風(fēng)濕性心臟病心包疾病

1、（一）正常心臟位置、大小及形態(tài) 位置位置： 中縱膈，約中縱膈，約2/32/3位于左胸部，位于左胸部，1/31/3位于右胸部位于右胸部 大小大?。?心胸比率：心臟橫徑與經(jīng)右側(cè)膈頂所測(cè)胸廓橫徑之比心胸比率：心臟橫徑與經(jīng)右側(cè)膈頂所測(cè)胸廓橫徑之比 正常人平均約正常人平均約0.440.440.030.03，不超過，不超過0.50.5 形態(tài)形態(tài)： 橫位（肥胖體型）橫位（肥胖體型） 斜位（正常體型）斜位（正常體型） 垂位（瘦長體型）垂位（瘦長體型）（一）正常心臟位置、大小及形態(tài)右心緣：右心緣：分分為上下兩段為上下兩段上段較平直，為上腔靜脈上段較平直，為上腔靜脈下段均呈弧形，系右心房的右緣下段均呈弧形，系右心

2、房的右緣左心緣左心緣分分為三段，均呈弧形為三段，均呈弧形上段為主動(dòng)脈結(jié)上段為主動(dòng)脈結(jié)中段為肺動(dòng)脈段中段為肺動(dòng)脈段下段為左心室的邊緣心尖凸向左下段為左心室的邊緣心尖凸向左下下軸軸位位不不同同層層面面肺動(dòng)脈分叉層面肺動(dòng)脈分叉層面肺動(dòng)脈瓣及右心耳層面肺動(dòng)脈瓣及右心耳層面左心房層面左心房層面四腔心層面四腔心層面右心耳右心耳肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈干肺動(dòng)脈干右肺動(dòng)脈右肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈左心房左心房主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣右心房右心房右心室右心室左心房左心房右心室右心室右心房右心房左心室左心室正常心臟橫軸位正常心臟橫軸位正常心臟短軸位正常心臟短軸位（二）瓣膜 四組瓣膜：二尖瓣、三

3、尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣四組瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣 普通平掃：瓣膜形態(tài)一般難以顯示，瓣膜鈣化可顯示普通平掃：瓣膜形態(tài)一般難以顯示，瓣膜鈣化可顯示 CTCT增強(qiáng)掃描：瓣膜顯示為無造影劑充填的線狀低密度影增強(qiáng)掃描：瓣膜顯示為無造影劑充填的線狀低密度影 回顧性心電門控掃描：可動(dòng)態(tài)觀察瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況回顧性心電門控掃描：可動(dòng)態(tài)觀察瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況 CTCT顯示瓣膜顯示瓣膜主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主主動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣二二尖尖瓣瓣風(fēng)濕性心臟病成像技術(shù) X線 超聲 CT MRX線瓣膜成像線瓣膜成像X X線瓣膜成像線瓣膜成像超聲瓣膜成像超聲瓣膜成像CTCT瓣膜成像瓣膜成像Ca

4、rdiac valvesCT瓣膜成像瓣膜成像Cardiac valvesCT瓣膜成像瓣膜成像Cardiac valvesCT瓣膜成像瓣膜成像Cardiac valvesCT瓣膜成像瓣膜成像MR瓣膜成像 瓣膜活動(dòng)度、厚度、贅生物及瓣下結(jié)構(gòu)、測(cè)量心功能、狹窄瓣口的跨瓣壓差、有效瓣口面積測(cè)定 梯度回波技術(shù)和相位速度編碼技術(shù)Aortic ValveAV Line DiagramAV Line DiagramAV Double IRAV Double IREchocardiographyEchocardiographyAortic valveAortic insufficiencyMitral sten

5、osis一、風(fēng)濕性心臟炎(Rheumatic carditis) 病理及臨床:累及心內(nèi)膜、心肌、心包 X線：1、早期病例1/2為陰性； 2、1/2病例心臟呈不同程度增大，左室大為主；嚴(yán)重者可全心大，特別是合并心包炎時(shí)； 3、左心功能不全征象；少數(shù)可出現(xiàn)右心功能不全。 評(píng)價(jià): X線可作為隨訪及預(yù)后判定的依據(jù)。風(fēng)濕性心肌炎血液動(dòng)力學(xué)：1.由于瓣口面積減小，舒張期左房壓力增加,導(dǎo)致左房擴(kuò)大，左房壓力繼續(xù)升高,則逆?zhèn)髦练戊o脈，引起肺靜脈壓升高肺淤血；2.同時(shí)肺動(dòng)脈為克服阻力，肺動(dòng)脈壓相應(yīng)增高，肺小動(dòng)脈收縮，加重右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大。基本X線征象：左房、右室增大，不同程度肺循環(huán)高壓。臨床：一般臨床

6、癥狀出現(xiàn)較早。典型體征在定性診斷很重要。二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄（Mitral valve Stenosis； MS）X線：1、心影“二尖瓣”型，輕中度增大。2、房室改變：3/4左房中度增大，左心耳突出；右心室增大；左室相對(duì)??；主動(dòng)脈結(jié)小。3、不同程度肺循環(huán)高壓：早期肺淤血改變，壓力25mmHg時(shí)，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，30mmHg肺動(dòng)脈壓亦要不成比例的增高。4、二尖瓣區(qū)或左房鈣化：前者鈣化多在瓣葉本身，不規(guī)則、呈星狀、小斑點(diǎn)狀致密影；少數(shù)瓣環(huán)鈣化呈杯狀或“U”形。后者鈣化為殼狀沿左房外緣分布。MS的影像診斷：典型MS MS（兩上肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血）MS（肺循環(huán)高壓）MS平片(鈣化)MS血管

7、造影MS綜合影像診斷鑒別診斷左房粘液瘤： 引起左房排血受阻，但癥狀及體征隨體位而變化，左房增大相對(duì)輕。 超聲、MRI及增強(qiáng) CT可清晰顯示病變。二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral valve Insufficiency； MI）血液動(dòng)力學(xué)：1.由于瓣膜關(guān)閉不全，收縮期左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，舒張期左室容量負(fù)荷同樣增大，左室亦增大；2.但早期心室舒張壓受影響不大，靜脈回流無影響，晚期心室舒縮受限，左房壓恒定升高并波及肺靜脈，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓?；綳線征象：左房、左室增大(成比例)，搏動(dòng)增強(qiáng)；而無明顯肺循環(huán)高壓，特別無確切肺動(dòng)脈高壓。臨床：癥狀及體征出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)較難控制。X線： 1、心影隨病變程

8、度而不同，中度以上擴(kuò)大。 2、房室改變：左房、左室增大多較顯著，兩者增大成比例，可見巨大左房。 3、肺循環(huán)改變： 與MS比較肺靜脈高壓相對(duì)較輕，無確 切肺動(dòng)脈高壓。 4、左房、室搏動(dòng)增強(qiáng)，特別左房區(qū)見到收縮期擴(kuò)張波。MI的影像診斷： 血管造影： 左心室造影為宜?？筛鶕?jù)造影劑返流情況分為： 左房內(nèi)少量造影劑，心室舒張期一次可排出 左房內(nèi)中量造影劑 左房內(nèi)大量造影劑 左房及肺靜脈均可見造影劑充盈MI（左房、室大；肺淤血輕）MI（左房、室大；肺淤血輕）MS & MIMS & MIMS & MIMS & MI（以（以MSMS為主）為主）造影造影MIMIMS+MIF應(yīng)注意

9、： 1、心臟增大程度； 2、以哪個(gè)房室增大為主以及增大程度，何者為主 3、肺循環(huán)改變 4、結(jié)合臨床資料綜合判斷，分析 MS+輕度MIMS表現(xiàn)+左室增大 MI+輕度MSMI表現(xiàn)為主，平片限度較大 MS+MI兩者表現(xiàn)之和主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic valve Stenosis AS）血液動(dòng)力學(xué)：1. 由于主動(dòng)脈瓣口減小，血液通過瓣口產(chǎn)生渦流， 導(dǎo)致狹窄后擴(kuò)張；2. 左室排血受阻，后負(fù)荷加大，導(dǎo)致左室肥厚、心腔擴(kuò)大，相對(duì)MI。基本X線征象：左室增大，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。血管造影：左室或主動(dòng)脈造影?？梢姷健皥A頂征”，“噴射征”，瓣口開放受限，升主動(dòng)脈擴(kuò)張及左室大。臨床：可引起冠狀

10、動(dòng)脈供血不足癥狀。X線：1、心影呈主動(dòng)脈型，正?；蜉p、中度增大。2、房室改變：左室不同程度增大；當(dāng)左心衰時(shí)可見左房輕度大(區(qū)別于MI)，同時(shí)伴肺靜脈高壓。3、升主動(dòng)脈中段局限擴(kuò)張，達(dá)90%。4、左室及升主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。5、主動(dòng)脈瓣鈣化，可達(dá)80%-90%。血管造影：左室或主動(dòng)脈造影。可見到“圓頂征”，“噴射征”，瓣口開放受限，升主動(dòng)脈擴(kuò)張及左室大。AS的影像診斷：AS平片平片(鈣化鈣化) AS 造影MRI 及 超聲 主動(dòng)脈瓣口后方收縮期渦流信號(hào)主動(dòng)脈瓣口后方收縮期渦流信號(hào)主動(dòng)脈瓣葉增厚，開放受限主動(dòng)脈瓣葉增厚，開放受限主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(Aortic valve Insufficiency；AI

11、）血液動(dòng)力學(xué)：1.舒張期：大量血液返流入左室，使左室容量負(fù)荷加大，左室增大，主動(dòng)脈塌陷；2.收縮期：左室排血量增大，主動(dòng)脈過度充盈擴(kuò)張?；綳線征象：左室增大；主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張；左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，呈“陷落”脈。臨床：脈壓差增大的體征。X線： 1、心影主動(dòng)脈型，中、重度增大 2、房室改變：左室增大明顯重于AS；左心衰時(shí)可見左房大，但相對(duì)MI較輕，伴肺靜脈高壓 3、主動(dòng)脈升、弓部普遍擴(kuò)張 4、左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，呈“陷落”脈血管造影：主動(dòng)脈造影，心室舒張期見造影劑返流AI的影像診斷：不同程度的 AIMI & AIAI造影MRI電影主動(dòng)脈瓣口的心室面渦流信號(hào)主動(dòng)脈瓣口的心室面渦流信

12、號(hào)三尖瓣損害（Tricuspid valve Stenosis +Insufficiency； TS+TI）病理及臨床：1、TS多為風(fēng)濕性瓣膜炎所致，常與二尖瓣病變同在。2、TI多為相對(duì)性的，由于右室增大，瓣環(huán)擴(kuò)張所致。X線：中度以上右房大，可同時(shí)見到上下腔靜脈擴(kuò)張。MS+MI+TI聯(lián)合瓣膜損害可以為多種組合： MV+AV最多見；MV+TV次之；MV+AV+TV等。X線： 1、僅能反映受累較重的瓣膜損害征象； 2、心臟高度增大。MS+MI+TIMS + 輕度AI重度MS+AIMI + AI + TI風(fēng)濕性瓣膜病的影像評(píng)價(jià)FX線平片：各種征像應(yīng)密切結(jié)合臨床，可以對(duì)病變進(jìn)行定位及定性診斷，特別對(duì)瓣

13、膜損害，平片更有幫助。F超聲：對(duì)瓣膜損害觀察最直接，最簡便，最重要。FMRI及CT：雖然分辨率更好，但價(jià)格昂貴，掃描時(shí)間長。F血管造影：一般情況下做。心包基本病變較常見的心包基本病變主要有：較常見的心包基本病變主要有： 心包積液心包積液 心包鈣化心包鈣化心包其他病變多以這兩種基本病變?yōu)樾陌渌∽兌嘁赃@兩種基本病變?yōu)楸憩F(xiàn)形式表現(xiàn)形式病理： 1. 急性心包炎：心包積液為主。 見于非特異性、結(jié)核性、化膿性以及風(fēng)濕性。 2. 慢性：繼發(fā)心包縮窄。 為急性心包炎遷延所致。分型：干性心包炎；濕性心包炎。血液動(dòng)力學(xué)：積液引起壓力升高，導(dǎo)致心室舒張受限，心房及靜脈壓升高，心排血量減少。心包炎與心包積液一.

14、心包積液(pericardial effusion)病理：依積液量及增長速度而不同。 1. 少量積液或緩慢增長的大量積液 心包腔壓力輕度升高。 2. 短時(shí)內(nèi)迅速增長的少量積液或超 過心包代償?shù)拇罅糠e液心包壓急速升高。臨床：乏力、發(fā)熱、心前區(qū)痛，呼吸困難不能平臥等。查體：心界大、心音遠(yuǎn)、頸靜脈怒張，脈壓差加大。X線：250350ml時(shí)，心影形態(tài)及大小可正常。典型征象：巨大的心臟與清晰的肺紋理不相稱。 1. 心影向兩側(cè)增大，“燒瓶”狀或“球”形； 各心弓界限不清；心膈角變銳； 2. 心緣搏動(dòng)減弱或消失； 3. 主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬； 4. 部分可有上腔靜脈影增寬； 5. 肺紋理正?；?yàn)?/p>

15、大心臟所遮蓋而減少。影影 像像 學(xué)學(xué) 征征 象象CT與MRI：可對(duì)積液的量及性質(zhì)作出判定。 1. 少量積液：100ml，舒張期心包厚度515mm， 位于左室后壁及右房側(cè)壁； 2. 中量積液：100500ml，心包厚度1524mm， 位于右室前及心尖下外方； 3. 大量積液：500ml，心包厚度25mm。 4. MR信號(hào)：炎性滲出含蛋白成分高不均勻高信號(hào)； （T1WI） 血性積液中等或高信號(hào)； 腫瘤不均勻的混雜信號(hào)。超聲： 評(píng)估積液量更確切。 50ml即可發(fā)現(xiàn)。核素及血管造影： 根據(jù)心臟的大小及位置與平片顯示的心影 不相稱來判斷。 一般心腔周圍的寬度20mm可確診。不同的心包積液 心包積液 心包積液 心包積液 心包積液心包積液二二. .縮窄性心包炎縮窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis ）病理： 心包粘連，增厚、鈣化，使心臟舒縮受限，導(dǎo)致靜脈回流受阻，心排血減少，心肌變性，心衰。臨床： 除心包積液癥狀外，肝大腹水，心音低鈍，心界不大。 X線： 1. 1/2心影不大或1/4輕度增大，右心房增大； 2. 心緣變直，呈“三角形