臨床檢驗(yàn)免疫學(xué) 超敏反應(yīng)疾病

1、超 敏 反 應(yīng) 性 疾 病hypersensitivity diseases 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)糸李登清 教授本章目錄第一節(jié) 型超敏反響性疾病第二節(jié) 型超敏反響性疾病第三節(jié) 型超敏反響性疾病第四節(jié) 型超敏反響性疾病KEY POINT 本章重點(diǎn)為型超敏反響所致的主要疾病，免疫學(xué)檢驗(yàn)主要方法的原理及臨床意義。 難點(diǎn)為型超敏反響發(fā)生的機(jī)制及特點(diǎn)。 概 要 超敏反響hypersensitivity是指機(jī)體的免疫系統(tǒng)對(duì)抗原發(fā)生異常或病理性免疫應(yīng)答，造成組織細(xì)胞損傷或機(jī)體生理功能紊亂，引起機(jī)體一系列的臨床疾病，稱為超敏反響性疾病。 超敏反響也是獲得性免疫應(yīng)答的一種類型，它具有特異性和回憶性。 過程：免

2、疫應(yīng)答過程 結(jié)果：引起組織損傷或生理功能紊亂 超敏反響又稱：變態(tài)反響(allergy) 過敏反響anaphylaxis 變應(yīng)原(Allergen)：引起超敏反響的抗原 超敏反響的分型：分四型 型超敏反響速發(fā)型 型超敏反響溶細(xì)胞型、細(xì)胞毒型 型超敏反響免疫復(fù)合物型、血管炎型 型超敏反響遲發(fā)型第一節(jié) 型超敏反響性疾病 又稱速發(fā)型超敏反響，主要由IgE介導(dǎo)引起，是臨床常見的一種超敏反響性疾病。常有個(gè)體差異和遺傳傾向。一、發(fā)生機(jī)制 1、致敏階段 過敏原 機(jī)體剌激特異性B細(xì)胞漿細(xì)胞 IgE抗體 IgE FcR段與肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞膜上的Fc結(jié)合 機(jī)體致敏。 1變應(yīng)原： 多，如多種食物、花粉、動(dòng)物羽毛、皮

3、屑 、屋塵、真菌、昆蟲、寄生蟲、藥物及某些化學(xué)物質(zhì)等。 2 IgE抗體的產(chǎn)生 Ag 進(jìn)入機(jī)體 刺激免疫系統(tǒng)B細(xì)胞 產(chǎn)生IgE針對(duì)抗原 3IgE吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞外表 IgE特性親細(xì)胞性： 易吸附在粘膜下肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上這些細(xì)胞上含有IgE的Fc體，此時(shí)機(jī)體對(duì)該變應(yīng)原處于致敏狀態(tài)。 CD4+ Th2細(xì)胞分泌的IL-4可誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE， CD4+ Th1細(xì)胞分泌的IFN-r具有抑制IgE合成作用。 4FcRFc受體 FcR有高親和性受體FcR與低親和性受體FcR兩種： FcR由、和兩條鏈組成， 鏈與IgE Fc段結(jié)合，親合力相當(dāng)于FcR與IgG親和力的100倍，故體液中很

4、低濃度的IgE即可與表達(dá)FcR的肥大細(xì)胞等相結(jié)合。 FcR與IgE的親和力僅為FcR的1%，但其分布范圍較為廣泛，如B細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、M、NK細(xì)胞、血小板與樹突狀細(xì)胞等外表均具有FcR。 2、發(fā)敏階段 1 變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體多由消化道、呼吸道粘膜進(jìn)入 2 靶細(xì)胞脫顆粒及膜活化 1 靶細(xì)胞脫顆粒 變應(yīng)原與靶細(xì)胞肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞外表的IgE結(jié)合，IgE發(fā)生“橋聯(lián)，使靶細(xì)胞細(xì)胞膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致靶細(xì)胞脫顆粒顆粒中有許多血管活性物質(zhì)、酶，釋放血管活性物質(zhì)。 2膜活化 “橋聯(lián)作用使胞內(nèi)酪氨酸激酶PTK活化，胞內(nèi)Ca2+濃度升高，協(xié)同作用使磷脂酶A2PLA2活化，使膜磷脂膽堿

5、分解產(chǎn)生花生四烯酸，通過環(huán)氧合酶、脂氧合酶途徑合成： 前列腺素prostaglandins D2, PGD2 白三烯(leukotrienes, LTs) 血小板活化因子PAF等活性物質(zhì)。 3血管活性物質(zhì)和酶的作用 組織胺：存在顆粒中?？墒剐§o脈、毛細(xì) 血管擴(kuò)張、通透性增高，刺激支氣管平 滑肌收縮 激肽：使平滑肌收縮、支氣管痙攣 白三烯LTs：使支氣管強(qiáng)烈收縮引起支氣管哮喘的主要活性介質(zhì) 前列腺素PG：舒血管，收縮支氣管、胃腸和子宮平滑肌，趨化作用，調(diào)節(jié)免疫炎癥。 血小板活化因子PAF：凝聚和活化血小板釋放組胺、5-羥色胺毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加;激活中性、嗜酸性粒細(xì)胞。 這些物質(zhì)引起的結(jié)果：

6、 支氣管平滑肌收縮、血管舒張， 血壓下降， 局部水腫等組織功能紊亂。腺體粘液分泌增加。 3效應(yīng)階段 是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等釋放的各種生物活性介質(zhì)作用于不同的效應(yīng)器官與組織所引起的病理生理變化。 (1)早期相反響：也稱即刻相反響，通常在接觸過敏原后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。主要由組胺引起，可發(fā)生休克。這些反響在接觸過敏原后15min達(dá)頂峰。 (2)晚期相反響：也稱延遲相或緩慢相反響，發(fā)生在接觸過敏原大約6h后，可持續(xù)數(shù)天。主要由新合成的脂類介質(zhì)(如白三烯、PAF)和某些細(xì)胞因子(如TNF-)等引起。 型超敏反響的發(fā)生機(jī)制及過程詳見圖233。二. 常見的型超敏反響性疾病 一過敏性休克 1.青

7、霉素過敏性休克 在過敏性休克中最多見 青霉噻唑醛酸、青霉烯酸青霉素降解產(chǎn)物，空氣中可存在 +體內(nèi)組織蛋白，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE使機(jī)體處于對(duì)青霉素的致敏狀態(tài)，當(dāng)青霉素再次進(jìn)入時(shí)引起休克 某些病人首次用青霉素產(chǎn)生過敏原因：實(shí)際已接觸過注射器污染、吸入青霉菌孢子或降解產(chǎn)物 2.血清過敏性休克 如破傷風(fēng)抗毒素馬血清引起二皮膚過敏反響： 皮膚尋麻疹、濕疹、血管性水腫三消化道過敏反響： 食入過敏原出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、腹痛四呼吸道過敏反響： 吸入花粉、動(dòng)物皮毛、蟲螨等變應(yīng)原，引 起支氣管哮喘，過敏性鼻炎等案例討論 女性病人，23歲，因感冒發(fā)燒伴咽喉疼痛兩天就診。體檢：體溫38.5，咽喉充血明顯，扁桃體度紅腫，

8、外表有膿性點(diǎn)狀分泌物，其余無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。診斷：化膿性扁桃體炎。病人自述曾經(jīng)注射過青霉素，無青霉素過敏史。肌注青霉素80萬單位，2分鐘后病人感心慌，突然倒地，唇發(fā)紺。測(cè)血壓收縮壓為50mmHg，舒張壓未測(cè)清楚。疑為青霉素過敏性休克。當(dāng)即給病人皮下注射鹽酸腎上腺素1mg后，并緊急快速輸液，輸氧。20分鐘后病人血壓65/40 mmHg。繼續(xù)處理，4小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。診斷：青霉素過敏性休克。 三. 型超敏反響的特點(diǎn) 1.由IgE引起 2.發(fā)生快、消退也快 3.多為功能紊亂，無組織細(xì)胞損傷 4.有明顯個(gè)體差異、遺傳傾向四. 型超敏反響的免疫學(xué)診斷一檢出過敏原，防止機(jī)體再次接觸 1 詢問是否有過敏史，

9、防止再次接觸 2作皮膚試驗(yàn)，檢測(cè)為何種變應(yīng)原過敏，一但檢出，禁用 型超敏反響皮膚試驗(yàn)檢出過敏原原理：變應(yīng)原通過皮膚挑刺、劃痕、皮內(nèi)注射等進(jìn)入致敏者皮內(nèi)，與吸附在肥大細(xì)胞或/和嗜堿性粒細(xì)胞上的特異IgE高變區(qū)結(jié)合，導(dǎo)致肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)。表現(xiàn)：在2030分鐘內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅暈、紅斑、風(fēng)團(tuán)以及搔癢感結(jié)果：出現(xiàn)此現(xiàn)象者判斷為皮試陽性，即對(duì)該變應(yīng)原過敏；未出現(xiàn)紅暈、紅斑、風(fēng)團(tuán)者為陰性，即對(duì)該變應(yīng)原不過敏。脫敏療法 目的：使機(jī)體暫時(shí)處于脫敏狀態(tài) 原理：使結(jié)合于靶細(xì)胞上的特異IgE短時(shí)間處于消耗狀態(tài) 使用：特殊情況時(shí) ，如對(duì)抗毒素馬血清過敏，但又必須注射 方法：小劑量反復(fù)屢次注

10、射，每次之間間隔時(shí)間短 脫敏療法中也可出現(xiàn)過敏，必須嚴(yán)密觀察！二血清IgE檢測(cè) 血清中IgE分總IgE和特異性IgE 1.血清總IgE的檢測(cè) 總IgE是針對(duì)各種抗原的IgE的總和 正常情況下血清IgE含量很低，僅在ng/ml水平 一般選用敏感性較高的放射免疫測(cè)定法及酶聯(lián)免疫測(cè)定法進(jìn)行檢測(cè) 1放射免疫吸附試驗(yàn)radioimmunosorbent test, RIST 將抗IgE吸附到固相載體上，檢測(cè)血清IgE，又稱固相放射免疫測(cè)定SPRIA。 如雙抗體夾心法：將抗IgE抗體偶聯(lián)到經(jīng)溴化氰活化的濾紙上, 與待測(cè)血清中IgE及IgE參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行反響，洗滌后參加125I標(biāo)記的抗人IgE，再經(jīng)洗滌后測(cè)定

11、濾紙片的放射活性。其測(cè)定值與標(biāo)本中的IgE含量呈正相關(guān)。2 酶聯(lián)免疫測(cè)定法 雙抗體夾心EIISA法 該法方便、實(shí)用，敏感性特異性均較好，而且無同位素污染，也不需要特殊儀器，臨床上較常應(yīng)用。 3化學(xué)發(fā)光法 用化學(xué)發(fā)光物質(zhì)標(biāo)記抗IgE，與血清中IgE反響后，通過化學(xué)發(fā)光分析，計(jì)算出血清中IgE含量。 此法敏感性、特異性均較好，現(xiàn)臨床上用得較多。4檢測(cè)血清總IgE的意義：正常人血清IgE水平為20200Iuml (1Iu=2.4ng)。血清IgE的量受多種因素的影響，如年齡、種族、地域、環(huán)境、遺傳及檢測(cè)方法等。必須注意當(dāng)?shù)厝巳篒gE的水平。型超敏反響性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻炎、特發(fā)性皮炎、濕疹

12、、藥物性間質(zhì)性肺炎、支氣管肺曲菌病以及寄生蟲感染等均可使IgE升高。僅以血清總IgE量的上下是難以判斷型超敏反響疾病的，除非血清總IgE值增高異常明顯。 2.特異性IgE測(cè)定 特異性IgE是指能與某種過敏原特異結(jié)合的IgE。 檢測(cè)時(shí)是用純化的特異變應(yīng)原替代抗IgE進(jìn)行檢測(cè)。 常用的方法仍然是放射免疫技術(shù)和酶聯(lián)免疫技術(shù)。1放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)radioallergosorbent test, RAST 將純化的變應(yīng)原吸附于固相載體上，參加待測(cè)血清及參考標(biāo)準(zhǔn)品，再與同位素標(biāo)記的抗IgE抗體反響，最后測(cè)定固相的同位素放射活性。 利用參考標(biāo)準(zhǔn)做出標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出待測(cè)血清中變應(yīng)原特異IgE的量。待測(cè)血清中放

13、射性活性高于正常人均數(shù)加3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)為陽性。 用RAST檢測(cè)特異性IgE，特異性高、敏感性強(qiáng)、影響因素少，且平安，同時(shí)也可確定變應(yīng)原。 用RAST檢測(cè)特異IgE與變應(yīng)原皮試和支氣管激發(fā)試驗(yàn)間符合率高達(dá)80左右，但并不能完全代替后兩種試驗(yàn)，因后兩種試驗(yàn)更能反響機(jī)體的整體情況。 用RAST檢測(cè)特異IgE消耗較貴，且有同位素污染，而且還需要同位素檢測(cè)儀，故現(xiàn)國(guó)內(nèi)用ELISA法檢測(cè)特異IgE較多。2酶聯(lián)免疫測(cè)定法 試驗(yàn)原理及步驟根本與RAST同 將同位素標(biāo)記抗IgE改為加酶標(biāo)記抗IgE再參加底物，利用酶催化底物生成有色產(chǎn)物顯色來判斷結(jié)果。 測(cè)定結(jié)果的表示與RAST相同。 3固相熒光免疫測(cè)定法 又稱CA

14、P變應(yīng)原檢測(cè)系統(tǒng) 在很小的塑料帽狀物內(nèi)置有多孔性、彈性和親水性的纖維素粒此粒為多孔，能吸附更多的變應(yīng)原 參加待測(cè)血清和不同濃度的IgE標(biāo)準(zhǔn)品 經(jīng)一定時(shí)間溫育和沖洗，參加-半乳糖苷酶標(biāo)記的抗人IgE，使之與IgE結(jié)合。 此酶催化底物4-甲基傘桂-半乳糖苷，產(chǎn)生熒光。用熒光分光光度計(jì)讀取吸光值，熒光強(qiáng)度與特異性IgE抗體呈線性關(guān)系，據(jù)此可繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，查出待測(cè)標(biāo)本IgE的量。4檢測(cè)特異性IgE的意義 特異性IgE的增高可幫助型超敏反響疾病 的診斷 并能明確變應(yīng)原三嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 嗜酸性粒細(xì)胞在外周血中正常值為0.05- 0.5109L 當(dāng)機(jī)體患過敏性疾病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞要增加 可作為型超敏反響診斷

15、的參考四變應(yīng)原誘導(dǎo)的介質(zhì)釋放測(cè)定1.變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺釋放檢測(cè)變應(yīng)原、特異性IgE抗體可與嗜鹼粒細(xì)胞外表的高親和性IgE受體結(jié)合，導(dǎo)致嗜鹼粒細(xì)胞釋放的組胺。方法：葡聚糖沉淀法從肝素抗凝血中別離出白細(xì)胞與可疑變應(yīng)原共同孵育，同時(shí)設(shè)定陽性對(duì)照抗人IgE及陰性對(duì)照裂解細(xì)胞后，對(duì)樣本中的組胺含量進(jìn)行測(cè)定結(jié)果以最大組胺釋放百分率表示 變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺釋放試驗(yàn)每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須制定各自的參考值，據(jù)此來確診陽性及陰性的患者 2.變應(yīng)原誘導(dǎo)的白三烯LT釋放檢測(cè)方法：患者白細(xì)胞與IL-3共同孵育收集細(xì)胞然后將相關(guān)變應(yīng)原參加細(xì)胞混合物中，同時(shí)設(shè)置陰性及陽性對(duì)照抗人IgE試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，白三烯可通過IgE介導(dǎo)從細(xì)胞中釋放，并

16、對(duì)其進(jìn)行定量測(cè)定 白三烯類產(chǎn)物在健康者根底值為1548.3ng/L(均值SD) 變應(yīng)原誘導(dǎo)組胺、白三烯LT釋放檢測(cè)意義 兩種中一種陽性結(jié)果就對(duì)判斷致敏作用的預(yù)后具有一定的臨床相關(guān)性，但介質(zhì)釋放也可出現(xiàn)在非IgE介導(dǎo)的反響中 注意與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行判斷 白三烯測(cè)定試驗(yàn)不僅可以反映嗜鹼粒細(xì)胞反響，還可反映與病理生理過程相關(guān)的其他一些免疫效應(yīng)細(xì)胞反響 試驗(yàn)中注意同時(shí)設(shè)定陰性和陽性對(duì)照可減少假陰性結(jié)果 五與型超敏反響有關(guān)的細(xì)胞因 子的檢測(cè) 與型超敏反響有關(guān)的細(xì)胞因子較多,主要有： IL-4、IL-5、IL-10、 TNF等 自學(xué)第二節(jié) 型超敏反響溶細(xì)胞型、細(xì)胞毒型 由抗體IgG、IgM引起。 靶細(xì)胞

17、膜外表的Ag十相應(yīng)Ab 激活補(bǔ)體 經(jīng)免疫調(diào)理、ADCC作用破壞靶細(xì)胞 II型超敏反響性疾病。 一. 型超敏反響發(fā)病機(jī)制一抗原：細(xì)胞外表固有的抗原成分即同種異型抗原，如ABO血型抗原、Rh抗原等變性的自身抗原自身細(xì)胞受某些因素影響使其外表抗原變構(gòu)3. 吸附在組織細(xì)胞上的外來抗原或半抗原二抗體：主要是IgG1、2、3，IgM三組織、細(xì)胞損傷機(jī)制 抗體與細(xì)胞膜上相應(yīng)抗原結(jié)合后，通過以下三條途徑破壞靶細(xì)胞Ag1.激活補(bǔ)體：Ag+Ab激活補(bǔ)體經(jīng)典途經(jīng)2.Fc調(diào)理與C3b調(diào)理，促使靶細(xì)胞被吞噬3.ADCC作用破壞靶細(xì)胞，NK細(xì)胞型超敏反響損傷組織細(xì)胞機(jī)理二.常見型超敏反響疾病一輸血反響 ABO血型不合的輸

18、血， Rh血型不合輸血二新生兒溶血病 見于母嬰ABO血型和Rh血型不合 母Rh- 、父Rh+、 第二胎胎兒Rh+ Rh血型不合引起者要嚴(yán)重些，常見母為O型血，胎兒為A或B型者，尚無有效的預(yù)防方法Rh血型不合新生兒溶血癥發(fā)生機(jī)理母Rh- 、父Rh+ 第一胎胎兒如為Rh+，分娩時(shí)母親產(chǎn)道損傷，胎盤中Rh+血液進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生抗Rh+的抗體IgG型，易通過胎盤。當(dāng)?shù)诙ト詾镽h+時(shí)，抗Rh+的抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒，造成流產(chǎn)、死胎、或分娩后出現(xiàn)新生兒溶血。有時(shí)第一胎也可發(fā)生，可能母親以前有流產(chǎn)史。防止方法：初產(chǎn)后72小時(shí)給母體注射抗 Rh+抗體，中和Rh+抗原 三免疫性血細(xì)胞減少1.自身免疫性

19、溶血性貧血 機(jī)制：病毒、藥物、酶類等使自身RBC抗原性 改變成為新的Ag，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗RBC自 身抗體 這種抗體與自身改變的紅細(xì)胞特異性結(jié)合， 可引起自身免疫性溶血性貧血。2.藥物過敏性血細(xì)胞減少癥 藥物等半Ag體內(nèi)，吸附于血細(xì)胞上 形成完全Ag，刺激機(jī)體 產(chǎn)生Ab，當(dāng)Ag再次進(jìn)入體內(nèi)AgAb結(jié)合，通過三條途徑，使靶細(xì)胞血細(xì)胞溶解、破壞。也可以是抗原抗體結(jié)合后，吸附到血細(xì)胞外表引起。如溶解的是WBC，那么出現(xiàn)WBC減少癥；如溶解的是血小板，那么出現(xiàn)血小板減少性紫癜。四肺出血腎炎綜合征 又稱肺-腎綜合征病因不清可能因病毒感染如A2型流感病毒或吸入有機(jī)溶劑，造成肺損害肺組織損傷導(dǎo)致肺組織抗原性改

20、變，刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與肺和腎反響肺泡壁基底膜與腎小球基底膜有共同抗原性引起肺和腎均受到損傷臨床表現(xiàn)有肺部的咯血和腎炎的表現(xiàn) 三.案 例 患兒，男，6天，因皮膚黃染4天入院。 患兒為第2胎第2產(chǎn)，足月兒。第1胎生后有黃疸、驚厥，10天死亡，未查病因。其母本次孕期無合并癥，孕40+5周，羊水早破9小時(shí)，經(jīng)催產(chǎn)素靜滴后分娩，產(chǎn)程順利?；純荷鬅o窒息，出生體重3kg。胎盤、臍帶、羊水均正常。患兒生后48小時(shí)出現(xiàn)黃疸，漸加重，精神弱，哭聲小，吃奶差，故轉(zhuǎn)兒科治療。查患兒及母血型均為A型，即予光療，黃疸未再加重，但生后6天仍較明顯。生后一直母乳喂養(yǎng)，大小便正常。體檢：新生兒貌，精神反響差，面色略蒼白，輕

21、度黃染，皮膚無出血點(diǎn)，兩肺呼吸音清，心率138次/分，胸左2-3肋間有-級(jí)收縮期雜音，腹軟，臍部少許分泌物。肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，四肢肌張力正常，生理反射正常。入院后查總膽紅素為200.07mol/L (11.7mg/dl)，直接膽紅素為0，Hb166g/L,RBC4.671012/L，紅細(xì)胞形態(tài)正常。查母親為Rh血型陰性，嬰兒為Rh血型陽性。診斷：新生兒母子Rh血型不合溶血病。 四.免疫學(xué)診斷一抗血細(xì)胞抗體的檢測(cè)1.Rh抗體檢測(cè) 酶介質(zhì)法原理：RhD抗體多為小分子IgG類抗體，當(dāng)它與其有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞相遇時(shí)，便與紅細(xì)胞上特異性抗原結(jié)合。但由于IgG分子兩個(gè)抗原決定簇的跨度小于紅細(xì)

22、胞因斥力而產(chǎn)生的間距250 nm，所以不能將相鄰的紅細(xì)胞彼此連接起來形成肉眼可見的凝聚。 酶介質(zhì)可破壞紅細(xì)胞外表的唾液酸，降低細(xì)胞外表負(fù)電荷，減少細(xì)胞間排斥力，使紅細(xì)胞之間的距離縮小，有利于IgG類抗體在兩個(gè)紅細(xì)胞抗原位點(diǎn)間的連接，使抗原抗體之間的反響成為肉眼可見的凝集。 最常用的酶是1的木瓜酶或菠蘿酶。此試驗(yàn)既可用于Rh IgG類抗體的檢測(cè)，也可用于Rh血型系統(tǒng)抗原的檢測(cè)。 2.抗球蛋白檢測(cè) 通常用抗球蛋白試驗(yàn)，即Coombs試驗(yàn)或稱Anti Globulin Test(AGT)。Coombs試驗(yàn)又分:直接Coombs試驗(yàn)direct antiglobulin test , DAT間接Coo

23、mbs試驗(yàn)indirect antiglobulin test , IAT。1直接Coombs試驗(yàn) 可直接檢測(cè)紅細(xì)胞上有無抗體吸附的試驗(yàn)稱為直接抗球蛋白試驗(yàn)，即直接Coombs試驗(yàn)。 患者體內(nèi)假設(shè)有抗紅細(xì)胞抗原的不完全抗體，可與紅細(xì)胞結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物。但因不完全抗體分子小，不能有效地連接紅細(xì)胞，僅使紅細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。如參加抗球蛋白血清，便與紅細(xì)胞上吸附的不完全抗體結(jié)合，在致敏紅細(xì)胞之間搭橋，出現(xiàn)肉眼可見的凝集。 該試驗(yàn)是檢測(cè)致敏血細(xì)胞的一種方法，用于檢查紅細(xì)胞是否已被不完全抗體致敏，如新生兒溶血癥，溶血性輸血反響，自身免疫溶血性貧血等。 2間接Coombs試驗(yàn) 通過體外致敏紅細(xì)胞，再檢

24、測(cè)紅細(xì)胞上有無相應(yīng)抗體吸附的試驗(yàn)稱為間接抗球蛋白試驗(yàn)IAT。 用的不完全抗體檢測(cè)受檢紅細(xì)胞上相應(yīng)的抗原，或用抗原的紅細(xì)胞檢測(cè)受檢血清中相應(yīng)的不完全抗體，假設(shè)有對(duì)應(yīng)的抗原和抗體, 二者結(jié)合，使紅細(xì)胞致敏，再參加抗球蛋白試劑，與紅細(xì)胞上不完全抗體結(jié)合，即可出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集。 IAT主要用于檢測(cè)血清中的不完全血型抗體，如輸血、血制品、器官移植、妊娠所致免疫性血型抗體及自身免疫性血型抗體，也用于交叉配血。三. 型超敏反響的特點(diǎn) 1.產(chǎn)生的抗體是IgG、IgM 2.抗原或AgAb復(fù)合物存在于細(xì)胞膜上 3.結(jié)果是靶細(xì)胞的溶解、破壞細(xì)胞毒型 4.有補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞參與第三節(jié) 型超敏反響性疾病免疫復(fù)合物

25、型、血管炎型 型超敏反響是由中等大小可溶性的抗原抗體復(fù)合物沉積于局部或全身毛細(xì)血管壁基底膜上，經(jīng)激活補(bǔ)體或招引粒細(xì)胞、血小板及其他細(xì)胞等，導(dǎo)致以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征的炎癥反響及組織損傷。故又稱為免疫復(fù)合物型或血管炎型。 一.發(fā)病機(jī)制一抗原1.內(nèi)源性： 如變性的IgG引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 變性的核抗原引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE等2.外源性： 各種病原微生物、寄生蟲、藥物、 異種血清等二抗體：主要是IgG、IgM三發(fā)生過程 1.中等大小免疫復(fù)合物immune complex, IC的形成 在體內(nèi)當(dāng)抗原抗體比例恰當(dāng)時(shí)，易形成大分子IC，易被巨噬細(xì)胞吞噬去除 當(dāng)抗原量過剩時(shí)，易

26、形成小分子IC，可通過腎小球?yàn)V過而排除體外 當(dāng)抗原略多于抗體時(shí)，易形成中等大小IC，它既不易被巨噬細(xì)胞吞噬去除，也不能被腎小球?yàn)V過而排除體外，因此在體內(nèi)隨血液循環(huán)，故稱為循環(huán)免疫復(fù)合物circulating immune complex,CIC，這種中等大小IC的沉積是引起型超敏反響的根本原因。2.中等大小IC的沉積 IC激活補(bǔ)體：產(chǎn)生趨化因子C3a、C5a、C567)，吸引中性粒細(xì)胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；產(chǎn)生過敏毒素C3a、C5a)，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫； IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死易沉積部位：

27、腎小球、關(guān)節(jié)滑囊、心肌、血管壁等處免疫復(fù)合物毛細(xì)血管壁上皮細(xì)胞血管壁基底膜3. IC的致病機(jī)制IC激活補(bǔ)體：1產(chǎn)生趨化因子C3a、C5a、C567)，吸引中性粒細(xì)胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；2產(chǎn)生過敏毒素C3a、C5a)，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫； IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死 型超敏反響損傷組織細(xì)胞的機(jī)理 Ag Ab中等大小免疫復(fù)合物沉積血管基底膜上激活補(bǔ)體中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)釋放溶酶體酶炎 癥型超敏反響的特點(diǎn)1.抗體為IgG、IgM2.形成的中等大小ICCIC沉積在小血管壁、 腎小球基底膜引起3.有補(bǔ)體參與4

28、.局部產(chǎn)生嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥二、常見的型超敏反響性疾病一局部免疫復(fù)合物病又稱Arthus 反響 局部長(zhǎng)期注射同一抗原可引起 原因：抗體已產(chǎn)生，當(dāng)抗原再次進(jìn)入后，抗 原略多于抗體時(shí)即可發(fā)生。如糖尿病 病人注射胰島素等 病癥：局部水腫、充血、出血、壞死二全身性免疫復(fù)合物病1.血清病 一次性注射大劑量抗毒素異種動(dòng)物免疫血清后，7-14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等病癥，但短時(shí)間可消失恢復(fù)有自愈現(xiàn)象原因：大劑量注射Ag后，患者體內(nèi)已產(chǎn)生Ab，但抗原未完全消失，二者結(jié)合形成中等大小IC所致。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，Ag逐漸被去除，此病可自行恢復(fù)。2鏈球菌感染后腎小球腎炎 免疫復(fù)合物型腎炎

29、發(fā)生于A族溶血性鏈球菌感染后23周體內(nèi)已產(chǎn)生抗鏈球菌抗體，與鏈球菌可溶性抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積在腎小球基底膜上，可使腎損傷引起腎炎。80以上的腎小球腎炎屬型超敏反響。免疫復(fù)合物引起的腎炎也可在其他病原微生物如葡萄球菌、肺炎雙球菌、乙型肝炎或瘧原蟲感染后發(fā)生。3系統(tǒng)性紅斑狼瘡Systemic Lupus Erythematosus， SLE發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)出現(xiàn)了多種自身抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球、關(guān)節(jié)或其他部位血管基底膜，引起腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎等多種臟器損害。4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis, RA 病因未明。其發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)IgG分子發(fā)生了變性，

30、從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗變性IgG的自身抗體。 這種自身抗體以IgM為主，也可以是IgG或IgA類抗體，臨床稱之為類風(fēng)濕因子rheumatoid factor, RF。 當(dāng)自身變性IgG與類風(fēng)濕因子結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜時(shí)即可引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。三.案例討論女性病人 年齡 15歲 中學(xué)生 血尿伴面部浮腫3天入院 患者3天前無任何誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，不發(fā)燒。同時(shí)發(fā)現(xiàn)面部浮腫，清晨為重。近期無明顯感冒、咽喉痛、皮膚感染等。自感精神欠佳，不咳嗽。大便正常。無關(guān)節(jié)疼痛、腰部疼痛。無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史，父母、兄妹均無特殊疾病。門診化驗(yàn)：尿常規(guī)：外觀如洗肉水，鏡檢：RBC 滿視

31、野、WBC 2-5/HP、 蛋白+、可見少許顆粒管型+。血常規(guī)：Hb120g/L110-150、RBC3.51012/L3.5-51012、WBC4.8109/L4-10109、DC：N 68%、L 32%、WBC。 腎功：BUN尿素氮6.2mmol/L、CRE肌酐160mmol/L88.4-176。肝功：ALT血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶25u 35u。血清循環(huán)免疫復(fù)合物：16.5 10。血清補(bǔ)體：C3 0.35g/L 、CH50 40u /ml50-100。抗溶血性鏈球菌O抗體：1600u19S膠固素結(jié)合 310 + + 大分子血小板凝集 14 - - + 11SmRF 100 +三新方法研究的進(jìn)展1.

32、改進(jìn)C1q固定在聚苯乙烯6mm小珠，提高了敏感性2.用SPA葡萄球菌A蛋白測(cè)CIC牛精子細(xì)胞上有Fc受體，可非特異與CIC結(jié)合3.幾種方法互補(bǔ) 雞尾酒聯(lián)合載體法：將C1q、膠固素、和低親和力的兔抗人IgFc段的IgM抗體混合一起，可測(cè)廣譜的CIC，大大提高檢出率，防止費(fèi)時(shí)、煩瑣。四檢測(cè)局部組織中IC的方法 局部組織中IC的檢測(cè)： 免疫熒光、免疫酶標(biāo)方法 局部組織中檢測(cè)有IC，可分析疾病與型超敏反響有關(guān)第四節(jié) 型超敏反響 遲發(fā)型超敏反響delayed type hypersesitivity 型超敏反響是由效應(yīng)T細(xì)胞再次遇到相應(yīng)抗原后，引起的以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥。一.發(fā)生機(jī)制類同于

33、細(xì)胞免疫過程一抗原 引起型超敏反響的抗原主要是胞內(nèi)寄生菌如結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌，某些病毒、寄生蟲及化學(xué)物質(zhì)二發(fā)生過程同細(xì)胞免疫過程型超敏反響是T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷，參與反響的T細(xì)胞是CD4+Th1和CD8+CTL2. CD4+Th1再次遇到同種抗原后，釋放出大量細(xì)胞因子：如IL-2、IFN-、TNF、IL-3、GM-CSF,其主要作用： 1活化巨噬細(xì)胞及NK，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用；2吸引WBC到達(dá)Ag所在部位，促進(jìn)吞噬；3促進(jìn)T細(xì)胞增生和分泌細(xì)胞因子，加重局部炎癥反響。3. CD8+CTL直接損傷靶細(xì)胞Th1 CD4+ CD4+Th1與 M 細(xì)胞外表抗原作用釋放細(xì)胞因子IFN-、TNF-、IL-2、IL-3、GM-CSF，促進(jìn)其殺滅消化抗原，并召集更多單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而且使其獲得特異殺滅消化抗原能力。CytokinesTh1 CD4+M 致敏淋巴細(xì)胞MMLC細(xì)胞因子作用 CD8+CTL與靶細(xì)胞外表相應(yīng)抗原結(jié)合通過脫顆粒，釋放穿孔素、顆粒酶，使靶細(xì)胞溶解、凋亡。CTLCD8+靶細(xì)胞穿孔素、顆粒酶靶細(xì)胞溶解、凋亡致敏淋巴細(xì)胞結(jié)果： 有利于機(jī)體去除抗原性異物 發(fā)揮抗感染作用的稱為細(xì)胞免疫應(yīng)答 對(duì)機(jī)體造成組織損傷引起炎癥的那么為型超敏反響二.