支氣管哮喘詳解學習教案

1、會計學1支氣管哮喘支氣管哮喘(xiochun)詳解詳解第一頁，共80頁。哮喘(xiochun)突發(fā)而死因哮喘(xiochun)醫(yī)治無效而死第2頁/共80頁第二頁，共80頁。運動n如 美國跳水名將洛加尼斯第3頁/共80頁第三頁，共80頁。第4頁/共80頁第四頁，共80頁。第5頁/共80頁第五頁，共80頁。平滑肌收縮(shu su)治療(zhlio)策略支氣管擴張劑解痙為主第6頁/共80頁第六頁，共80頁。上皮脫落(tulu)，受損炎癥(ynzhng)，水腫粘液，血漿滲出治療策略 吸入激素長期抗炎提 倡高劑量第7頁/共80頁第七頁，共80頁。平滑肌上皮肺泡(fipo)隔上皮脫落(tulu)，受損炎

2、癥，水腫粘液，血漿滲出平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療第8頁/共80頁第八頁，共80頁。哮喘的本質是氣道炎癥哮喘的本質是氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌痙攣哮喘的病理生理特征是氣道高反應性哮喘的病理生理特征是氣道高反應性哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現為咳嗽哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現為咳嗽(k su)、胸悶等、胸悶等哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但隨病程延長可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄隨病程延長可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄第9頁/共80頁第九頁，共80頁。兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達國高于發(fā)展中國家，城市高于農

3、村兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達國高于發(fā)展中國家，城市高于農村(nngcn)。部分病人有家族史。部分病人有家族史。第10頁/共80頁第十頁，共80頁。第11頁/共80頁第十一頁，共80頁。第12頁/共80頁第十二頁，共80頁。豚草花粉(hufn) 櫟樹(l sh)花粉 槭樹花粉(hufn) 雜草花粉 第13頁/共80頁第十三頁，共80頁?；夭∫?bngyn)第14頁/共80頁第十四頁，共80頁。第15頁/共80頁第十五頁，共80頁。1、免疫、免疫-炎癥炎癥(ynzhng)機制：機制： （二）發(fā)?。ǘ┌l(fā)病(f bng)機制機制第16頁/共80頁第十六頁，共80頁?？乖乖?kngyun

4、)DC等細胞等細胞(xbo)加工處理加工處理抗原抗原Th2淋巴淋巴細胞細胞B淋巴淋巴細胞細胞IgE肥大、嗜肥大、嗜堿細胞堿細胞結合結合抗原抗原交交聯(lián)聯(lián)釋放多種活性介質釋放多種活性介質平滑肌收縮平滑肌收縮黏液分泌黏液分泌血管通透性增加血管通透性增加炎癥細胞浸潤炎癥細胞浸潤第17頁/共80頁第十七頁，共80頁。第18頁/共80頁第十八頁，共80頁。 l 活化的活化的Th2因子直接激活多種炎癥細胞，使之在氣道因子直接激活多種炎癥細胞，使之在氣道浸潤和聚集，炎癥細胞相互作用導致浸潤和聚集，炎癥細胞相互作用導致50多種炎性介質和多種炎性介質和25種以上的細胞因子，炎癥介質、細胞因子與炎癥細胞互相種以上的

5、細胞因子，炎癥介質、細胞因子與炎癥細胞互相作用構成復雜的網絡作用構成復雜的網絡(wnglu)，相互作用和影響，使氣，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在，導致氣道反應性增高，氣道收縮，黏膜道炎癥持續(xù)存在，導致氣道反應性增高，氣道收縮，黏膜水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細胞脫落等。水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細胞脫落等。第19頁/共80頁第十九頁，共80頁。肥大細胞、嗜酸粒細胞等肥大細胞、嗜酸粒細胞等在氣道內浸潤在氣道內浸潤(jnrn)和聚和聚集集相互作用相互作用分泌分泌(fnm)多種炎癥介質多種炎癥介質(組胺組胺及及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等等)復雜復雜(fz)的的炎癥

6、網絡炎癥網絡細胞因子細胞因子（ThTh2 2細胞）細胞）滲出、黏膜水腫滲出、黏膜水腫黏液分泌增加黏液分泌增加氣道狹窄氣道狹窄氣流受限氣流受限 喘喘長期：氣道重塑長期：氣道重塑 COPD?黏膜上皮破壞黏膜上皮破壞平滑肌收縮（LAR)第20頁/共80頁第二十頁，共80頁。第21頁/共80頁第二十一頁，共80頁。氣道上皮細胞氣道上皮細胞ET-1、MMP、TGF-成纖維細胞成纖維細胞(xbo)平滑肌細胞平滑肌細胞(xbo)氣道重塑氣道重塑第22頁/共80頁第二十二頁，共80頁。第23頁/共80頁第二十三頁，共80頁。因為：因為：1、多種炎癥、多種炎癥(ynzhng)細胞、介質、因子為收縮反應細胞、介質

7、、因子為收縮反應（主要是變態(tài)反應導致）做好了充分的準備。（主要是變態(tài)反應導致）做好了充分的準備。惡性循惡性循環(huán)環(huán)2、氣道上皮損害、氣道上皮損害上皮下神經末梢上皮下神經末梢(shn jn m sho)裸露裸露2、氣道高反應、氣道高反應(fnyng)性：性：氣道高反應性（氣道高反應性（airway hyperresponsiveness,AHR):氣道對各種刺激因子表現出的過早過強的是收縮反應。氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道對各種刺激因子表現出的過早過強的是收縮反應。氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。炎癥炎癥3、平滑肌增生、肥大、平滑肌增生、肥大收縮能力收縮能力解釋反復發(fā)作

8、第24頁/共80頁第二十四頁，共80頁。腎上腺素能神經腎上腺素能神經(shnjng)膽堿能神經膽堿能神經(shnjng)非腎上腺素能非膽堿能神經非腎上腺素能非膽堿能神經(shnjng)受體受體2受體受體M受體受體平衡平衡(pnghng)失調失調 M4、神經、神經(shnjng)機制機制收縮收縮松弛松弛收縮收縮第25頁/共80頁第二十五頁，共80頁。氣道炎癥氣道炎癥 本質第26頁/共80頁第二十六頁，共80頁。三三 哮喘的病理哮喘的病理(bngl)(bngl)改變改變肉眼：早期沒變化，以后可見肺氣腫改變；氣道肉眼：早期沒變化，以后可見肺氣腫改變；氣道 分泌物積聚，黏液栓，黏膜充血水腫，分泌物積聚

9、，黏液栓，黏膜充血水腫，皺皺 襞形成。襞形成。鏡下：鏡下： 以嗜酸細胞為主的炎癥細胞浸潤。以嗜酸細胞為主的炎癥細胞浸潤。 支氣管上皮損傷支氣管上皮損傷(snshng)、脫落。、脫落。 黏膜下腺體、杯狀細胞增生，分泌亢進黏膜下腺體、杯狀細胞增生，分泌亢進。 黏膜下組織血管擴張，黏膜水腫。黏膜下組織血管擴張，黏膜水腫。 平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導 致氣道重構。致氣道重構。第27頁/共80頁第二十七頁，共80頁。平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脫落上皮脫落粘液栓粘液栓血管擴張血管擴張哮喘時支氣管病理改變哮喘

10、時支氣管病理改變第28頁/共80頁第二十八頁，共80頁。哮喘哮喘(xiochun)時的上皮損傷及基膜時的上皮損傷及基膜重塑重塑哮喘哮喘(xiochun)正常正常(zhngchng)第29頁/共80頁第二十九頁，共80頁。o氣管(qgun)鏡下氣管(qgun)粘膜圖片第30頁/共80頁第三十頁，共80頁。(fgn)。寂靜胸（沉默肺）。寂靜胸（沉默肺）第31頁/共80頁第三十一頁，共80頁。第32頁/共80頁第三十二頁，共80頁。第33頁/共80頁第三十三頁，共80頁。第34頁/共80頁第三十四頁，共80頁。1、通氣、通氣(tng q)功能檢測：阻塞性通氣功能檢測：阻塞性通氣(tng q)功能障礙

11、功能障礙 2、支氣管激發(fā)試驗：、支氣管激發(fā)試驗： 前提前提(qint)：FEV170% 用途：測定氣道反應性用途：測定氣道反應性 陽性判斷：陽性判斷：FEV1下降下降 20%FEV1 /FVCFEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF第35頁/共80頁第三十五頁，共80頁。3、支氣管舒張、支氣管舒張(shzhng)實驗：實驗： 前提：前提：FEV170%預計值預計值 用途：測定氣道氣流受限的可逆性用途：測定氣道氣流受限的可逆性 陽性判斷：陽性判斷：FEV1增加增加 12%且絕對值增加且絕對值增加 200ml4、PEF及其變異率測定：及其變異率測定： 測定氣道氣流測定氣道氣流(ql

12、i)受限的可逆性受限的可逆性 陽性：陽性： PEF變異率變異率 20% 第36頁/共80頁第三十六頁，共80頁。第37頁/共80頁第三十七頁，共80頁。第38頁/共80頁第三十八頁，共80頁。第39頁/共80頁第三十九頁，共80頁。（二）分期、分級（二）分期、分級急性發(fā)作期：氣促、胸悶急性發(fā)作期：氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，常加重，常 伴呼吸伴呼吸困難，以呼氣流量降低為困難，以呼氣流量降低為特征，常因接特征，常因接 觸變應觸變應原等刺激或治療不當所致原等刺激或治療不當所致。慢性持續(xù)期：每周均有不慢性持續(xù)期：每周均有不同程度或頻度出現癥狀。同程度或頻度出現癥狀。緩

13、解期：經治療或未經治緩解期：經治療或未經治療，癥狀體征消失療，癥狀體征消失(xiosh)，肺功能恢復到，肺功能恢復到 急性發(fā)作前急性發(fā)作前的水平，并維持的水平，并維持3月以上月以上第40頁/共80頁第四十頁，共80頁。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時 體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常30次/分鐘 輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率120次/分鐘120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)

14、則奇脈（1025mmHg） PaO2（吸空氣）正常6080mmHg60mmHg PaCO245mmHg SaO2（吸空氣） 95%90%95%90% 第41頁/共80頁第四十一頁，共80頁。第42頁/共80頁第四十二頁，共80頁。白天癥狀白天癥狀活動受限活動受限夜間癥狀夜間癥狀/夜醒夜醒需要緩解癥狀藥物需要緩解癥狀藥物肺功能肺功能 (PEF或或 FEV1)急性發(fā)作急性發(fā)作第43頁/共80頁第四十三頁，共80頁。第44頁/共80頁第四十四頁，共80頁。八、并發(fā)癥八、并發(fā)癥1、氣胸、氣胸(q xin)、縱隔氣腫、縱隔氣腫2、慢支、肺氣腫、肺心病、慢支、肺氣腫、肺心病第45頁/共80頁第四十五頁，共

15、80頁。治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 治療治療 發(fā)作期發(fā)作期: 快速快速(kui s)緩解癥狀，抗炎、緩解癥狀，抗炎、平喘平喘 緩解期緩解期: 長期控制癥狀，抗炎；降低氣道長期控制癥狀，抗炎；降低氣道高反應性；高反應性； 防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做好自我好自我 管理管理第46頁/共80頁第四十六頁，共80頁。提倡提倡(tchng)吸入療吸入療法法 吸入療法與口服給藥相比，具有(jyu)以下優(yōu)勢藥物直達肺部用量小作用快安全性高療效好-副作用少第47頁/共80頁第四十七頁，共80頁。第48頁/共80頁第四十八頁，共8

16、0頁。第49頁/共80頁第四十九頁，共80頁。（二）藥物（二）藥物(yow)治療治療藥藥物物(yow)止喘藥止喘藥（緩解哮（緩解哮喘喘(xiochun)發(fā)作發(fā)作）抗炎藥抗炎藥（控制哮（控制哮喘喘(xiochun)發(fā)作發(fā)作）2受體激動劑受體激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類糖皮質激素糖皮質激素第50頁/共80頁第五十頁，共80頁。一）支氣管擴張劑一）支氣管擴張劑1、 2受體激動劑受體激動劑 ：控制癥狀：控制癥狀(zhngzhung)首選首選 返茶堿(chjin)機制：興奮機制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞胞 內內cAMP增加，游離增加，游離Ca2+減少，從而使

17、平減少，從而使平 滑肌舒張。長效藥物有抗炎作用，增加纖滑肌舒張。長效藥物有抗炎作用，增加纖 毛黏液運輸功能。毛黏液運輸功能。特點：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選特點：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選(shu xun)藥。藥。藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小時）小時） 長效（沙美特羅、福莫特羅，長效（沙美特羅、福莫特羅，12小時）小時）第51頁/共80頁第五十一頁，共80頁。第52頁/共80頁第五十二頁，共80頁。返治療(zhlio) 機制：阻斷膽堿能受體（機制：阻斷膽堿能受體（M受體），降低迷受體），降低迷走神走神 經興奮性而舒張經興奮性而舒張(shzhng)

18、支氣管。支氣管。減少黏液分泌。減少黏液分泌。 特點：不易耐藥，吸入后約特點：不易耐藥，吸入后約10分鐘起效，比分鐘起效，比2受受 體激動劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰體激動劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰多的多的 患者?；颊?。 藥物：異丙托溴胺（對藥物：異丙托溴胺（對M受體無選擇性）受體無選擇性） 噻托溴胺（選擇作用噻托溴胺（選擇作用M3、M1受體）受體） 副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。 2.抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(yow)吸入制劑吸入制劑第53頁/共80頁第五十三頁，共80頁。第54頁/共80頁第五十四頁，共80頁。機機制制(j(jzhzh) )抑制炎癥

19、細胞的趨化、活化抑制炎癥細胞的趨化、活化抑制炎癥介質的合成抑制炎癥介質的合成(hchng)(hchng)和釋放和釋放抗?jié)B漏作用抗?jié)B漏作用提高提高受體的反應性受體的反應性阻止氣道重塑阻止氣道重塑二）抗炎藥二）抗炎藥1 1、糖皮質激素、糖皮質激素第55頁/共80頁第五十五頁，共80頁。糖皮質激素糖皮質激素。嗜酸性(sunxn)細胞-淋巴細胞肥大細胞巨嗜細胞樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質滲漏受體腺體分泌數量（凋亡）細胞因子數量細胞因子數量56第56頁/共80頁第五十六頁，共80頁。糖皮質激素糖皮質激素(GCS)(GCS)的抗炎作用的抗炎作用(zuyng)(zuyng)機制機制皮

20、質激素受體皮質激素受體熱休克熱休克(xik)(xik)蛋白蛋白9090核膜核膜(h m)mRNAnGRE+GRE激素反應靶基因激素反應靶基因X 細胞因子細胞因子誘導型一氧化氮誘導型一氧化氮合成酶合成酶環(huán)氧酶環(huán)氧酶2 (COX-2)2 (COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2- -受體受體內皮素內皮素-1-1 脂皮素脂皮素 -1-1 - -受體受體內核酶內核酶中性肽鏈內切酶中性肽鏈內切酶GCSGREGRE糖皮質激素糖皮質激素反應分子反應分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.第57頁/共80頁第五十七頁，共80頁。第58頁/共80頁第五十八頁，共80頁。用藥用

21、藥(yn yo)(yn yo)途徑：途徑： 吸入（倍氯米松、布地奈德吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）、福替卡松）口服口服( (強的松）強的松）靜脈（地米、甲強龍、氫化靜脈（地米、甲強龍、氫化可的松）可的松） 第59頁/共80頁第五十九頁，共80頁。第60頁/共80頁第六十頁，共80頁。2-受體受體 激素對激素對2-受體的作用受體的作用 激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激動劑對激素受體的作用激動劑對激素受體的作用2-受體激動劑受體激動劑支氣管擴張作用支氣管擴張作用Barnes Nice 2001第61頁/共80頁第六十一頁，共80頁。(Barnes, N. Eng. J. Me

22、d.1995)第62頁/共80頁第六十二頁，共80頁。第63頁/共80頁第六十三頁，共80頁。第64頁/共80頁第六十四頁，共80頁。第65頁/共80頁第六十五頁，共80頁?？焖倬徑庥盟庨L期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)第66頁/共80頁第六十六頁，共80頁。治療方案治療方案(fng n)(fng n)： GINA GINA(global initiative (global initiative for asthma)for asthma) 全球哮喘防治創(chuàng)全球哮喘防治創(chuàng)議議 分期分級治分期分級治療療第67頁/共80頁第六十七頁，共80頁。（三）、急性（三）、急性(jxng)(

23、jxng)發(fā)作期：發(fā)作期： 止喘止喘緩解氣道狹窄緩解氣道狹窄氣道氣道狹窄狹窄(xi(xizhizhi) )原原因因平滑肌痙攣平滑肌痙攣(jn (jn lun)lun)炎癥炎癥: :黏膜水腫：黏膜水腫：2 2受體激動劑受體激動劑茶堿茶堿抗膽堿藥抗膽堿藥糖皮質激素糖皮質激素第68頁/共80頁第六十八頁，共80頁?？鼓憠A能藥抗膽堿能藥或口服激素。必要時靜脈注射茶或口服激素。必要時靜脈注射茶堿。堿。第69頁/共80頁第六十九頁，共80頁。第70頁/共80頁第七十頁，共80頁。（四）慢性（四）慢性(mn xng)(mn xng)持續(xù)期：抗持續(xù)期：抗炎炎 + + 止喘止喘分級治療分級治療(zhlio)(zhlio)（長期）：長期）：* *