式：血源性骨結(jié)核：發(fā)病: 多見于青少年部位：長骨干骺端、指骨和脊椎骨病理變化: 干酪樣壞死型:明顯的干酪樣壞死和死骨形成，常累及周圍軟組織。壞死物液化后在骨旁形成“冷膿腫 ”(無紅、熱、痛)。 增生型:形成結(jié)核性肉芽組織，無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。 后 果壞死物潰入周圍軟組織，形成“冷膿腫”(局部無紅、熱、疼) 形成竇道病理性骨折 脊柱結(jié)核(tuberculosis of the s