深靜脈置管術(shù)

1、深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù) 概述概述概念概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。 歷史歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報告IJV 適應(yīng)證適應(yīng)證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 b. 長

2、期輸液治療長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療化療、高滲、刺激性藥物治療化療、高滲、刺激性 f. 血液透析、血漿置換術(shù)血液透析、血漿置換術(shù) 監(jiān)測監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 禁忌證禁忌證* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障礙* 不合作，燥動不安病人* * 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* * 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* * 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)

3、靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 解剖特征解剖特征*頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋* 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈前方* 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)* 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間* 隙內(nèi)，頸總動脈前外方* 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV集合成無名靜脈 選擇選擇RIJV穿刺優(yōu)于穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管穿穿 刺刺 法法 1=Boulanger1976 2=Brindman和Costley1973 3=Mostert等1970 4=Ciretta和Gatel1972

4、5=Jernigan等1970 6=Paily等1970 7=Vaughan和Weygandt1973 8=Rao等1977 9=English等196910=Prince等197611=Hall等1977前路法前路法定位：定位： 前緣向內(nèi)推開頸總動脈，前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點即中點即 喉結(jié)喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平甲狀軟骨上緣水平 b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入中段后面進(jìn)入IJV中路法：中路法：定位：定位： 三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上

5、緣23橫指 b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV集合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；假設(shè)不成，針尖略偏外。后路法：后路法：定位：定位：SCM外側(cè)緣中、下外側(cè)緣中、下13交點作為交點作為進(jìn)進(jìn) 針點鎖骨上緣針點鎖骨上緣23橫指橫指進(jìn)針：針干呈水平位，在進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，的深部， 指向胸骨柄上窩。指向胸骨柄上窩。 操作方法操作方法 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射

6、器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管體位體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 消毒、鋪巾消毒、鋪巾* 局麻定位 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度* 穿刺置管穿刺置管* a. a.穿刺路徑，保持負(fù)壓穿刺路徑，保持負(fù)壓* b. b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，* 壓力不高壓力不高* c. c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適宜，置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適宜，不不* 能用力外拔能用力外拔* d. d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管

7、有度外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度* e. e.置導(dǎo)管置導(dǎo)管* 固定固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行 本卷須知* 進(jìn)針深度* a.一般1.53cm，肥胖者24cm* b.進(jìn)針方向與角度不適宜，靜脈張力過低，* 被推扁后貫穿* c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁* 掌握多種進(jìn)路* a.防止一種進(jìn)路反復(fù)屢次穿刺* b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志* 置管長度* a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm* b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果* c.回血不暢* 防止空氣進(jìn)入* a.體位不適宜，CVP低，深吸氣* b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾 并發(fā)癥并發(fā)癥1.誤穿動脈：誤穿動脈：常見于頸

8、動脈及鎖骨下動脈， 4.523%* 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清* 處理：* a.立即拔針，指壓510min，否那么可發(fā)生* 血腫* b.假設(shè)伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形* 成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)* 特別謹(jǐn)慎2氣胸：氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55%* 原因：原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連* 表現(xiàn)：* a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無病癥，自行 * 閉合* b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。* 處理：* 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療3 3氣栓：氣

9、栓：少見，但可致命* 原因：*a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少*b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%* 1 0 0 m l 空 氣 即 可 致 命 ； 5 c m H 2 O 14G/1.83mm,1sec * * 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧* 診斷：診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷* 處理：處理： a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)4 4心包填塞心包填塞：不常見，國外34例中死亡率 為70，好發(fā)于

10、右房44，右室36* 原因：原因： a.置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變* 表現(xiàn)：* a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，* 呼吸困難* b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)* 急救：* a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸* b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平* c.假設(shè)經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改* 善，考慮行心包穿刺減壓* 預(yù)防：預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨 呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、

11、室早等 心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。5感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差異較大0.0127.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。* 原因：原因： a.無菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營養(yǎng)液* 表現(xiàn)：* a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱* b.局部壓痛和炎癥反響* c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診* 處理：* 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療6 6神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷*原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)原因：頸

12、內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂損傷臂* 叢神經(jīng)叢神經(jīng)*表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動*處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選* 穿刺部位穿刺部位*淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與與SCV集合處有胸導(dǎo)管匯入，集合處有胸導(dǎo)管匯入，* 損傷致乳糜胸?fù)p傷致乳糜胸* 預(yù)防預(yù)防： a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細(xì)菌過濾器um b.導(dǎo)管留置時間不宜過長，24W 154day c.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力鎖骨下靜脈穿刺

13、置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3特別適用于頸動脈手術(shù)；4由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈的解剖鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約成人長度大約34cm34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上外表、前方為前斜角肌外表、前方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋外表略呈弓形；鎖骨下靜脈越過第一肋外表略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 頸頸內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏

14、鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)cmcm。鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法一、鎖骨下徑路一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高1515 肩后墊小枕背曲，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)肩后墊小枕背曲，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外穿刺點定位：鎖骨中、外1/31/3交界處，鎖骨下交界處，鎖骨下cmcm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，

15、鋪洞巾即可上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可穿刺：穿刺：* 先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻* 右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。* 針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。* 要求：要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋cm二、鎖骨上徑路二、鎖骨上徑路體位：體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點定位穿刺點定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約cm消毒鋪巾消毒鋪巾穿刺穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針cm股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點解剖特點 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)