圍術期過敏反應

1、 圍術期過敏反應圍術期過敏反應 麻醉科麻醉科 黃維勤黃維勤主要內(nèi)容主要內(nèi)容 臨床病例臨床病例 過敏反應的定義及流行病學過敏反應的定義及流行病學 過敏反應的發(fā)病機制過敏反應的發(fā)病機制 圍術期過敏反應的常見原因圍術期過敏反應的常見原因 圍術期過敏反應的診斷圍術期過敏反應的診斷 圍術期過敏反應的處理圍術期過敏反應的處理病例一病例一男，男，50歲，歲，67kg，診斷，診斷“脊髓壓迫癥，腰椎管內(nèi)占位脊髓壓迫癥，腰椎管內(nèi)占位”，擬行腰椎管，擬行腰椎管內(nèi)占位切除手術。既往體健，否認藥物過敏史。給予芬太尼內(nèi)占位切除手術。既往體健，否認藥物過敏史。給予芬太尼0.2mg，丙，丙泊酚泊酚160mg，利多卡因，利多卡

2、因60mg，維庫溴銨，維庫溴銨6mg誘導插管，聽診雙肺呼吸誘導插管，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓音清，氣道壓14mmHg。麻醉誘導后麻醉誘導后20分鐘，手術開始前分鐘，手術開始前10分鐘給予頭孢替安分鐘給予頭孢替安2g ，血壓于，血壓于5分分鐘內(nèi)由鐘內(nèi)由126/72mmHg下降至下降至65/41mmHg，心率由，心率由90次次/分升至分升至115-125次次/分，氣道壓為分，氣道壓為23mmHg。 1 患者出現(xiàn)什么問題？患者出現(xiàn)什么問題？ 2 此時如何處理？此時如何處理？處理處理停止輸注抗生素停止輸注抗生素立即給予麻黃素立即給予麻黃素20mg，無明顯改善，無明顯改善隨后給予腎上腺素隨后給予腎上腺素

3、100ug 靜注，靜注，0.030.08ug/Kg/min 持續(xù)泵入持續(xù)泵入血壓于血壓于10分鐘后逐漸上升至分鐘后逐漸上升至105/70mmHg，心率，心率95100次次/分分手術醫(yī)師要求停止手術，擇期安排。手術醫(yī)師要求停止手術，擇期安排。 1 此時是否應該停止手術？此時是否應該停止手術？ 2 下次手術麻醉注意什么問題？下次手術麻醉注意什么問題？SICU及二次手術情況及二次手術情況患者于患者于SICU血流動力學平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入后第二天拔除氣管導管血流動力學平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入后第二天拔除氣管導管1周后再次擇期行全麻手術周后再次擇期行全麻手術麻醉處理：麻醉處理：術前給予苯海拉明術前給予苯海拉明 20mg i.v

4、., 氫化可的松氫化可的松100mg麻醉誘導：舒芬太尼麻醉誘導：舒芬太尼30ug，丙泊酚，丙泊酚120mg，萬可松，萬可松7mg維持用藥：七氟烷維持用藥：七氟烷2%，瑞芬太尼，瑞芬太尼200400ug/h術中不使用抗生素術中不使用抗生素手術過程血流動力學平穩(wěn)，術后安返病房手術過程血流動力學平穩(wěn)，術后安返病房病例二病例二男，男，49歲，歲，100 Kg，診斷，診斷“右髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折右髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折”，擬，擬行右髖關節(jié)翻修內(nèi)固定術。既往體健，否認藥物過敏史。行右髖關節(jié)翻修內(nèi)固定術。既往體健，否認藥物過敏史。入室生命體征平穩(wěn)，給予芬太尼入室生命體征平穩(wěn)，給予芬太尼0.1mg，

5、丙泊酚，丙泊酚200mg，利多卡因，利多卡因40mg，羅庫溴銨，羅庫溴銨50mg誘導，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓誘導，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓17mmHg。手術開始后手術開始后30分鐘予羥乙基淀粉分鐘予羥乙基淀粉500ml，西力欣，西力欣1.5g。手術開始后。手術開始后1.5小時：地塞米松小時：地塞米松5mg，補充異體血懸浮紅細胞，補充異體血懸浮紅細胞2 IU，自體血回輸，自體血回輸350ml RBC。手術開始后。手術開始后2.5小時補充血漿小時補充血漿1 IU，15分鐘后，血壓于分鐘后，血壓于5分鐘內(nèi)由分鐘內(nèi)由120/75降至降至65/41mmHg，心率由，心率由90升至升至115125次次/

6、分，氣分，氣道壓：道壓：23mmHg。討論討論 出現(xiàn)什么問題？出現(xiàn)什么問題？ 如何處理？如何處理？ 如何避免患者以后出現(xiàn)類似的問題？如何避免患者以后出現(xiàn)類似的問題？處理處理 立即予麻黃素立即予麻黃素20mg，無明顯改善，無明顯改善 腎上腺素腎上腺素50ug 靜注，苯海拉明靜注，苯海拉明40mg(分次分次)，地塞米松，地塞米松20mg(分次分次) 血壓于血壓于10分鐘后上升至分鐘后上升至105/70mmHg，心率，心率95100次次/分分 手術繼續(xù)進行手術繼續(xù)進行 術畢觀察患者皮膚無皮疹等異常，患者清醒，安返病房。術畢觀察患者皮膚無皮疹等異常，患者清醒，安返病房。嚴重過敏反應（嚴重過敏反應（an

7、aphylaxis)定定 義義 EAACI （The European Academy of Allergy and Clinical Immunology，歐洲過敏和臨床免疫協(xié)會），歐洲過敏和臨床免疫協(xié)會） 2004年將其定義為年將其定義為“嚴重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的嚴重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應超敏反應”。 一般指嚴重、速發(fā)性及全身性的過敏反應，可由多種原因一般指嚴重、速發(fā)性及全身性的過敏反應，可由多種原因誘發(fā)，也可在沒有任何征兆的情況下發(fā)生，常有多系統(tǒng)癥狀誘發(fā)，也可在沒有任何征兆的情況下發(fā)生，常有多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，包括皮膚、呼吸、心血管以及消化道，嚴重的病例可表現(xiàn)，包括皮膚

8、、呼吸、心血管以及消化道，嚴重的病例可以導致氣道完全梗阻、心血管系統(tǒng)衰竭，甚至死亡。以導致氣道完全梗阻、心血管系統(tǒng)衰竭，甚至死亡。分分 類類 世界變態(tài)反應組織世界變態(tài)反應組織(World Allergy Organization,WAO)建議：建議：“過敏引起的嚴重過敏反應過敏引起的嚴重過敏反應”（allergic anaphylaxis）描述由）描述由IgE、IgG或免疫復合物導致或免疫復合物導致的反應。的反應。對于非免疫機制引起的反應，建議用對于非免疫機制引起的反應，建議用非過敏性的嚴非過敏性的嚴重過敏反應重過敏反應（non-allergic anaphylaxis）表示）表示 避免使用曾

9、使用的避免使用曾使用的“類過敏反應類過敏反應”或或“假過敏假過敏反應反應”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）盡管兩者的發(fā)病機制不同，但臨床表現(xiàn)及處理方法相同，盡管兩者的發(fā)病機制不同，但臨床表現(xiàn)及處理方法相同，因此，均納入嚴重過敏反應的范疇。因此，均納入嚴重過敏反應的范疇。 流行病學資料流行病學資料 澳大利亞和法國，麻醉中嚴重過敏反應的發(fā)生率澳大利亞和法國，麻醉中嚴重過敏反應的發(fā)生率分別為分別為1/10000和和1/20000 法國研究結(jié)果表明，嚴重過敏反應占麻醉相關死法國研究結(jié)果表明，嚴重過敏反應占麻醉相關死亡率的亡率的3% 英國藥物

10、監(jiān)控委員會報道，英國藥物監(jiān)控委員會報道，10%的麻醉相關過敏的麻醉相關過敏反應是致死性的反應是致死性的流行病學資料流行病學資料 全麻蘇醒遲緩全麻蘇醒遲緩44.8/萬、氣道損傷萬、氣道損傷21.4/萬、反流誤吸萬、反流誤吸9.6/萬、萬、喉痙攣喉痙攣9.2/萬、藥物過敏反應萬、藥物過敏反應6.6/萬、牙齒損傷萬、牙齒損傷6.2/萬、術萬、術后呼吸抑制后呼吸抑制4.6/萬、外周神經(jīng)損傷萬、外周神經(jīng)損傷4.4/萬、術中心衰萬、術中心衰/肺水肺水腫腫3.2/萬、圍麻醉期心跳驟停萬、圍麻醉期心跳驟停2.9/萬萬 王保國王保國 吳新民吳新民 劉文敏劉文敏北京地區(qū)麻醉學科北京地區(qū)麻醉學科20052005年現(xiàn)

11、況調(diào)查報告年現(xiàn)況調(diào)查報告過敏反應的發(fā)病機制過敏反應的發(fā)病機制肌肉松弛藥肌肉松弛藥 肌松藥引起的過敏反應占圍術期過敏反應的肌松藥引起的過敏反應占圍術期過敏反應的50%-70% 琥珀酰膽堿是最可能引起過敏反應的肌松藥琥珀酰膽堿是最可能引起過敏反應的肌松藥 美維庫銨和阿曲庫銨引起肥大細胞釋放組胺，可美維庫銨和阿曲庫銨引起肥大細胞釋放組胺，可導致非過敏性過敏反應導致非過敏性過敏反應肌肉松弛藥肌肉松弛藥 順式阿曲庫銨盡管由于結(jié)構的改變認為不會引起順式阿曲庫銨盡管由于結(jié)構的改變認為不會引起組胺的釋放，但在歐洲已有過敏反應病例的報道組胺的釋放，但在歐洲已有過敏反應病例的報道 在法國，羅庫溴銨引起的過敏反應的

12、病例數(shù)幾乎在法國，羅庫溴銨引起的過敏反應的病例數(shù)幾乎與琥珀酰膽堿相似與琥珀酰膽堿相似肌肉松弛藥肌肉松弛藥 肌松藥的皮膚試驗敏感性高于肌松藥的皮膚試驗敏感性高于95%，可重復性強，可重復性強 皮膚試驗結(jié)果證實肌松藥之間交叉反應的關聯(lián)性皮膚試驗結(jié)果證實肌松藥之間交叉反應的關聯(lián)性為為65%。因此，如果病人對某一肌松藥的皮膚試。因此，如果病人對某一肌松藥的皮膚試驗陽性，應避免暴露于所有肌松藥驗陽性，應避免暴露于所有肌松藥 如果在麻醉中必須使用肌松藥，最好選用皮膚試如果在麻醉中必須使用肌松藥，最好選用皮膚試驗陰性藥物，但不能保證不發(fā)生嚴重過敏反應驗陰性藥物，但不能保證不發(fā)生嚴重過敏反應乳膠乳膠 很多研究

13、認為乳膠所致的過敏反應占麻醉相關過很多研究認為乳膠所致的過敏反應占麻醉相關過敏反應的敏反應的20% 但實際乳膠所引起的過敏反應發(fā)生率低于皮膚試但實際乳膠所引起的過敏反應發(fā)生率低于皮膚試驗陽性率或驗陽性率或IgE試驗陽性率，原因可能在于乳膠過試驗陽性率，原因可能在于乳膠過敏的報道很少，或是乳膠手套使用的減少。敏的報道很少，或是乳膠手套使用的減少。 乳膠過敏的高危因素乳膠過敏的高危因素 患遺傳性過敏癥患遺傳性過敏癥 進行多項外科手術的兒童，如脊柱裂進行多項外科手術的兒童，如脊柱裂 患有嚴重手部皮炎患有嚴重手部皮炎 健康護理工作人員健康護理工作人員 對香蕉、栗子、鱷梨過敏對香蕉、栗子、鱷梨過敏 長期

14、接觸乳膠長期接觸乳膠 抗生素抗生素 15%的圍術期嚴重過敏反應是由抗生素所致，近的圍術期嚴重過敏反應是由抗生素所致，近年來有增加趨勢年來有增加趨勢 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素(如青霉素類和頭孢菌素類如青霉素類和頭孢菌素類)占占圍術期抗生素所引起的嚴重過敏反應圍術期抗生素所引起的嚴重過敏反應70%以上以上 第一代頭孢菌素類具有和青霉素、阿莫西林相同第一代頭孢菌素類具有和青霉素、阿莫西林相同的側(cè)鏈。因此，對青霉素、阿莫西林過敏的患者的側(cè)鏈。因此，對青霉素、阿莫西林過敏的患者可能也會對其發(fā)生過敏可能也會對其發(fā)生過敏抗生素抗生素 -內(nèi)酰胺類藥物皮膚試驗的特異性為內(nèi)酰胺類藥物皮膚試驗的特異性為97-

15、99%，而，而敏感性僅為敏感性僅為50% 體外試驗定量測定青霉素及其衍生物特異性體外試驗定量測定青霉素及其衍生物特異性IgE的的敏感性低于皮膚試驗敏感性低于皮膚試驗術前病史采集非常重要術前病史采集非常重要 抗生素抗生素 IgE介導的萬古霉素嚴重過敏反應罕見介導的萬古霉素嚴重過敏反應罕見 喹諾酮類藥物可引起組胺釋放，其皮膚試驗結(jié)果喹諾酮類藥物可引起組胺釋放，其皮膚試驗結(jié)果很難解釋很難解釋局部麻醉藥局部麻醉藥 引起的嚴重過敏反應罕見引起的嚴重過敏反應罕見 可能是保存液可能是保存液(對羥基苯甲酸甲酯對羥基苯甲酸甲酯)所致所致 更可能是無意間局麻藥靜脈內(nèi)注射或是腎上腺素更可能是無意間局麻藥靜脈內(nèi)注射或

16、是腎上腺素全身吸收所致全身吸收所致阿片類藥物阿片類藥物 引起麻醉相關嚴重過敏反應非常罕見引起麻醉相關嚴重過敏反應非常罕見 嗎啡、哌替定、可待因可引起組胺釋放，混淆診嗎啡、哌替定、可待因可引起組胺釋放，混淆診斷性的皮膚試驗斷性的皮膚試驗 對阿片類藥物的嚴重過敏反應的診斷依賴于仔細對阿片類藥物的嚴重過敏反應的診斷依賴于仔細的病史采集和排除其它藥物過敏的可能的病史采集和排除其它藥物過敏的可能 鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥 對異丙酚嚴重過敏反應罕見對異丙酚嚴重過敏反應罕見 曾經(jīng)認為對雞蛋和大豆過敏的患者應避免使用異曾經(jīng)認為對雞蛋和大豆過敏的患者應避免使用異丙酚，但沒有確切的證據(jù)支持丙酚，但沒有確切的證據(jù)支持

17、有個案病例報道對咪達唑侖發(fā)生過敏有個案病例報道對咪達唑侖發(fā)生過敏非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDS） 非甾體抗炎藥對非甾體抗炎藥對PGE2通路的抑制導致過多白三烯的通路的抑制導致過多白三烯的合成以及其它炎癥介質(zhì)的釋放，引起皮疹或支氣管合成以及其它炎癥介質(zhì)的釋放，引起皮疹或支氣管痙攣痙攣 部分病例也可能是部分病例也可能是IgE介導的反應介導的反應 有口服有口服NSAIDS后發(fā)生致死性嚴重過敏反應的報道后發(fā)生致死性嚴重過敏反應的報道膠膠 體體 4%的圍術期過敏反應是由膠體引起的圍術期過敏反應是由膠體引起 95%的膠體引起的反應中由明膠類引起的膠體引起的反應中由明膠類引起 尿素聯(lián)合明膠比改良液

18、態(tài)明膠更易引起過敏反應尿素聯(lián)合明膠比改良液態(tài)明膠更易引起過敏反應 病人既往有對含明膠的疫苗過敏病史，應避免輸病人既往有對含明膠的疫苗過敏病史，應避免輸注明膠類膠體注明膠類膠體 對羥乙基淀粉過敏的少見對羥乙基淀粉過敏的少見其它藥物其它藥物 術中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴重術中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴重過敏反應：過敏反應： 抑肽酶抑肽酶 魚精蛋白魚精蛋白 肝素肝素 造影劑造影劑 染料染料 催產(chǎn)素催產(chǎn)素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)過敏性過敏反應(n=518),n(%)非過敏性過敏反應(n=271), n(%)心血管387（74.7）92（33.9） 低血壓90（17.3）50（

19、18.4） 心血管衰竭264（50.8）30（11.1） 心動過緩7（1.3）2（0.7） 心跳驟停31（5.9）支氣管痙攣207（39.8）52（19.2）皮膚癥狀374（71.9）254（93.7）血管性水腫64（12.3）21（7.7）Clinical features of allergic anaphylaxis and non-allergic anaphylaxis occurring During anaesthesia in France between 1st Jan 1999 and 31st Dec 2000.Mertes PM et al. Anesthesioolo

20、gy 2003;99:536-45過敏反應分級過敏反應分級分級臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀：紅斑，蕁麻疹 ，伴/不伴血管性水腫 皮膚癥狀，低血壓和心動過速，氣道高反應（咳嗽，通氣功能受損，胃腸道癥狀）嚴重的危及多個器官：衰竭 ，心動過速/過緩，心律失常，支氣管痙攣；伴/不伴皮膚癥狀循環(huán)呼吸驟停臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：ABCDEA A 和和 B -B -（Airway and BreathingAirway and Breathing） 氣道水腫、分泌物增加氣道水腫、分泌物增加喉和喉和/或支氣管痙攣或支氣管痙攣胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺是本癥最多見的表現(xiàn)，也是是本癥最多見的表現(xiàn)

21、，也是最主要的死因。最主要的死因。C - CirculationC - Circulation心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導致心跳停止然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導致心跳停止少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞 臨床表現(xiàn) ：ABCDE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：ABCDED Disability先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失;惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后出現(xiàn)大小便失禁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：ABCDEE - ExposureE - Expo

22、sure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹蕁麻疹/或或血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫常是過敏性休克最早最早且最常（最常（80%80%）出現(xiàn)的征兆可能不明顯，但也可能非常顯著可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導致深部組織水腫，可出 現(xiàn)于眼瞼、嘴唇，有時出現(xiàn)在口腔與咽喉大多數(shù)過敏反應僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過敏性休克診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫 絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征

23、并不能排除過敏的發(fā)生。麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過敏的發(fā)生。 當術中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應當術中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應高度懷疑嚴重過敏反應，除非存在非常明確的可高度懷疑嚴重過敏反應，除非存在非常明確的可能原因。能原因。診斷診斷 圍術期過敏反應可發(fā)生在任何時間，最常見的是圍術期過敏反應可發(fā)生在任何時間，最常見的是麻醉誘導后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后麻醉誘導后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到出現(xiàn)，也可延遲到1小時。小時。 乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴重過敏反應通常乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴重過敏反應通常表現(xiàn)遲滯，可在表現(xiàn)遲滯，可在30-60分

24、鐘內(nèi)出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)超分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)超敏反應。敏反應。 發(fā)生反應的間隔時間越短，癥狀越嚴重發(fā)生反應的間隔時間越短，癥狀越嚴重過敏反應的處理過敏反應的處理-即刻處理即刻處理1 遵循遵循ABC（airway, breathing, circulation）原則）原則2 撤除一切可能的致敏因素（抗生素、膠體、乳膠、氯己定）撤除一切可能的致敏因素（抗生素、膠體、乳膠、氯己定）3 尋求幫助，準確記錄時間尋求幫助，準確記錄時間4 保證氣道，需要時行氣管插管，吸入純氧保證氣道，需要時行氣管插管，吸入純氧5 低血壓時，抬高患者下肢低血壓時，抬高患者下肢6 靜脈使用腎上腺素。初始劑量靜脈使用腎上腺素。初

25、始劑量50g(0.5ml,1:10000溶液溶液)。如果存在。如果存在嚴重的低血壓或支氣管痙攣，可反復使用。可持續(xù)靜脈輸注腎上腺素嚴重的低血壓或支氣管痙攣，可反復使用?？沙掷m(xù)靜脈輸注腎上腺素7 超大容量補液，加壓快速輸注超大容量補液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液（生理鹽水或乳酸林格氏液（1-4L）過敏反應的處理過敏反應的處理-即刻處理即刻處理8 嚴重過敏反應中發(fā)生心臟驟停，復蘇遵循以下原則：嚴重過敏反應中發(fā)生心臟驟停，復蘇遵循以下原則： 超大容量補液：致死性的嚴重過敏反應引起明顯的血管擴張，需要超超大容量補液：致死性的嚴重過敏反應引起明顯的血管擴張，需要超大容量補充。至少建立兩個

26、靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（大容量補充。至少建立兩個靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（4-8L） 靜注大劑量腎上腺素：首劑靜注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要，如需要3分鐘后再次靜注分鐘后再次靜注1mg，需，需要時可采用要時可采用4-10g/min持續(xù)輸注持續(xù)輸注 抗組胺藥物：沒有明確證據(jù)證實其價值，但也沒有證據(jù)證實其害處抗組胺藥物：沒有明確證據(jù)證實其價值，但也沒有證據(jù)證實其害處 類固醇激素：在心肺復蘇時使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對復蘇類固醇激素：在心肺復蘇時使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對復蘇后的治療有益后的治療有益 延長延長CPR時間，直到嚴重過敏反應完全消退時間，直到嚴重過敏反應完全

27、消退一線藥物一線藥物-腎上腺素腎上腺素激活嗜堿粒細胞及肥大細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（激活嗜堿粒細胞及肥大細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（ AC AC ）, ,促使促使ATPATP變變?yōu)闉閏AMP, cAMP, 細胞內(nèi)細胞內(nèi)cAMP/cGMPcAMP/cGMP比值升高，生物活性物質(zhì)釋放減少。比值升高，生物活性物質(zhì)釋放減少。興奮血管的興奮血管的1 1受體受體, ,使全身血管收縮，對抗組胺類物質(zhì)引起的擴張。使全身血管收縮，對抗組胺類物質(zhì)引起的擴張。興奮心臟興奮心臟1 1受體受體, , 心率增快、傳導加速，收縮加強心率增快、傳導加速，收縮加強, , 輸出增多輸出增多, ,由于由于1 1受體同時興奮受體同時興奮,

28、 ,故血壓升高故血壓升高, ,全身組織器官缺血缺氧得以改善。全身組織器官缺血缺氧得以改善。興奮支氣管興奮支氣管2 2受體受體, , 支氣管擴張支氣管擴張, , 解除了組胺類物質(zhì)引起的支氣管解除了組胺類物質(zhì)引起的支氣管痙攣。痙攣。興奮胃腸道興奮胃腸道受體受體, , 使胃腸平滑肌松弛使胃腸平滑肌松弛, , 組織胺類物質(zhì)引起的消化道組織胺類物質(zhì)引起的消化道痙攣得以緩解。痙攣得以緩解。Anesthesiology 2007; 106:97783強調(diào)腎上腺素在處理強調(diào)腎上腺素在處理過敏性休克中的作用過敏性休克中的作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏及調(diào)節(jié)免疫等作用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過

29、敏及調(diào)節(jié)免疫等作用 增加肥大細胞的穩(wěn)定性、抑制炎癥細胞向血管外增加肥大細胞的穩(wěn)定性、抑制炎癥細胞向血管外移行、阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應、減輕組織充血和移行、阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應、減輕組織充血和水腫水腫 提高血管對兒茶酚胺類藥物的敏感性以及增強氣提高血管對兒茶酚胺類藥物的敏感性以及增強氣道對道對2受體激動劑的敏感性受體激動劑的敏感性 激素的作用主要是減輕水腫。而組織水腫只是嚴激素的作用主要是減輕水腫。而組織水腫只是嚴重過敏反應中的部分變化。因此，激素在嚴重過重過敏反應中的部分變化。因此，激素在嚴重過敏反應中起不到關鍵作用和預防作用。敏反應中起不到關鍵作用和預防作用。過敏反應的處理過敏反應的處理-后續(xù)

30、處理后續(xù)處理1 靜注靜注10mg氯苯吡胺氯苯吡胺2 靜注靜注200mg氫化可的松氫化可的松3 如使用腎上腺素，血壓仍沒有恢復，可根據(jù)經(jīng)驗，選擇其如使用腎上腺素，血壓仍沒有恢復，可根據(jù)經(jīng)驗，選擇其它血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素它血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素4 如發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注舒喘靈，條件允許時如發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注舒喘靈，條件允許時通過麻醉機吸入支氣管擴張劑。如果支氣管痙攣仍沒有緩通過麻醉機吸入支氣管擴張劑。如果支氣管痙攣仍沒有緩解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂5 將病人轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室（將病人轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室（ICU）過敏反應的處理過敏反應

31、的處理-后續(xù)處理后續(xù)處理6 采集血液樣本（采集血液樣本（5-10ml抗凝血）檢測肥大細胞類胰抗凝血）檢測肥大細胞類胰蛋白酶濃度蛋白酶濃度 在不延遲心肺復蘇的前提下，心肺復蘇一開始即立即抽取血在不延遲心肺復蘇的前提下，心肺復蘇一開始即立即抽取血液樣本液樣本 在癥狀出現(xiàn)后在癥狀出現(xiàn)后1-2h再次抽取血液樣本再次抽取血液樣本 24小時后抽取第三個血液樣本小時后抽取第三個血液樣本 圍術期過敏反應的變態(tài)反應學評估圍術期過敏反應的變態(tài)反應學評估 對可疑嚴重過敏反應的患者都應進行變態(tài)反應檢對可疑嚴重過敏反應的患者都應進行變態(tài)反應檢查，以明確診斷，查找查，以明確診斷，查找“犯罪犯罪”變異原。變異原。 變態(tài)反應

32、學評估包括變態(tài)反應學評估包括 生化檢查生化檢查 皮膚試驗皮膚試驗皮膚試驗皮膚試驗 皮膚試驗是診斷由皮膚試驗是診斷由IgE介導的皮膚肥大細胞對可疑變應原的介導的皮膚肥大細胞對可疑變應原的篩查標準。篩查標準。 嚴重過敏反應后肥大細胞耗盡，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因嚴重過敏反應后肥大細胞耗盡，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此應于出現(xiàn)嚴重過敏反應后此應于出現(xiàn)嚴重過敏反應后4-6周內(nèi)進行皮膚試驗。周內(nèi)進行皮膚試驗。 試驗前數(shù)天停用抗組胺藥物，但不需停用類固醇類藥物。試驗前數(shù)天停用抗組胺藥物，但不需停用類固醇類藥物。 皮膚試驗分別使用生理鹽水和皮膚試驗分別使用生理鹽水和9%磷酸可待因提純物與磷酸可待因提純物與10ng

33、/ml組胺混合液進行陰性對照和陽性對照。組胺混合液進行陰性對照和陽性對照。 皮膚試驗皮膚試驗 皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）：）： 在前臂皮膚注射等量變應原，在前臂皮膚注射等量變應原，15-20分鐘后，若出現(xiàn)直徑大于陰性對分鐘后，若出現(xiàn)直徑大于陰性對照風團，且達到陽性對照試驗風團直徑一半以上，則為陽性。照風團，且達到陽性對照試驗風團直徑一半以上，則為陽性。 皮內(nèi)試驗（皮內(nèi)試驗（Intradermal tests，IDT）：）： 一般在一般在SPT試驗陰性后采用，通過向患者背部或前臂注射試驗陰性后采用，通過向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀釋至稀釋至1:10000的藥液，注射皮丘

34、直徑約為的藥液，注射皮丘直徑約為3mm，15-20分鐘分鐘如注射部位周圍出現(xiàn)紅斑丘疹且伴有紅暈，直徑至少為注射直徑如注射部位周圍出現(xiàn)紅斑丘疹且伴有紅暈，直徑至少為注射直徑2倍，倍，則為陽性。則為陽性。 敏感性較好，但特異性差，有可能引起全身反應。敏感性較好，但特異性差，有可能引起全身反應。皮膚試驗皮膚試驗 對乳膠、魚精蛋白、對乳膠、魚精蛋白、-內(nèi)酰胺類藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜催眠內(nèi)酰胺類藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜催眠藥物及氯已定的過敏判斷應用價值較高藥物及氯已定的過敏判斷應用價值較高 一般不用于阿片類藥物（假陽性率高），但對合成的阿片一般不用于阿片類藥物（假陽性率高），但對合成的阿片類藥物（芬太尼、瑞芬太尼

35、）有一定的提示作用類藥物（芬太尼、瑞芬太尼）有一定的提示作用 對對NSAIDS、造影劑的過敏反應判斷無益，因其嚴重過敏、造影劑的過敏反應判斷無益，因其嚴重過敏反應的機制不是由反應的機制不是由IgE介導介導體內(nèi)生化檢查體內(nèi)生化檢查 早期血漿組胺升高證實患者體內(nèi)有組胺釋放。當機體出現(xiàn)對早期血漿組胺升高證實患者體內(nèi)有組胺釋放。當機體出現(xiàn)對某種藥物過敏時，體內(nèi)組胺濃度迅速達到高峰并隨之下降，某種藥物過敏時，體內(nèi)組胺濃度迅速達到高峰并隨之下降，半衰期約半衰期約20分鐘分鐘 類胰蛋白酶在嚴重過敏反應發(fā)生后類胰蛋白酶在嚴重過敏反應發(fā)生后15分鐘分鐘1小時達高峰，小時達高峰，并緩慢下降，半衰期并緩慢下降，半衰期90分鐘分鐘 組胺濃度升高提示肥大細胞和或嗜堿性粒細胞激活，而類胰組胺濃度升高提示肥大細胞和或嗜堿性粒細胞激活，而類胰蛋白酶濃度升高則僅提示肥大細胞激活蛋白酶濃度升高則僅提示肥大細胞激活 測定組胺和類胰蛋白酶濃度有助于診斷麻醉中嚴重過敏反應測定組胺和類胰蛋白酶濃度有助于診斷麻醉中嚴重過敏反應體外生化檢查體外生化檢查 通過放射性變應原吸附試驗（通過放射性變應原吸附試驗（RAST）證實）證實IgE抗抗體存在體存在 該