類風(fēng)溫性關(guān)節(jié)炎課件

1、 主講人：姚秀宇 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （RA) RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。 v關(guān)節(jié)表現(xiàn)v關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 流行病學(xué) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族 在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36% RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在40-60歲 女性與男性患本病的比例為2-3:1病因病因（病因不清，可能與下列幾種因素有關(guān)）（病因不清，可能與下列幾種因素有關(guān)） 由抗原介導(dǎo)由抗原介導(dǎo), 多因素參與的自身免疫病多因素參與的自身免疫病感染感染免疫免疫內(nèi)分泌內(nèi)分泌環(huán)境環(huán)境遺傳遺傳 RARA 病理v類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變

2、是滑膜炎(synovitis)?；ぴ錾屎裥纬裳荇?pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。v血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn) 。 晨僵(morning stiffness) 痛與壓痛 關(guān)節(jié)腫 關(guān)節(jié)畸形 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵 概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。 出現(xiàn)在95以上的患者； 持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動的指標之一； 主觀性較強關(guān)節(jié)痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)

3、節(jié) 多呈稱性、對持續(xù)性，但時輕時重 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著關(guān)節(jié)腫 多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹 對稱性 常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等RA的關(guān)節(jié)受累特點的關(guān)節(jié)受累特點1、小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性、對稱性 早期可為單側(cè)受累早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性、持續(xù)性 6周，因病程而異周，因病程而異4、晨僵、晨僵 1小時小時 關(guān)節(jié)畸形 尺側(cè)偏斜 屈曲畸形 天鵝頸畸形 鈕孔花畸形 其它畸形特殊受累關(guān)節(jié)v頸椎的可動小關(guān)節(jié)v顳頜關(guān)節(jié)v胸鎖關(guān)節(jié)v環(huán)杓關(guān)節(jié)v髖關(guān)節(jié)美國風(fēng)濕病學(xué)會分級

4、根據(jù)本病而影響生活的程度分為四級 1、級：能照常進行日常生活和各項工作； 、級：可進行一般的日常工作和某種職業(yè)工作； 、級可進行一般的日常生活，但參加某種職業(yè)工作或其它項目活動受限； 、級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)（20%-30%，存在表示本病的，存在表示本病的活動）活動）3、血管炎、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累、臟器受累 心臟、腎、肺、神經(jīng)心臟、腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rhe

5、umatoid nodule)v是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30% 患者v多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下v大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布v提示本病的活動v與類風(fēng)濕因子相關(guān)實驗室及其他檢查 血常規(guī) 血沉(ESR) C反應(yīng)蛋白(CRP) 免疫復(fù)合物和補體 類風(fēng)濕因子(RF) 關(guān)節(jié)滑液 關(guān)節(jié)X線檢查 血常規(guī) 可有輕至中度貧血 活動期患者可有血小板增高 白細胞數(shù)及分類多正常 血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性 C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān) 免疫復(fù)合物和補體：70患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補體增高類風(fēng)濕因子(rheumatoid factorrheumat

6、oid factor) 在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM 提示本病的嚴重性和活動性 也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病 5的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子RA的特異性抗體的特異性抗體名名 稱稱敏感性敏感性(%)特異性特異性(%)類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子隱性類風(fēng)濕因子隱性類風(fēng)濕因子RA33抗體抗體SA抗體抗體角蛋白抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗核周因子抗體抗抗CCP抗體抗體抗抗P68抗體抗體RA相關(guān)核抗原抗體相關(guān)核抗原抗體50-7070 25-45373348-9260-7050 60-9080-8992 99.678-9787-9570-909

7、870-9087-90影像學(xué)檢查 X線線：不適合早期診斷，晚期可作為金 標準 CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線 更理想。 高分辨高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助 于顯示病變細微結(jié)構(gòu) MRI：對滑膜炎診斷有幫助1987年修訂的年修訂的RA診斷標準診斷標準1、晨僵晨僵: 至少至少1小時小時 (6周周)2、多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎: 14個關(guān)節(jié)區(qū)中個關(guān)節(jié)區(qū)中3個同時腫脹或積液個同時腫脹或積液 (6周周) 3、手關(guān)節(jié)炎、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹 (6周周)4、對稱性關(guān)節(jié)炎、對稱性關(guān)節(jié)炎(6周周)5、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)6、 X線線: 手和腕關(guān)節(jié)

8、的手和腕關(guān)節(jié)的X線改變線改變7、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子: 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常該滴度在正常 的陽性的陽性 率率 5%)。* 具備具備4條或條或4條以上條以上診斷的敏感性診斷的敏感性94%，特異性，特異性89%RA的診斷方法的診斷方法 癥狀及體征為主癥狀及體征為主 輔助檢查為輔輔助檢查為輔 正確運用診斷標準正確運用診斷標準RA活動性判斷 晨僵持續(xù)的時間 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度 關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù) 關(guān)節(jié)功能限制程度 急性炎癥指標 血沉或反應(yīng)蛋白 疲勞的嚴重性鑒別診斷v骨關(guān)節(jié)炎v銀屑病關(guān)節(jié)炎v強直性脊柱炎v其他結(jié)締組織病v其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)炎(o

9、steoarthritisosteoarthritis) v50歲以上,老年肥胖女性常見v關(guān)節(jié)痛較輕v活動后痛，休息后緩解v累及負重關(guān)節(jié)為主v遠端指間關(guān)節(jié)vRF陰性強直性脊柱炎強直性脊柱炎 多見于青年男性。 以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主 極少累及手關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的X線表現(xiàn) 有家族史 90%以上患者HLA-B27陽性 血清RF陰性銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年。 累及遠端指關(guān)節(jié)更明顯。 表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。 同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。 血清RF陰性。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎治療目的v減輕或消除患者的癥狀v控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，

10、保持受累關(guān)節(jié)的功能v促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能RA的治療原則的治療原則1、病人教育、病人教育2、早期治療、早期治療3、聯(lián)合用藥、聯(lián)合用藥4、方案個體化、方案個體化5、功能活動、功能活動治療措施 一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法 藥物治療 外科手術(shù)治療藥物治療v非甾體抗炎藥 （NSAIDsNSAIDs）v緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDsDMARDs）v糖皮質(zhì)激素v植物藥NSAIDs 環(huán)氧化酶分類法 COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林 COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉 COX2傾向性抑制劑：又稱選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸 CO

11、X-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布NSAIDsNSAIDs化學(xué)分類化學(xué)分類酸性 羧酸 水楊酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (雙氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布類 塞來昔布 羅非昔布 NSAIDs用藥原則v 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎v 不并用2種抗炎藥v 2-4周無效換另類藥品v 活動性潰瘍禁用v 心血管肝腎病慎用 v個體化原則 常用的慢作用抗風(fēng)濕藥常用的慢作用抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥（改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARD） 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（

12、氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周周羥氯喹（羥氯喹（HCQ） 0.4/日日愛若華（愛若華（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金諾芬（瑞得）金諾芬（瑞得） 6mg/日日環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時機慢作用抗風(fēng)濕藥應(yīng)用時機晚期晚期發(fā)病發(fā)病窗口期窗口期致殘或死亡致殘或死亡早期早期3-12個月出現(xiàn)個月出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)線證據(jù)激素治療RA的評價 STOP不用濫用“過河拆橋過河拆橋”Bridge 激素在激素在

13、RA治療中作用的再認識治療中作用的再認識 Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997)1. 強調(diào)小劑量激素強調(diào)小劑量激素(7.510mg/日日), 盡早減量。盡早減量。2. 不應(yīng)單用激素而無不應(yīng)單用激素而無DMARDS。3. 在用激素時加用鈣及維生素在用激素時加用鈣及維生素D。4. 嚴格掌握適應(yīng)癥：嚴格掌握適應(yīng)癥： （1）系統(tǒng)治療無效）系統(tǒng)治療無效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“橋梁橋梁”作用作用 （4）局部應(yīng)用）局部應(yīng)用5. 激素可否作為起始治療意見不一。激素可否作為起始治療意見不一。6. 激素對骨質(zhì)侵蝕的作用再評價。激素對骨質(zhì)侵蝕的作用再評價

14、。 植物藥v 雷公藤 v 青藤堿v 白芍總甙 （帕夫林）外科手術(shù)治療v滑膜切除術(shù)v人工關(guān)節(jié)置換術(shù)v其他軟組織手術(shù)v關(guān)節(jié)融合術(shù)頑固性頑固性RA的治療的治療1、新的免疫及生物制劑新的免疫及生物制劑2 、免疫凈化免疫凈化3 、T細胞疫苗細胞疫苗4 、干細胞移植干細胞移植新型免疫及生物制劑新型免疫及生物制劑 藥藥 名名 依那西普依那西普 (Entanercept)安必丁安必丁 (Diacerein)普樂可復(fù)普樂可復(fù) (FK506)英利昔單抗英利昔單抗 (Infliximab)阿達木單抗阿達木單抗(adalimumab) 成成 份份 可溶性可溶性TNFa a受體受體IL-1抑制劑抑制劑真菌代謝產(chǎn)物，真菌

15、代謝產(chǎn)物，大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)人鼠嵌合人鼠嵌合TNFa a單抗單抗(chimeric)人人TNFa a單抗單抗臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎OA、RA?器官移植、器官移植、RA、白塞病、白塞病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略v治療時機非常重要v推薦首選甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、羥氯喹 v視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARDsDMARDs聯(lián)合治療 v為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥1980S 1980S1. 強調(diào)強調(diào)NSAIDS緩解癥狀緩解癥狀2. 早期不用早期不用DMARDS3. 激素及免疫抑制劑應(yīng)激素及免疫抑制劑應(yīng) 用不規(guī)范用不規(guī)范1. 早期應(yīng)用早期應(yīng)用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three”3. DMARDS 聯(lián)合治療聯(lián)合治療4. 對激素、免疫抑制劑及對激素、免疫