產(chǎn)前檢查與孕期保健

1、產(chǎn)產(chǎn) 前前 檢檢 查查 與與孕孕 期期 保保 健健 婦產(chǎn)科教研室婦產(chǎn)科教研室提示提示n掌握掌握產(chǎn)前檢查與孕期保健及圍產(chǎn)期的定義產(chǎn)前檢查與孕期保健及圍產(chǎn)期的定義n掌握掌握產(chǎn)科病史的采集、產(chǎn)科四步手法檢查和骨盆外測量產(chǎn)科病史的采集、產(chǎn)科四步手法檢查和骨盆外測量的方法及意義的方法及意義n熟悉熟悉產(chǎn)前檢查制度的重要意義產(chǎn)前檢查制度的重要意義n熟悉熟悉胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護n熟悉熟悉胎盤功能檢查的方法及意義。胎盤功能檢查的方法及意義。n熟悉熟悉胎兒成熟度檢查的方法及意義。胎兒成熟度檢查的方法及意義。n了解了解孕期營養(yǎng)的重要性、合理用藥及常見癥狀處理。孕期營養(yǎng)的重要性、合理用藥及常見癥狀處理

2、。產(chǎn)前檢查與孕期保健對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導妊娠期營養(yǎng)和用藥、及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。圍產(chǎn)醫(yī)學 又稱圍生醫(yī)學又稱圍生醫(yī)學 研究內(nèi)容：在圍產(chǎn)期內(nèi)加研究內(nèi)容：在圍產(chǎn)期內(nèi)加強對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。強對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。 意義：降低圍產(chǎn)期母兒死意義：降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。兒健康。圍產(chǎn)期的定義和分法n圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期 產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。l圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期（我國采納我國采納）：妊娠滿）：妊娠滿28周（胎兒體周（胎兒體重重1000 g or 身長身長35c

3、m ）至產(chǎn)后）至產(chǎn)后1周。周。l圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期 ：妊娠滿妊娠滿20周（胎兒體重周（胎兒體重500 g, 身身長長25cm ）至產(chǎn)后）至產(chǎn)后4周。周。l圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期 ：妊娠滿妊娠滿28周至產(chǎn)后周至產(chǎn)后4周。周。l圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期 ： 胚胎形成至產(chǎn)后胚胎形成至產(chǎn)后1周。周。概 述n產(chǎn)前檢查n胎兒健康狀況評估n孕婦管理n孕期營養(yǎng)n產(chǎn)科合理用藥n孕期常見癥狀及其處理 第一節(jié) 產(chǎn)前檢查監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境監(jiān)護孕婦各系統(tǒng)變化促進健康教育與咨詢提高妊娠質(zhì)量減少出生缺陷產(chǎn)前檢查時間：確診早孕開始，產(chǎn)前檢查時間：確診早孕開始，6-8周為宜周為宜 健康？核對？計劃？健康？核對？計劃？ 4周一次（孕周一次（孕203

4、6周）周） 1周一次（孕周一次（孕37周后）周后） 高危妊娠酌情增加高危妊娠酌情增加產(chǎn)前檢查內(nèi)容：首次產(chǎn)檢產(chǎn)前檢查內(nèi)容：首次產(chǎn)檢病史病史 體檢體檢 輔檢輔檢 健康教育健康教育 產(chǎn)科病史產(chǎn)科病史n年齡年齡n職業(yè)職業(yè)n本孕經(jīng)過本孕經(jīng)過n推算預產(chǎn)期推算預產(chǎn)期（EDC） 按末次月經(jīng)按末次月經(jīng)（LMP）第一日算起，第一日算起，EDC為為LMP月份加月份加9或減或減3，日數(shù)加，日數(shù)加7。 LMP不詳或月經(jīng)不不詳或月經(jīng)不規(guī)律者，根據(jù)早孕反應規(guī)律者，根據(jù)早孕反應開始時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小、早期開始時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小、早期B超測量的胎兒大小推算。超測量的胎兒大小推算。n月經(jīng)史和孕產(chǎn)史月經(jīng)史和孕產(chǎn)

5、史（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒情況），情況），n既往史、手術史既往史、手術史n家族史，丈夫健康情況和遺傳病史家族史，丈夫健康情況和遺傳病史全身檢查全身檢查n體格檢查體格檢查（體重指數(shù)：（體重指數(shù)：BMI = Kg / m2 ）n婦科檢查婦科檢查n輔助檢查輔助檢查健康教育健康教育n陰道流血陰道流血n生活方式生活方式n補充葉酸補充葉酸n避免不利因素避免不利因素n心理健康心理健康 產(chǎn)前檢查內(nèi)容：復診產(chǎn)前檢查內(nèi)容：復診癥狀、癥狀、 全身檢查（血壓、體重、水腫）全身檢查（血壓、體重、水腫） 產(chǎn)科檢查（產(chǎn)道、胎產(chǎn)科檢查（產(chǎn)道、胎 兒）兒） 輔助檢查輔助檢查 衛(wèi)生宣教及預約復診衛(wèi)生宣

6、教及預約復診 產(chǎn)科四步觸診法產(chǎn)科四步觸診法 骨盆外測量方法及正常值骨盆外測量方法及正常值 產(chǎn)科檢查產(chǎn)科檢查n腹部檢查：腹部檢查：l 視診：腹形、大小、妊娠紋、瘢痕、水腫視診：腹形、大小、妊娠紋、瘢痕、水腫l 觸診：子宮底高度、子宮長度和腹圍、觸診：子宮底高度、子宮長度和腹圍、 四步觸診法四步觸診法：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（銜：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（銜接？）、胎方位接？）、胎方位l 聽診：胎心率（靠近胎背上方的孕婦腹壁上最清楚）聽診：胎心率（靠近胎背上方的孕婦腹壁上最清楚）n產(chǎn)道檢查（骨盆測量）：產(chǎn)道檢查（骨盆測量）：l 外測量外測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑、：髂棘間徑

7、、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑、 出口后矢狀徑、恥骨弓角度出口后矢狀徑、恥骨弓角度l 內(nèi)測量內(nèi)測量：對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度：對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度n陰道檢查：陰道檢查：妊娠早期，妊娠早期，24周周-36周骨盆內(nèi)測量。周骨盆內(nèi)測量。n肛門指檢：肛門指檢：了解胎先露，骨盆測量了解胎先露，骨盆測量產(chǎn)科四步觸診法產(chǎn)科四步觸診法第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步產(chǎn)科四步觸診法產(chǎn)科四步觸診法 骨盆的標志骨盆的標志 女性骨盆標志女性骨盆標志 髂嵴髂嵴骶岬骶岬恥骨弓恥骨弓坐骨結節(jié)坐骨結節(jié)坐骨棘坐骨棘髂前上棘髂前上棘骨盆外測量骨盆外測量 髂棘間徑，髂棘間徑，23-26cm髂

8、嵴間徑，髂嵴間徑，25-28cm 骶恥外徑骶恥外徑，18-20cm坐骨結節(jié)間徑，坐骨結節(jié)間徑，8.5-9.5cm 出口后矢狀徑，出口后矢狀徑，89cm出口后矢狀徑出口后矢狀徑+TO15cm恥骨弓角度，恥骨弓角度，90骨盆內(nèi)測量骨盆內(nèi)測量 對角徑，對角徑，12.513cm真結合徑，約真結合徑，約11cm 骶岬上緣中點骶岬上緣中點恥骨聯(lián)合下緣恥骨聯(lián)合下緣減去減去1.5-2cm 坐骨棘間徑，坐骨棘間徑，10cm 坐骨切跡寬度，坐骨切跡寬度，5. 56cm第二節(jié) 胎兒健康狀況評估重點提示：重點提示：n胎心電子監(jiān)護儀可連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。

9、n 無應激試驗和縮宮素激惹試驗是了解胎兒儲備能力 的一項指標。n 無應激試驗與超聲聯(lián)合檢測胎兒生物物理監(jiān)測，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。n 胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)護高危兒高危兒孕齡37周或42周出生體重 2500g巨大兒（4000g）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分4分產(chǎn)時感染高危孕產(chǎn)婦的胎兒手術產(chǎn)兒新生兒的兄姐有新生兒期死亡雙胎或多胎兒胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護1. 胎兒發(fā)育狀況胎兒發(fā)育狀況 妊娠早期妊娠早期 婦科檢查婦科檢查 超聲：超聲： 妊娠囊妊娠囊 (5w) 胚芽、心管搏動胚芽、心管搏動(6w) NT（9-13+6w) 妊娠中期妊娠中期1、 產(chǎn)檢

10、產(chǎn)檢宮高、宮高、 腹腹圍、胎產(chǎn)式、胎方位、圍、胎產(chǎn)式、胎方位、胎心監(jiān)測胎心監(jiān)測 2、B超超 胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等胎盤位置及成熟度等3、三維系統(tǒng)超聲、三維系統(tǒng)超聲 結構篩查與診斷結構篩查與診斷4、羊水穿刺、羊水穿刺染色體染色體異常篩查與診斷異常篩查與診斷妊娠晚期妊娠晚期1、主訴、主訴 、體檢、體檢 、產(chǎn)、產(chǎn)檢檢2、胎兒、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測宮內(nèi)安危監(jiān)測（1）胎動計數(shù)（簡單有效）胎動計數(shù)（簡單有效） 正常：正常：2小時小時 6次次胎兒窘迫：胎兒窘迫：2小時小時6次次 或下降或下降50% （2）胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)測胎兒影像學監(jiān)測

11、及血流動力學監(jiān)測 超聲檢測（胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、超聲檢測（胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等）胎位、胎盤位置及成熟度等） 胎兒超聲心動診斷儀（胎兒心臟結構與功胎兒超聲心動診斷儀（胎兒心臟結構與功能）能） 臍動脈血流指標（臍動脈血流指標（S/D、PI、RI） （3）電）電子胎兒監(jiān)護子胎兒監(jiān)護 連續(xù)監(jiān)測胎心率的動態(tài)變化，連續(xù)監(jiān)測胎心率的動態(tài)變化，描繪成曲線。描繪成曲線。估計胎兒宮內(nèi)狀況，評價估計胎兒宮內(nèi)狀況，評價胎兒預后胎兒預后。了解胎心、胎動與宮縮間了解胎心、胎動與宮縮間的關系的關系 胎心率基線胎心率基線 無胎動、宮縮，無胎動、宮縮，1010分鐘以上胎心率平均值分鐘以上

12、胎心率平均值n 胎心率胎心率 正常值：正常值：1 11 10-1600-160次次/ /分分(bpm)(bpm) 。 心動過速心動過緩（超過正常范圍心動過速心動過緩（超過正常范圍1010分鐘）分鐘）n基線變異基線變異(FHR(FHR變異變異) )基線擺動（小的周期性波基線擺動（小的周期性波動）：動）： 振幅（振幅（6 6-25-25bpmbpm）和頻率和頻率(6(6次次/ /分分) ) 基線變異消失：胎兒儲備能力喪失基線變異消失：胎兒儲備能力喪失一過性胎心率變化一過性胎心率變化胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激胎心率發(fā)生的暫時性胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激胎心率發(fā)生的暫時性改變（改變（判斷胎兒安危判

13、斷胎兒安危）n加速加速: : 軀干局部或臍靜脈暫時受壓（胎兒良好）軀干局部或臍靜脈暫時受壓（胎兒良好） 宮縮時基線升高宮縮時基線升高 15 15 bpmbpm， 15 15秒秒n早期減速早期減速 ：早，持續(xù)短，快，基線下降：早，持續(xù)短，快，基線下降 50 bpm 70 bpm 70 bpm。 臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮 n晚期減速晚期減速：晚：晚30-60s30-60s，基線下降，基線下降 50 bpm 50 bpm，慢。慢。 胎盤功能不良，胎兒缺氧胎盤功能不良，胎兒缺氧 早期減速早期減速變異減速變異減速晚期減速晚期減速 預測胎兒宮內(nèi)儲備能力預測胎兒宮內(nèi)儲備能力n 無應激試驗

14、無應激試驗 （NSTNST） 無宮縮及外界負荷刺激無宮縮及外界負荷刺激, ,以胎動時一過性以胎動時一過性 FHR FHR加快為基礎加快為基礎n 縮宮素激惹試驗縮宮素激惹試驗（ OCT OCT）宮縮應激試驗宮縮應激試驗 （CSTCST） 胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷試驗胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷試驗項目項目2分（正常）分（正常）0分（異常）分（異常）無應激試驗無應激試驗（20分鐘）分鐘）2次胎動伴加速次胎動伴加速15bpm，15秒秒2次胎動，加速次胎動，加速15bpm，15秒秒呼吸運動呼吸運動（30分鐘）分鐘）1次，持續(xù)次，持續(xù)30秒秒無或持續(xù)無或持續(xù)30秒秒胎動胎動（30分鐘）分鐘）3次軀干

15、和肢體活動次軀干和肢體活動2次軀干和肢體活動，次軀干和肢體活動，無活動肢體完全伸展無活動肢體完全伸展肌張力肌張力（30分鐘）分鐘）1次軀干和肢體伸展次軀干和肢體伸展復屈，手指攤開合攏復屈，手指攤開合攏伸展緩慢，部分復屈伸展緩慢，部分復屈羊水量羊水量羊 水 暗 區(qū) 垂 直 直 徑羊 水 暗 區(qū) 垂 直 直 徑2cm無或最大暗區(qū)垂直直無或最大暗區(qū)垂直直徑徑2cm 胎兒生物物理監(jiān)測胎兒生物物理監(jiān)測 (Manning評分）評分）胎盤功能檢查胎盤功能檢查 胎動（胎動（6次次/2小時）小時） 胎盤功能的生化檢測：胎盤功能的生化檢測： （1）雌三醇值：）雌三醇值： 2424小時尿小時尿E E3 3 尿尿E

16、E3 3/ /肌酐（肌酐（E/CE/C） 正常正常 15mg 15mg 1515 警戒警戒 10 101515mgmg 10101515 危險危險 1010mgmg 1010 血清游離血清游離E E3 3（足月妊娠）（足月妊娠） 臨界值臨界值 4040nmolnmol/L/L （2 2）足月孕婦血清人胎盤生乳素（）足月孕婦血清人胎盤生乳素（ 4 4- -11mg/L11mg/L ）：）： 4 4mg/Lmg/L 或突然降低或突然降低 50%50% 胎兒成熟度檢查（胎兒成熟度檢查（4個方面）個方面） 正確推算孕齡正確推算孕齡 末次月經(jīng)末次月經(jīng) 月經(jīng)周期月經(jīng)周期 妊娠試驗陽性、早孕反應、胎動開始時

17、間妊娠試驗陽性、早孕反應、胎動開始時間 孕早期孕早期B超超 子宮大小子宮大小 胎重（胎重（g）= 宮高（宮高（cm）腹圍腹圍 （ cm ）200 B B超超 胎頭雙頂徑胎頭雙頂徑8.5cm 羊水檢測胎兒臟器成熟度（經(jīng)腹穿刺）羊水檢測胎兒臟器成熟度（經(jīng)腹穿刺）（1 1）肺：）肺： a）卵磷脂與鞘磷脂比值（卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）測定：測定： L/S比值比值2 胎兒肺已成熟胎兒肺已成熟 1.5 L/S比值比值1.9 臨界值臨界值 L/S比值比值1.49 胎兒肺未成熟胎兒肺未成熟 b) b) 磷脂酰甘油測定：磷脂酰甘油測定： 磷脂酰甘油（磷脂酰甘油（PGPG）占肺泡表面活性物質(zhì)中磷占肺泡表面活性

18、物質(zhì)中磷脂成分的脂成分的10%10%。，不受血液或胎糞污染的影響；。，不受血液或胎糞污染的影響； PGPG出現(xiàn)一般不會發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)一般不會發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDSRDS），），而而PGPG陰性，即使陰性，即使L/SL/S比值比值22，仍有發(fā)，仍有發(fā)生生RDSRDS的可能。的可能。 c) c) 羊水泡沫試驗（震蕩試驗）羊水泡沫試驗（震蕩試驗） 原理原理: : 羊水中的不飽和磷脂酰膽堿族物質(zhì)，可被乙醇除去。羊水中的不飽和磷脂酰膽堿族物質(zhì)，可被乙醇除去。用不同稀釋度的羊水加入等量乙醇，震蕩后泡沫越多，用不同稀釋度的羊水加入等量乙醇，震蕩后泡沫越多，表示羊水中的磷脂類物質(zhì)含量越

19、多。表示羊水中的磷脂類物質(zhì)含量越多。 結果：結果： 陽性陽性（L/S2）臨界臨界（ 1.5L/S2）陰性陰性（L/S1.49） （2 2）腎：）腎： 羊水肌酐值羊水肌酐值 176.8 176.8mol/Lmol/L（2mg%2mg%） （3 3）肝：肝： 羊水膽紅素值羊水膽紅素值 0.020.02（4 4）唾液腺：唾液腺： 羊水淀粉酶羊水淀粉酶 450 450 U/LU/L（5 5）皮膚：皮膚： 羊水脂肪細胞出現(xiàn)率羊水脂肪細胞出現(xiàn)率 20 %20 %胎兒先天畸形和遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷 n 胎兒遺傳性疾病和神經(jīng)管畸形檢查胎兒遺傳性疾病和神經(jīng)管畸形檢查 絨毛絨毛孕早期，染色體（數(shù)目和結構改變）孕早

20、期，染色體（數(shù)目和結構改變） 羊水羊水孕孕1620周，染色體、酶、蛋白周，染色體、酶、蛋白 臍血臍血孕孕1828周，染色體、酶、蛋白周，染色體、酶、蛋白 孕婦外周血孕婦外周血-HCG、AFP、E3， 胎兒細胞、胎兒細胞、DNAn 影像學影像學：B超，胎兒鏡，羊膜腔內(nèi)胎兒造影超，胎兒鏡，羊膜腔內(nèi)胎兒造影第三節(jié) 孕婦管理n實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理n使用孕婦系統(tǒng)保健手冊使用孕婦系統(tǒng)保健手冊 早孕早孕產(chǎn)后產(chǎn)后6周周 內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視n對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理 提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率城市醫(yī)院城市醫(yī)院城市城