肝臟病變CT診斷和方法和介入治療

1、肝臟病變CT診斷和方法和介入治療影像學(xué)檢查的目的確定病變的性質(zhì)、大小、位置鑒別右上腹腫塊的起源了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變CT檢查的適應(yīng)癥凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位性病變，都是CT檢查的適應(yīng)癥確定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查對上腹部情況作全面了解CT檢查技術(shù)平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，了解肝臟情況，確定增強方案增強：單期掃描-門脈期 雙期掃描-動脈期+門脈期 雙動脈期掃描-動脈早期+動脈晚期 多期掃描-動脈期+門脈期+延遲期肝臟解剖與正常CT表現(xiàn)肝八段命名尾葉段右前葉下亞段段左外葉上亞段段右后葉下亞段段左外葉下亞段段右后葉上亞段段左葉內(nèi)側(cè)段段右前葉上亞段

2、段正常CT表現(xiàn)正常肝臟輪廓光滑，形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)依斷面位置不同而不同肝臟分左葉、右葉和尾葉。左葉以肝圓韌帶（縱裂）分為左內(nèi)和左外葉，右葉以肝右靜脈分為右前和右后葉肝實質(zhì)密度均勻，45HU70HU ，較脾臟高第一肝門第二肝門平掃和動脈期、門脈期雙期掃描動脈早期動脈晚期雙動脈期和門脈期掃描一過性灌注異常腫瘤及腫瘤樣病變惡性：HCC、膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤腫瘤樣病變：局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤原發(fā)性肝癌大體病理分類巨塊型肝癌：腫塊直徑5cm，單個或密集結(jié)節(jié)融合而成的巨塊以及2個以上的巨塊結(jié)節(jié)型肝癌：腫塊直徑5cm，單個或多個分布彌漫型肝癌：結(jié)節(jié)很小，彌漫分布且較均勻直

3、接征象：平掃：邊緣模糊的略低密度灶增強：“快進快出”式強化，包膜征間接征象：肝硬化、門脈高壓、門脈主干癌栓肺轉(zhuǎn)移 CT表現(xiàn)平掃：多為等或低密度，高密度少見常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見可顯示包膜小病灶檢出率低動脈期：有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻AVF供血A少血供病灶無強化表現(xiàn)動脈期對小病灶的檢出最有價值A(chǔ)-V-F：動脈造影證實的A-V-F的出現(xiàn)率為31.2 %63.2 %肝動脈-門靜脈瘺的比例為28%左右肝動脈-肝靜脈瘺的比例為2.414%形成的機理：通過門脈周圍癌結(jié)節(jié)和門脈內(nèi)癌栓逆流到門脈內(nèi)通過滋養(yǎng)門脈癌栓的供血動脈直接分流到門脈HCC直接侵蝕動脈和門脈，造成動靜脈的分流門脈期：低密度等密度

4、高密度血供豐富，PV參與供血延遲時間的選擇肝硬化背景包膜強化血管受侵：血管不規(guī)則變細或中斷PV主干或分支充盈缺損PV管壁有強化PV海綿樣變門靜脈癌栓門靜脈海綿樣變性雙動脈期的價值顯示富血供腫瘤強化的機會增加更薄層的掃描提高了SHCC和MHCC的顯示率動脈晚期的價值更大，雙動脈期+門脈期進一步提高HCC的檢出率和定性準確性小肝癌的定義中國肝癌病理協(xié)作組標(biāo)準為：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和應(yīng)3cm小肝癌影像學(xué)檢測的意義早期診斷和早期治療5年生存率復(fù)發(fā)率AFP(甲胎蛋白) 臨床檢測的有效手段影像學(xué)檢查技術(shù)腫瘤的確診和定位肝癌研究目標(biāo)SHCC MHCC 癌前期病變肝

5、癌的肝內(nèi)外擴散和轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶肝內(nèi)膽管擴張肝門LN壓迫腫塊直接侵犯或壓迫膽管內(nèi)癌栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部侵犯血行轉(zhuǎn)移特殊類型的HCC混合型透明細胞型硬化型纖維板層樣型血管擴張型外生型外生型術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同術(shù)后殘腔和復(fù)發(fā)灶的鑒別：術(shù)后殘腔：水樣密度，邊界清楚動脈期和門脈期均無強化術(shù)后復(fù)發(fā)：動脈期有強化表現(xiàn)膽管細胞癌CT表現(xiàn)好發(fā)于左葉病灶邊界不清動脈期輕度到中度強化門脈期和延遲期有強化肝內(nèi)膽管擴張多見延遲強化區(qū)內(nèi)見到擴張的膽管M70Y體檢發(fā)現(xiàn)，無不適M41Y腹脹2月，右上腹痛1月轉(zhuǎn)移性肝癌來源惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的器官經(jīng)門靜脈、肝動脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝臟直接蔓延侵入肝臟癌細胞脫落在腹腔引起種植轉(zhuǎn)移

6、，部分在肝表面著床形成接種結(jié)節(jié) 血供血供豐富：腎癌、絨毛膜上皮癌、惡性細胞癌、平滑肌肉瘤、類癌、甲狀腺癌、部分腸癌血供中等：結(jié)腸癌、乳腺癌、腎上腺癌、原細胞瘤、黑色素瘤血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌平掃：病灶多而小，分布較均勻多為低密度邊緣清楚或模糊鈣化(黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）CT表現(xiàn)增強：動脈期：明顯強化，均勻或不均勻等密度不能發(fā)現(xiàn)不強化，仍為低密度門脈期：邊緣強化，“牛眼征”，最具特征性囊樣改變門脈癌栓少見其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移胰腺癌肝轉(zhuǎn)移胃癌肝轉(zhuǎn)移肝血管瘤概述最常見的良性腫瘤中年女性多見多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn)其重要性在于和惡性腫瘤鑒別病理多為單發(fā)，922為多發(fā)性90為海綿狀血管瘤，

7、切面呈蜂窩狀大的病灶中央見疤痕組織，偶見鈣化分厚壁和薄壁CT表現(xiàn)平掃：低密度，邊界清楚伴有脂肪肝時可為等密度或高密度病灶較大者，可見到中央更低密度區(qū)（疤痕、血栓形成、出血）增強：典型表現(xiàn)早期邊緣強化，逐漸向中心擴展早期中心強化，逐漸向周圍擴展延遲期基本充填充填時間不少于3分鐘不典型表現(xiàn)早期均勻強化，但持續(xù)時間長早期均勻強化，門脈期和延遲期為等密度早期無強化，晚期周邊強化，510充填病灶始終無強化（纖維性血管瘤）肝腺瘤概述少見的良性腫瘤起源于肝細胞和口服避孕藥有關(guān)有完整的包膜病灶內(nèi)無中央疤痕和纖維隔，富有血管，常有出血灶 CT表現(xiàn)動脈期明顯強化，均勻或不均勻門脈期為等密度或略高密度延遲期為略低密

8、度或等密度各期可顯示包膜出血、囊變多見血管平滑肌脂肪瘤概述好發(fā)于肝右葉，單發(fā)女性多見一般無包膜厚壁血管、平滑肌細胞和成熟的脂肪細胞組成，各種成分比例各不相同分為混合型、脂肪瘤型、肌瘤型和血管瘤型（血管瘤型、血竇擴張型）CT表現(xiàn)平掃：脂肪密度動脈期：實質(zhì)部分不均勻強化顯示病灶中心血管影門脈期：延遲強化，邊界不清F，50Y體檢超聲發(fā)現(xiàn)左肝占位，無不適局灶性結(jié)節(jié)性增生（ FOCAL NODULAR HYPERPLAGIA，F(xiàn)NH）病理可發(fā)生于任何年齡，男女比例1:4 病灶單發(fā)，大小不一無肝硬化病史由正常的肝細胞和Kupffer氏細胞組成常有中央星狀纖維疤痕及放射狀分隔無包膜，極少部分病例具有包膜富血

9、供CT表現(xiàn)平掃：低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度動脈期：顯著強化，疤痕區(qū)早期無強化，顯示供血血管門脈期：呈持續(xù)高密度強化，或呈等低密度延遲期：等或低密度，疤痕區(qū)強化 為顯著特征炎性假瘤 ( INFLAMMATORY PEUDOTUMOR OF LIVER，IPL ) 病理各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變分型：CT表現(xiàn)病灶形態(tài)多樣性，相鄰小病灶可融合平掃：等密度或低密度，邊界不清增強：動脈期無強化門脈期或延遲期病灶邊緣強化、分隔強化、中心或壁結(jié)節(jié)強化，病灶邊界顯示清晰，似有縮小肝囊腫CT表現(xiàn)圓形邊緣清楚銳利平掃為低密度，CT值與水相似，合并感染、出血

10、時，密度可增高增強掃描，病變無強化多囊肝多囊腎Caroli病臨床：常染色體、隱性、男性、青少年、罕見、臨床無特征分類：單純膽管擴張類伴有肝硬化和門脈高壓類CT：周邊膽管擴張（囊狀、分支狀） 小結(jié)石、肝硬化F，52Y肝臟炎性病變肝臟炎性病變肝膿腫肝結(jié)核肝孤立性壞死結(jié)節(jié)慢性活動性肝炎肝膿腫CT表現(xiàn)圓形、類圓形，單發(fā)或多發(fā)平掃：低密度灶，邊緣較清晰，增強：膿腫壁可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)，膿腔不強化可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥和盤狀不張孤立性壞死結(jié)節(jié)（SOLITARY NECROTIC NODULE，SNN）病理：凝固性壞死纖維包膜CT：圓形、卵圓形平掃低密度增強早期不強化，晚期可輕度邊緣強化M

11、，50Y外院體檢B超發(fā)現(xiàn)右肝占位肝硬化CT表現(xiàn)肝臟體積變化：早期增大、晚期縮小肝葉比例失調(diào)，左葉相對增大肝裂增寬，肝表面小波浪狀肝臟質(zhì)地不均，肝硬化結(jié)節(jié)形成脾臟增大、門脈高壓肝癌形成肝硬化結(jié)節(jié)( regenerative nodule )病理：脂肪沉積含鐵血黃素沉積CT：平掃呈等或低密度，增強均一強化MRI：T1WI高信號，T2WI低信號M，31Y慢乙肝，肝硬化血吸蟲性肝硬化病理與CT表現(xiàn)病理：肝包膜纖維化 、蟲卵在門靜脈小支內(nèi)形成蟲卵結(jié)節(jié)及纖維化 CT平掃：肝包膜及垂直于肝包膜的肝實質(zhì)內(nèi)間隔條紋狀鈣化，使肝成為地圖狀（地圖征）CT增強：肝包膜及肝實質(zhì)內(nèi)間隔強化或肝內(nèi)無定形強化 F，36Y血吸

12、蟲性肝硬化布-加氏綜合征Budd-chiaris Syndrome肝靜脈出口阻塞綜合征 病理與CT表現(xiàn)病理CT肝臟淤血、缺血肝腫大肝臟壞死密度不均血管閉塞顯示不清M66Y腹水待查脂肪肝CT表現(xiàn)全肝或部分肝密度降低，低于脾臟及肝內(nèi)血管無占位效應(yīng)正常血管分布肝外傷CT表現(xiàn)肝內(nèi)血腫：新鮮出血密度與肝組織無差別或稍高，需增強檢查1-2天后為高密度最后密度降至低于肝，形似肝囊腫包膜下血腫：肝緣低密度影，與腹內(nèi)積血不易鑒別 肝內(nèi)假性動脈瘤：發(fā)生于鈍傷、手術(shù)或肝穿刺活檢后 介入放射學(xué)在肝臟病變中的應(yīng)用肝臟介入適應(yīng)癥病種介入手術(shù)方法原因不明各類血管造影各類腫瘤TACE肝血管瘤肝血管瘤栓塞肝臟出血肝動脈栓塞阻黃PTCD肝動脈造影下腔靜脈肝靜脈造影肝動脈栓塞化療Transcatheter Hepatic A