重性精神疾病監(jiān)管治療項目流程

1、重性精神疾病管理治療項目技重性精神疾病管理治療項目技術(shù)實施流程術(shù)實施流程 廣東省重性精神疾病管理治療辦公室廣東省重性精神疾病管理治療辦公室林勇強林勇強2011-1-12一、精神疾病防治隊伍培訓(xùn)一、精神疾病防治隊伍培訓(xùn) 1 1通過對精神科專科醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對重性精神病患者的規(guī)范化治療能力，為進一步提高急性期治療率和維持治療率，降低復(fù)發(fā)率做準備。 2 2通過重性精神病患者個案管理制度的培訓(xùn)，逐步建立個案管理者隊伍，將醫(yī)院服務(wù)延伸至社區(qū)。為醫(yī)院、社區(qū)一體的系統(tǒng)治療提供人力資源準備。 3 3通過對社區(qū)民警和居委會人員的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員對重性精神病、特別是有肇事肇禍傾向的患者提供幫助和綜合管理的能力

2、。降低肇事肇禍率，維持社區(qū)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社區(qū)。 4 4通過對患者家屬的培訓(xùn)，提高家屬(照料者)指導(dǎo)患者康復(fù)的能力。同時提高照料者自身的生活質(zhì)量。 5.5.通過對重性精神病患者的計算機病案管理培訓(xùn)和對社區(qū)內(nèi)出院患者情況的登記，逐步建立重性精神病患者監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。 6通過對項目管理人員進行培訓(xùn)，掌握項目管理的方法，做好項目管理。 二、二、重性精神疾病管理治療流程重性精神疾病管理治療流程（一）具體目標（一）具體目標人群人群重性精神病患者（四種） 特別是有肇事肇禍危險行為傾向的患者建檔立卡（登記、危險性評估、輸入系統(tǒng)）建檔立卡（登記、危險性評估、輸入系統(tǒng)）（二）重性精神疾病管理治療流程（二）重性精神疾病

3、管理治療流程應(yīng)急處置應(yīng)急處置篩選出貧困患者，提供免費治療、化驗和復(fù)診篩選出貧困患者，提供免費治療、化驗和復(fù)診緊急住院緊急住院 診斷復(fù)核與危險性的評估，進行隨訪及康復(fù)指導(dǎo)、診斷復(fù)核與危險性的評估，進行隨訪及康復(fù)指導(dǎo)、輸入系統(tǒng)輸入系統(tǒng) （二）具體工作內(nèi)容（二）具體工作內(nèi)容1、建檔立卡、建檔立卡 登記示范區(qū)內(nèi)常住人口中的重性精神疾病患者，建檔立卡。 登記對象：主要為 男性患者、青壯年； 既往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史； 目前的精神癥狀有被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等； 有攻擊性、威脅性語言或行為。 根據(jù)全國精神疾病信息管理系統(tǒng)的內(nèi)容，了解患者基本信息、疾病信息和隨訪動態(tài)信息，填寫“病例

4、登記表”。 技術(shù)表1： 電子表卡A“精神疾病患者基本信息”、 電子表卡B“精神疾病患者疾病信息”技術(shù)表2： 電子表卡C“精神疾病患者隨訪信息”2、診斷復(fù)核與危險性的評估、診斷復(fù)核與危險性的評估 由精神?？漆t(yī)師對登記的患者進行復(fù)核診斷和危險性評估，填寫“病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險性評估表”（技術(shù)表3）。具體要求如下： 1、診斷復(fù)核由從事精神科專業(yè)5年以上的精神科醫(yī)師做出； 2、肇事肇禍行為與患者的精神癥狀密切相關(guān)； 3、重性精神疾病的診斷必須符合ICD-10或CCMD-3對下列疾病的診斷標準。主要包括：精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病和雙相障礙。也可以其他疾病。 對重性精神疾病患者肇

5、事肇禍行為產(chǎn)生的機制目前知之甚少，預(yù)測有較大的困難。根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系： l 男性，青壯年l 既往有攻擊、沖動行為或犯罪史l 既往有嚴重自傷、自殺行為史l 既往有藥物、酒精濫用史l目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀l 目前有攻擊性、威脅性語言或行為l 目前有明顯的社會心理刺激l 目前有藥物、酒精濫用史l 目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng)l具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙l 早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待 在以上因素中，男性男性青壯年青壯年患者，既患者，既往攻擊沖動行為、嚴重自傷

6、、自殺史，往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為或行為對于評估、預(yù)測肇事肇禍行為較為重要。 每示范區(qū)從登記的患者中篩選有肇事肇禍傾向的患者，進行隨訪及康復(fù)指導(dǎo)。 本項目實行統(tǒng)一的暴力行為分級標準： 0級：無符合以下1-5級中的任何行為。 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。 4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。

7、無論在家里還是公共場合。3、應(yīng)急處置原則、應(yīng)急處置原則 1、應(yīng)急處置包括下列3種情況。應(yīng)急處置完畢后填寫“應(yīng)急處置記錄表”（技術(shù)表5）。 （1）現(xiàn)場處理有暴力攻擊行為的患者，包括緊急藥物治療和保護性約束等； （2）院外處理免費藥物治療的患者中出現(xiàn)的與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副作用； （3）處理需要緊急收住院治療的符合免費治療標準的患者。 2、處置原則 （1）暴力攻擊行為的處理 1）評估 根據(jù)病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果。按本項目統(tǒng)一的暴力行為五級分級標準評估。 2）非藥物性干預(yù)措施 a.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打

8、斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。 b.檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。 3）藥物治療 快速鎮(zhèn)靜，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要時可考慮重復(fù)注射。為避免急性錐體外系副作用，建議注射氟哌啶醇的同時注射東莨菪堿0.3mg/次。 4）積極處理原發(fā)疾病 （2）與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副作用 抗精神病藥副作用較多，特異質(zhì)反應(yīng)也常見，所

9、以處理和預(yù)防藥物的不良反應(yīng)與治療原發(fā)病同等重要。 1）錐體外系反應(yīng) 系傳統(tǒng)抗精神病藥最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，急性錐體外系反應(yīng)主要包括3種表現(xiàn)： a.急性肌張力障礙：呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。常去急診就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、癔病等，服抗精神病藥史常有助于明確診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg可即時緩解。有時需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥鹽酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。 b.靜坐不能：在治療12周后最為常見，發(fā)生率約為20%。表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動或原地踏步。易誤診為精神病性

10、激越或精神病加劇，故而錯誤地增加抗精神病藥的劑量，使癥狀進一步惡化。處理：苯二氮卓類藥（如阿普唑侖0.4mg/次，2-3次/日）和受體阻滯劑如普萘洛爾(10mg/次，2-3次/日)等，而抗膽堿能藥通常無效。有時需減少抗精神病藥的劑量。 c.帕金森綜合征：最為常見。治療的最初12月發(fā)生，發(fā)生率可高達56%。女性比男性更常見，老年患者常見，并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。主要表現(xiàn)為：運動不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運動過緩，體征上主要為手足震顫和肌張力增高，嚴重者有協(xié)調(diào)運動的障礙、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫、流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索（2

11、mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病藥時，應(yīng)緩慢加量或使用最低有效量。 2）惡性綜合征：是一種少見的、嚴重的不良反應(yīng)。臨床特征是：意識障礙（波動）、肌肉強直、高熱和自主神經(jīng)功能紊亂。最常見于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奮乃靜等藥物治療時。藥物加量過快、用量過大、脫水、營養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素，可能與惡性綜合征的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)?？梢园l(fā)現(xiàn)肌酸磷酸激酶（CPK）濃度升高，但不是確診的指征。處理是停用抗精神病藥，給予支持性治療?？梢允褂眉∪馑沙趧┫醣竭缓Ｒ蚝投喟桶芳觿╀咫[亭治療。 3）體位性低血壓：在治療的頭幾天最為常見，氯丙嗪肌肉注射時最容易出現(xiàn)?；颊咴谕蝗惑w位變化（站立或起床）時可以出

12、現(xiàn)頭暈、暈厥（無力）、摔倒或跌傷。囑咐患者起床或起立時動作要緩慢。有心血管疾病的患者，劑量增加應(yīng)緩慢。處理：讓患者頭低腳高位臥床；嚴重病例應(yīng)輸液并給予去甲腎上腺素、阿拉明等升壓藥，禁用腎上腺素。 4）過量中毒：精神分裂癥患者常常企圖服過量的傳統(tǒng)抗精神病藥自殺。意外過量見于兒童。需要轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院處理。過量的最早征象是激越或意識混濁?？梢娂埩φ系K、抽搐和癲癇發(fā)作。腦電圖顯示突出的慢波。常有嚴重低血壓以及心律失常、低體溫。 過量中毒的急（解）救措施包括：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、洗胃及支持治療和對癥治療。如搶救不及時可致命，如果合并其他藥物尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑如酒精、巴比妥類或苯二氮卓類藥物，后果更嚴

13、重。由于多數(shù)抗精神病藥的蛋白結(jié)合率較高，血液透析用處不大?？鼓憠A能作用使胃排空延遲，所以服過量藥數(shù)小時后都應(yīng)洗胃。由于低血壓是和腎上腺素能受體的同時阻斷，只能用作用于受體的升壓藥如阿拉明和去甲腎上腺素等升壓藥，禁用腎上腺素。4、免費藥物治療原則、免費藥物治療原則 1、適應(yīng)證與禁忌證 抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)、控制躁狂發(fā)作，還可以用于其他具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。在本在本項目中發(fā)放對象為該地區(qū)貧困線以下的項目中發(fā)放對象為該地區(qū)貧困線以下的重性精神疾病患者重性精神疾病患者（技術(shù)表4）。 嚴重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用，

14、甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用。 2、用法和劑量 （1）藥物的選擇 根據(jù)預(yù)算，選擇1-2種口服藥，或1-2種長效制劑。主要取決于副作用的差別，在劑量充足情況下，各種抗精神病藥的療效沒有明顯差異。興奮躁動者宜選用鎮(zhèn)靜作用強的抗精神病藥或采用注射制劑（氟哌啶醇、氯丙嗪等）。 長效制劑如氟哌啶醇癸酸酯（安度利可、哈力多）有利于解決患者的服藥不合作的問題，能提高患者的依從性，減少復(fù)發(fā)，但發(fā)生遲發(fā)性運動障礙的可能性較大。 （2）急性期的治療 用藥前必須排除禁忌證，做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)

15、、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查。 對于合作的患者，給藥方法以口服為主。多數(shù)情況下，尤其癥狀較輕者，通常采用逐漸加量法。一般12周逐步加至有效治療劑量。急性癥狀在有效劑量治療24周后可開始改善。療程至少68周。 對于興奮躁動較嚴重、不合作或不肯服藥的患者，常采用注射給藥。注射給藥應(yīng)短期應(yīng)用，注射時應(yīng)固定好患者體位，避免折針等意外，并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。一般來說，肌注氟哌啶醇5mg10 mg/次或氯丙嗪25mg50 mg/次，必要時在24小時內(nèi)可重復(fù)一次?；颊邞?yīng)臥床護理，出現(xiàn)肌張力障礙可以肌肉注射東莨菪堿0.3 mg。 考慮到基層醫(yī)生的用藥經(jīng)驗有限，在口服用藥時，建議

16、常規(guī)同時合用鹽酸苯海索以預(yù)防錐體外系反應(yīng)。 （3）恢復(fù)期治療 經(jīng)急性期的治療大部分患者的癥狀已緩解，需要進行恢復(fù)期治療?；謴?fù)期治療應(yīng)用急性期的有效劑量繼續(xù)治療36月，使病情進一步緩解。 （4）維持期治療 抗精神病藥的長期維持治療可以顯著減少精神分裂癥的復(fù)發(fā)。維持治療劑量因人而異，以最低的有效劑量預(yù)防復(fù)發(fā)為最好。傳統(tǒng)藥物的維持劑量一般比治療劑量低，可以減至治療劑量的1/32/3。但過低的維持劑量仍有較高的復(fù)發(fā)率。維持治療時間一般不少于25年。對于首發(fā)的、緩慢起病的精神分裂癥患者，維持治療時間至少23年。急性發(fā)作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可以相應(yīng)較短（12年）。反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動或緩解不全

17、的精神分裂癥患者常需要終生治療。 以氯丙嗪為例，從50mg起始，12次/日，增加劑量，分23次飯后服用。如無嚴重副作用，1周內(nèi)逐漸加至治療劑量400mg600 mg/日。如有效，持續(xù)6周?；謴?fù)期治療應(yīng)用原有劑量繼續(xù)治療36月。如緩解較徹底需維持期治療25年，氯丙嗪的劑量每隔34月減少50mg，最低維持期治療劑量200300mg /日左右。 長效制劑在維持治療上有一定的優(yōu)勢，只要24周給藥一次，從而減少給藥的次數(shù)，提高患者的依從性，并且肌注能保證藥物進入體內(nèi)起到治療作用。 3、隨訪 建議首次使用藥物后的1-2周進行隨訪，主要目的是觀察毒副作用，療效，并進行相應(yīng)劑量調(diào)整。在隨訪、治療中與患者建立良

18、好的醫(yī)患關(guān)系等。按照本項目的要求，如果病情穩(wěn)定，毒副作用不大，隨訪間期可延長至1月一次。 4、實驗室檢查 根據(jù)所用藥物的特點，首次使用藥物1-3周后應(yīng)該進行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。如果正常，可延長檢查間期至2-3月一次。 實驗室檢查填寫“實驗室檢查記錄表”（技術(shù)表6） 5、住院治療（免費）：每示范區(qū)從應(yīng)急處置的患者中，為其中需要住院但有經(jīng)濟困難的患者，經(jīng)本人或家屬申請，批準同意后，提供每人一次性2000元（國家經(jīng)費1000元）住院費補助。 注：注：免費藥物治療和免費住院治療對象的免費藥物治療和免費住院治療對象的申報、審批和管理申報、審批和管理（一）申請免費藥物治療和免費住院治療對象的條

19、件 應(yīng)同時具備下列條件： 1、家庭居住地在示范區(qū)內(nèi)； 2、按照重性精神疾病管理治療項目技術(shù)指導(dǎo)方案（試行）要求評定為具有肇事肇禍傾向者； 3、城市患者的家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或者農(nóng)村患者的經(jīng)濟收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平（當(dāng)?shù)刎毨Ь€確定，以前一年度政府統(tǒng)計資料為準）。 （二）免費藥物治療對象的申報、審批 1、患者本人或家屬向示范區(qū)項目辦公室提交“免費精神疾病主要藥物治療申請表免費精神疾病主要藥物治療申請表”、患者身份證原件及復(fù)印件、患者近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明。 2、示范區(qū)項目辦公室對申請人的資格進行審核，并依據(jù)重性精神疾病患者登記資料、對患者肇事肇禍危險性評估結(jié)果進行