各科門診診所技術(shù)操作規(guī)程

1、 門診（診所）醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程包含：內(nèi)科/外科/兒科/口腔科/耳鼻喉科/婦科/皮膚科/中西藥房/治療室/醫(yī)生護士交班制度/會診/轉(zhuǎn)院/首診負責(zé)制/中醫(yī)/射片/B超心電圖等技術(shù)操作規(guī)程內(nèi)科 技術(shù)操作規(guī)程一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認真負責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項。

2、采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利

3、尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、內(nèi)科門診診療工作1、分專科的內(nèi)科門診，醫(yī)師除側(cè)重診治本科疾病外，亦應(yīng)兼顧他科疾病，如無必要毋須科內(nèi)轉(zhuǎn)診（如有疑問可相互咨詢），以免延長診治時間。2、內(nèi)科各?？崎T診急診處理注意點：（1）消化系統(tǒng)疾病：慢性腹部疼痛者，應(yīng)重點詢問疼痛的確切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行X線、內(nèi)鏡、B超、CT及大便隱血試驗、AFP等檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結(jié)腸癌等。慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴重者給予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。如有休克

4、或休克先兆應(yīng)先在急診室應(yīng)急治療，待血壓平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。疑為胃癌門診難以確診或確診胃癌可以手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)院。起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白胨培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，不能排除菌痢及霍亂者，可留觀察室診治或邀請傳染病專家會診。原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或轉(zhuǎn)院診治。慢性腹瀉患者，應(yīng)重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結(jié)果，在除

5、外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查。待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)轉(zhuǎn)院進一步診治。有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV及HCV等有關(guān)指標，以除外無黃疸型肝炎或慢性肝炎。腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可轉(zhuǎn)院檢查。黃疸患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疸性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病院，其他肝細胞性黃疸、溶血性黃疸等可

6、酌情在內(nèi)科門診或轉(zhuǎn)院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即轉(zhuǎn)院搶救。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。嚎┭颊邞?yīng)著重心肺體檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須轉(zhuǎn)院治療。細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)轉(zhuǎn)院治療。處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再轉(zhuǎn)院。支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、

7、喘樂凝、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。（3）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先就診。心力衰竭，心功能級者應(yīng)住院治療。急性左心衰竭者應(yīng)先在急診室作應(yīng)急處理：給氧；靜注或肌注呋塞米（速尿）2040mg；酚妥拉明5mg加入25%葡萄糖2040ml緩慢靜注（10min，并觀察血壓變化）；神志清楚者可用鹽酸嗎啡101

8、5mg皮下注射；毛花甙丙0.20.4mg加入25%葡萄糖2040ml緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病史搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑，應(yīng)詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。3）根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂；宜每周復(fù)診1次。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?）多為40歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應(yīng)查心電圖、運用試驗、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早

9、搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應(yīng)及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應(yīng)急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡510mg皮下注射或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，或罌粟堿 3060mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導(dǎo)障礙者，予利多卡因50100mg靜注。必要時可用50mg重復(fù)23次。早搏消失后改用利多卡因5%10%葡萄糖液500ml，以14mg/min靜滴，待病穩(wěn)定后視情轉(zhuǎn)院；如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應(yīng)就地搶救，防止突然死亡。如出現(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導(dǎo)障礙者，靜注阿托品或

10、靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房式傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)用臨時起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失?？刂啤⑿牧λソ吆棉D(zhuǎn)后，方可由醫(yī)師護送去轉(zhuǎn)院。心肌疾?。夯颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。高血壓?。?）凡高血壓患者應(yīng)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X線、心電圖、眼底檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。3）舒張壓持續(xù)在16KPa（120mmHg）以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應(yīng)及時住院治療。4）一般的高血壓病患

11、者可在門診治療。指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。（4）泌尿系統(tǒng)疾?。悍灿心蛏惓?、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應(yīng)檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)。必要時組中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無尿路畸形或梗阻。血尿患者，應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況。可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部X線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。（5）血液系統(tǒng)疾病：貧血患者，應(yīng)進行血

12、常規(guī)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓檢查（包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規(guī)檢驗，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。出血患者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計數(shù)及出血、血凝功能方面的有關(guān)檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。白血病及粒細胞缺乏癥，應(yīng)住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。表淺淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及（或）淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥患者應(yīng)住院診治。（6）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾

13、?。阂话闾悄虿』颊呖稍陂T診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)院。一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者轉(zhuǎn)院。垂體、腎上腺或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時診斷難以肯定者，應(yīng)住院檢查。（7）中毒：凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時應(yīng)保留嘔吐物備查。體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質(zhì)紊亂或給予呼

14、吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。根據(jù)毒物性質(zhì)及進入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)院。精神狂躁者或神志清楚繁榮自殺患者，應(yīng)細心觀察，注意患者舉動，防止再發(fā)生意外。外科門診技術(shù)規(guī)程一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認真負責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交

15、代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在

16、門診進行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、外科門診診療工作1、詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關(guān)的特殊檢查，包括檢驗、X線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT及活體組織檢查等，務(wù)求早期確診，為進一步診治提供必要依據(jù)。2、涉及其他?？频募膊?，應(yīng)及時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診。3、診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。4、外科門診常見疾病處理注意事項（1）癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染。如全身癥狀較輕，一般可在

17、門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時住院治療。（2）深部膿腫及特殊部位的膿腫（如腘窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。（3）體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。（4）便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛瘺等一般可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘺及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進一步診治。疑有直

18、腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過結(jié)腸鏡摘取息肉時，基底部應(yīng)仔細電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。（5）遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。（6）對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時，除作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細胞學(xué)檢查。（7）疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細胞學(xué)檢查，必要時X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。（8）門診手術(shù)要嚴格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復(fù)診等。填

19、寫預(yù)約單囑患者按時復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況。應(yīng)及時復(fù)診或留觀察室觀察。5、外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特殊注意下列各點。（1）休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型。配血及有關(guān)各項準備工作，必要時安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)檢測指標隨時調(diào)節(jié)輸液的量和速度（參見第十三篇）。給氧及合理應(yīng)用血管活性藥

20、物。對嚴重休克或休克長達6h以上者，應(yīng)注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等準備。詢問病史，進行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應(yīng)立即止血包扎，疑有內(nèi)臟破裂大出血時，應(yīng)立即作體腔穿刺證實，并應(yīng)在輸血的同時即送手術(shù)室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉(zhuǎn)，常表示內(nèi)出血速度很快，應(yīng)立即進行探察手術(shù)止血。休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動，應(yīng)在原地請有關(guān)專科醫(yī)師協(xié)同搶救。（2）創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。顱腦損傷：1）伴有休克時應(yīng)即查明原因，積極處理。2）注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動情況，以及脈搏、呼吸、血

21、壓等，并準確記錄，如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象，應(yīng)立即手術(shù)。3）保持呼吸道通暢。4）有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。腹部創(chuàng)傷：有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時，應(yīng)立即住院，若有休克應(yīng)同時予以處理。有內(nèi)臟脫出者，應(yīng)用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴禁將脫出的內(nèi)臟復(fù)納入腹腔。胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應(yīng)迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等。抗休克治療的同時，應(yīng)檢查與處理其他合并損傷。尿道損傷：可先試放導(dǎo)尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導(dǎo)尿管放進膀胱，切勿勉強或盲目放置,以免造成新的損傷,應(yīng)收入院治療。燒傷：對四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸入

22、冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75%乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。必要時給予鎮(zhèn)痛劑。中、小面積燒傷均應(yīng)住院治療，檢查時須嚴格遵循無菌原則。小兒對燒傷反應(yīng)差，其度燒傷5%時即應(yīng)住院。（3）急腹癥：詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術(shù)史或腹股溝疝史，有無結(jié)核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史。進行全面體檢。注意全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。查血、尿常規(guī)。疑有急

23、性胰腺炎時應(yīng)查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時應(yīng)測血紅蛋白、紅細胞比容及血型，有腹瀉或便血時，應(yīng)作大便常規(guī)檢查及直腸指診。疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結(jié)石時，應(yīng)作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，可作鋇餐低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診。對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應(yīng)進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水幾電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。

24、在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。（4）骨折：凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應(yīng)予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應(yīng)及時予以糾正。對開放性骨折，應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時送手術(shù)室進行清創(chuàng)縫合；對嚴重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血

25、壓回升13.3kPa（100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進行復(fù)位等處理。臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當放松固定物?？稍陂T診處理的骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細交代注意事項，并預(yù)約23

26、d內(nèi)來骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復(fù)查。皮膚科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認真負責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上

27、級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)優(yōu)先診治或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、皮膚科門診診療工作1、初診患者應(yīng)詳細詢問病

28、史并作全面體檢，復(fù)診患者應(yīng)重點詢問治療效果及病情變化。2、詳細記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應(yīng)讓患者充分暴露病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時應(yīng)有第三者在場。3、對疑難或危重患者應(yīng)根據(jù)病情決定是否收治入院。4、涉及其他?？萍膊?，應(yīng)及時請有關(guān)?？茣\。5、凡需帶藥回去使用者，應(yīng)將用藥方法及注意事項詳細向患者交代清楚，必要時應(yīng)予示范。6、診斷明確后，須在門診治療者，應(yīng)做出診療計劃，激光冷凍等特殊治療應(yīng)做好具體安排。兒科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認真負責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者

29、，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患兒家屬交代清楚在檢查方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患兒后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情危重者，應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予

30、搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患兒，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。二、兒科門診診療工作1、初診患兒應(yīng)詳細詢問病情及全面檢查，合并營養(yǎng)缺乏癥者，應(yīng)詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育情況，幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長史、傳染病接觸史及預(yù)防接種史。復(fù)診時如病情好轉(zhuǎn)又無其他變化，可重點復(fù)查。如病情復(fù)雜，須全面檢查。2、小兒腹瀉病，應(yīng)向家長詳細交代飲食治療的具體措施，注意大便次數(shù)及性質(zhì)的變化、嘔吐情況及精神狀態(tài)等，防止病情加重。同時須注意除外急性

31、菌痢。疑為小兒腸炎者，應(yīng)爭取在治療前送大便做致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌等培養(yǎng)，如有條件可行腸道病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查者，應(yīng)住院治療。3、一般肺炎患者可在門診治療，23d內(nèi)無效者應(yīng)轉(zhuǎn)院。嬰幼兒肺炎、毛細支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應(yīng)立即住院。4、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎，門診治療不見效的患者，應(yīng)住院治療。5、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應(yīng)予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已12周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定期復(fù)查；并向家長說明應(yīng)臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事

32、項。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應(yīng)立即送急診室急救后轉(zhuǎn)院。6、先天性心臟病準備行心導(dǎo)管或心血管造影檢查者，急性心肌炎，心臟病并發(fā)心衰者，活動性風(fēng)濕病或疑有感染性心內(nèi)膜炎者，心臟病合并其他較重感染或發(fā)熱原因不明者，應(yīng)予住院診療。7、貧血患兒，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史，查明原因，進行治療。重癥貧血或原因不明者，應(yīng)住院診療。8、出血、溶血性疾病病情不重者，可在門診查血常規(guī)及有關(guān)出血、凝血或溶血機制的有關(guān)檢驗，然后考慮入院檢查治療；重癥應(yīng)急處理。9、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜患者，應(yīng)住院治療，待癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，可

33、在門診繼續(xù)治療。10、黃疸患兒應(yīng)考慮病毒性肝炎的可能，高度疑似者應(yīng)轉(zhuǎn)院。新生兒黃疸排除生理性黃疸者，應(yīng)予住院診治。11、腸蛔蟲病、蟯蟲病患者可在門診治療?；紫x性腸梗阻時可請外科會診。其他如絳蟲病及較重的鉤蟲病患者確診后入院治療。12、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應(yīng)及時請相應(yīng)科室會診或轉(zhuǎn)院治療。13、重病者應(yīng)在觀察室治療觀察或轉(zhuǎn)院治療。三、兒科急癥處理注意點1、高熱（1）應(yīng)詳詢病史及全面檢查，檢驗白細胞計數(shù)及分類，查明病因，適當處理。（2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時，應(yīng)予腰椎穿刺以助診斷。如顱內(nèi)壓高，宜先行

34、脫水治療后再作腰穿。（3）疑有敗血癥者，在應(yīng)用抗菌藥物前，取血或病灶分泌物培養(yǎng)。高熱逾35d，疑沙門菌屬感染者，同時送檢血培養(yǎng)及肥達反應(yīng)。（4）有傳染病接觸史者，慎重考慮是否為傳染病前驅(qū)期，必要時留觀或邀傳染病科會診處理，病情較重須住院時，聯(lián)系轉(zhuǎn)傳染病院觀察治療。（5）高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便，應(yīng)用冷鹽水灌腸或行流動灌腸查大便，以期確診。疑為急腹癥者應(yīng)請外科會診。（6）伴有尿頻尿急者，應(yīng)查尿常規(guī)以除外腎盂腎炎，女嬰尤為重要。（7）高熱應(yīng)注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時間和分布特點）防止漏診、誤診。（8）體溫39.5以上或有高熱驚厥史者，應(yīng)予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥

35、物，用藥應(yīng)依當時測定體溫為準。2、驚厥【診斷】（1）病史 注意驚厥發(fā)作情況、時間、次數(shù)及伴隨的癥狀。有無發(fā)熱、外傷、咳嗽、腹瀉。有無寄生蟲病、顱內(nèi)外感染，包括急性傳染病、結(jié)核病、腦炎、腦膜炎、尿路感染等。有無因細菌性痢疾、敗血癥、中毒性肺炎、百日咳等引起的中毒性腦病。有無破傷風(fēng)、食物中毒或毒物中毒可能。有無顱內(nèi)出血、血栓形成、腫瘤、癲癇、腦發(fā)育不全可能。有無營養(yǎng)障礙如低鈣血癥、低鎂血癥，低血糖、低鈉或高鈉血癥、維生素B6缺乏、肝昏迷、尿毒癥的可能。新生兒驚厥應(yīng)注意有無產(chǎn)傷、核黃疸、維生素B6依賴癥、新生兒破傷風(fēng)、敗血癥的征象。嬰幼兒應(yīng)考慮上呼吸道感染、維生素D缺乏等。（2）體檢 立即作簡要體檢

36、，注意意識狀態(tài)、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征，病理反射、運動障礙。皮膚瘀點、心肺情況。驚厥停止后作詳細體格檢查，注意有無黃疸、損傷、皮下出血、浮腫，特別注意全面神經(jīng)檢查，必要時檢查眼底。呼吸節(jié)律、心律等應(yīng)予重視。（3）檢驗 血常規(guī)，血涂片找瘧原蟲。尿常規(guī)，必要時查酮體，糞常規(guī)，必要時直腸拭子或生理鹽水灌腸，注意有無膿血便。必要時檢查腦脊液，或行血鈣、血糖、尿素氮及二氧化碳結(jié)合力或血氣分析測定。有服毒物史者，應(yīng)送洗胃液、嘔吐物及大小便作毒物鑒定。（4）特殊檢查 必要時作胸部X線、腦超聲波、腦電圖、頭部CT等檢查?！局委煛浚?）速予下述方法止痙，可以單用或酌情合并使用。安定0.3-0.5mg/kg，肌

37、注或緩慢靜注，對驚厥持續(xù)狀態(tài)有效，必要時1-2/d，密切觀察呼吸頻率及心率。苯巴比妥鈉7-10mg/kg，肌注。水合氯醛50mg/kg，以10%溶液（5ml/kg）或6%水合氯醛合劑（0.5-1ml/kg）灌腸。以上二藥4-6h后再用。副醛0.1-0.2ml/kg。肌注，或0.3ml/kg灌腸，有呼吸衰竭者禁用。氯丙嗪及異丙嗪各1mg/kg，肌注。硫噴妥鈉2.5%溶液1ml/kg肌注，可抑制呼吸，宜慎用，3月齡以下者勿用。安宮牛黃丸注射液，可酌情應(yīng)用。驚厥持續(xù)狀態(tài)首選安定靜注，無效時遞次選用副醛、硫噴妥鈉、乙醚吸入等，密切觀察呼吸改變。（2）病因治療如疑有急性感染，及早采用適當抗感染療法。血糖

38、過低者立即靜注葡萄糖溶液。低鈣血者，立即靜脈注射葡萄糖酸鈣。維生素B6依賴者可肌注維生素B610-50mg，以后每日口服較大劑量。（3）高熱者按高熱常規(guī)處理。（4）有中毒史者按急性中毒診療常規(guī)處理。【昏迷】（1）應(yīng)立即檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應(yīng)、昏迷程度，有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等。如有呼吸循環(huán)障礙時，應(yīng)迅速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫，應(yīng)行脫水療法，并注意保暖及呼吸道通暢。（2）在急救同時，詢問病史及體檢，著重了解昏迷為驟發(fā)抑緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，有無外傷、服藥、癲癇、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時應(yīng)作必要的

39、檢驗，查明原因，作出診斷。（3）伴有高熱或驚厥者，可按各類常規(guī)進行處理。（4）有休克癥狀者，應(yīng)按病因進行抗休克處理。（5）有脫水及酸中毒癥狀者，應(yīng)取血測定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及PH等，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)擬定初步補液計劃，糾正脫水及酸中毒。（6）疑顱內(nèi)病變時，行腰椎穿刺查腦脊液。（7）如有感染，在留取血及（或）腦脊液培養(yǎng)標本后，即予抗感染治療。（8）經(jīng)初步檢查及急救處理，病情好轉(zhuǎn)后可入院診治。4、心跳與呼吸驟停【適應(yīng)癥】因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、過敏反應(yīng)、藥物中毒、氣道異物、喉頭水腫、窒息、心血管介入性操作、手術(shù)及麻醉意外、溺水、電擊、自縊等引起的心跳驟停與呼吸

40、停止。心跳驟停的心電圖可表現(xiàn)為心室顫動、“電-機械分離”或心室停頓，此時心臟雖然喪失了泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止?！驹\斷注意點】（1）具有上述可引起心臟驟停和呼吸停止的原發(fā)疾病病史。詢問病史時應(yīng)簡明扼要，切忌因詳細了解病史而貽誤搶救時機。（2）癥狀和體征依次表現(xiàn)為：心音消失；脈搏捫不到，血壓測不出；意識突然喪失或伴全身短陣抽搐；嘆息樣呼吸，呼吸間斷，隨后呼吸停止；心臟停搏30-60s后出現(xiàn)瞳孔散大。強調(diào)突然意識喪失和大動脈搏動消失即可診斷為心臟驟停。（3）氣道異物、喉頭水腫、溺水、窒息、腦卒中、腦外傷和藥物中毒等可先發(fā)生呼吸停止，因氣體交換中斷，心肌和全身嚴重缺氧而導(dǎo)致心臟驟停?！?/p>

41、復(fù)蘇方法與步驟】（一）第一期復(fù)蘇（人工有效循環(huán)的建立）、暢通氣道：通常將、手置于患者前額部加壓使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽喉后壁，氣道便可暢通，或用一手抬舉后頸部，另一手指將下頜推向前上方，注意避免軟組織壓迫氣道。、人工呼吸：對自主呼吸已經(jīng)停止者，應(yīng)迅速作人工呼吸，以口對口呼吸效果最好。、人工胸外按壓【適應(yīng)癥】各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停。【方法】（1）患者仰臥硬板或地上（如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板）。（2）術(shù)者以一掌根部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按壓

42、使胸骨向下壓陷3-4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時，術(shù)者的手不要離開胸骨接觸面，以免移位。（3）按壓約70-80/min（小兒約100/min），直至心跳恢復(fù)。【注意點】（1）按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側(cè)易致肋骨骨折、氣胸、心包積血等。（2）按壓用力要適宜，以能捫及股動脈搏動或瞳孔不散大為滿意。（3）在本操作的同時，應(yīng)行人工呼吸。（二）第二期復(fù)蘇（維持生命活動、恢復(fù)自主心博）、進一部維持有效換氣和循環(huán)；條件允許時應(yīng)盡早給純氧并加強通氣，可用面罩或氣管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃脹氣和胃內(nèi)容物返流入肺。插管時間一般在30s內(nèi)完成。在給予面罩或氣管

43、插管后，給予人工球囊擠壓或用人工呼吸機進行機械通氣輔助呼吸。在維持有效換氣的同時應(yīng)堅持人工胸外按壓，尚可酌情使用人工胸外按壓器、主動加壓-減壓胸外按壓器或開胸心臟按壓。抬高下肢和腹部加壓以增加回心血量，提高復(fù)蘇成功率。、建立靜脈通道和應(yīng)用堿性藥物：按常規(guī)方法行靜脈穿刺，或作頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，擴張后插管，固定后連接輸液管道，各種復(fù)蘇搶救藥物均可從該通道直接滴注或推注。靜脈通道建立后，常規(guī)給予碳酸氫鈉1mmol/kg，在有效循環(huán)恢復(fù)前，每10min重復(fù)給予0.5mmol/kg。應(yīng)用碳酸氫鈉后應(yīng)注意保持有效通氣和監(jiān)測血鉀濃度。、促進自主心搏恢復(fù)，改善有效循環(huán)：心臟驟停后酌情選用以下藥物以促進心肌

44、的興奮性，改善傳導(dǎo)，加強心肌收縮力，增加心排量，改善有效循環(huán)?？勺们檫x用以下藥物：腎上腺素1-3mg靜脈注射，必要時3-5min重復(fù)1次，如靜脈通路未建立，可經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥。自主心跳恢復(fù)后也可用該藥1-3mg溶于5%葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴，以增加心排量和維持血壓。異丙基腎上腺素1-2mg,自主心搏未恢復(fù)前靜注。阿托品1-2mg靜注可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制。鈣制劑，可用10%葡萄糖鈣10ml或5%氯化鈣10ml加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，該藥非心臟復(fù)蘇常規(guī)用藥，主要用于高血鉀、鈣通道阻滯劑過量、低鈣血癥引起的心臟驟停，對電-機械分離伴QRS綜合波寬大用其他藥無效者也可試用。甲基強的松

45、龍80-120mg或地塞米松10-20mg靜注，可提高心肌和血管平滑肌細胞對復(fù)蘇藥物的敏感性。多巴胺80-200mg、多巴酚丁胺20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，可增加心肌興奮性與收縮力，提高心排量。阿拉明10-20mg，往往在心臟復(fù)跳后血壓仍然低于正常時，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中靜滴，可提高血壓，改善組織灌注。去甲腎上腺素1-2mg溶于5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，一般在用阿拉明效果不理想時改用該藥。、心電監(jiān)護和抗心律失常治療，建立人工呼吸和循環(huán)后盡早記錄心電圖，明確心臟驟停性質(zhì)，并連續(xù)檢測，針對不同心律失常藥物或電技術(shù)治療。如心電圖顯示室顫，應(yīng)首

46、先電擊除顫（一般從200J開始，不成功可加至300-400J重復(fù)電擊除顫，重復(fù)2-3次仍不成功，應(yīng)繼續(xù)人工胸外按壓）。如室顫波細小，可選用腎上腺素1mg，待室顫波增大后再行除顫。如除顫不成功或復(fù)發(fā)可選用利多卡因100mg或溴芐胺250mg靜脈注射，也可靜注普魯卡因酰胺。如心電圖示反復(fù)室顫發(fā)生于緩慢心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯基礎(chǔ)上，宜用阿托品、腎上腺素、異丙基腎上腺素，有起搏條件時可試行人工心臟起搏治療。第二期復(fù)蘇有效的標志是自主心跳恢復(fù)并可捫及大動脈搏動，繼而散大的瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸，意識恢復(fù)。但全身重要臟器可因缺血缺氧和代謝紊亂而發(fā)生急性損傷，功能嚴重受損，因此需要第三期復(fù)蘇。（三）第三期復(fù)

47、蘇（心搏恢復(fù)后的處理）、穩(wěn)定有效循環(huán)，加強血流動力學(xué)監(jiān)測：自主心跳恢復(fù)后，及時應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓、心排量、肺楔壓和血管阻力等血流動力學(xué)參數(shù)，有條件時可行氧代謝動力學(xué)監(jiān)測，結(jié)合臨床表現(xiàn)，調(diào)整血管活性藥物，必要時在適當擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴張劑如酚妥拉明、硝酸甘油、異舒吉等。如經(jīng)上述處理心排量以加強心排量仍然低下，則宜選用洋地黃藥物以加強心肌收縮力，藥物效果效果不滿意且有條件時可試用主動脈內(nèi)氣囊反搏以輔助循環(huán)。、呼吸管理：對心跳恢復(fù)而不出現(xiàn)自主呼吸者，可靜注呼吸中樞興奮劑，可拉明0.75-1.5g，或洛貝林3-6mg或回蘇靈4-8mg。自主呼吸未完全恢復(fù)前需用呼吸機維持。使用呼吸機過程中

48、應(yīng)進行氧分壓。二氧化碳分壓及血氣分析監(jiān)測，并酌情調(diào)整呼吸機的通氣模式與參數(shù)。氣管插管通常應(yīng)用3d左右，如需繼續(xù)人工機械通氣，則應(yīng)作氣管切開。在進行通氣過程中注意及時在無菌操作下吸痰，加強氣道管理，預(yù)防感染。、腦復(fù)蘇；腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最好成功的關(guān)鍵。主要措施有：保證充分供氧，控制過度換氣使動脈血氧分壓控制在13.3kPa（100mmHg）以上，二氧化碳分壓在3.3-4.7kPa（25-35mmHg）之間。PH在7.3-7.6水平。亞低溫與冬眠療法：降溫開始越早越好，可用冰帽進行頭部重點降溫，在體表大血管處置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠藥物不但有助于降溫且可防止降溫中的寒戰(zhàn)反應(yīng)?？蛇x用異丙嗪50

49、mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷?。?00mg溶于5%葡萄糖液100ml靜滴，應(yīng)注意氯丙嗪的降血壓作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降溫一般掌握在33-34，維持3-5d恢復(fù)聽覺痛覺即可逐步復(fù)溫。注意低于31可誘發(fā)室顫，降溫過程中避免起伏。利尿脫水：可靜滴20%甘露醇125-250ml，靜注呋塞米（速尿）20-100mg，靜滴白蛋白5-10g或靜滴甘油果糖250-500ml，每12h1次，交替使用。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：甲基強的松龍80-200mg或地塞米松10-30mg，8-12h靜注1次。一般使用3-5d。目前對激素用量意見不一，以上為中等劑量。高壓氧治療：對生命體征穩(wěn)定、脫離呼吸機后而腦功能未恢

50、復(fù)的患者應(yīng)盡早進行高壓氧治療。鎂制劑應(yīng)用：25%硫酸鎂20ml，溶于5%-10%葡萄糖液中靜滴，1/d。胞二磷膽堿0.5-1.0g加入5%葡萄糖液250ml靜滴，1/d。腦活素5-10ml溶于5%-10%葡萄糖250ml中靜滴，1/d。能量合劑：三磷酸腺苷（AFP）20-40mg、輔酶A100-200U、加入5%-10%葡萄糖液250-500ml中靜滴，1/d。1,6-二磷酸果糖（FDP）5-10g靜滴，1/d。其他也可選用維生素C、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、尼莫地平等。（四）防治急性腎功能衰竭 及時測定和復(fù)查肝腎功能，避免使用損害肝腎功能的藥物，注意加強肝腎功能的保護，對心肺復(fù)蘇患者應(yīng)避免使

51、用氨基糖甙類抗生素，出現(xiàn)少尿或檢查肌酐升高時停用甘露醇。（五）保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 注意營養(yǎng)補充，嚴密檢測血常規(guī)、紅細胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲透壓、血氣分析等項目，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時糾正失衡。復(fù)蘇24h以后應(yīng)注意營養(yǎng)補充，除計算熱能外，應(yīng)補充必需的維生素和微量元素。（六）防治感染 心搏驟停后易并發(fā)感染，其中以呼吸道感染及敗血癥最為多見。一切治療均須注意無菌操作，在病情許可時應(yīng)盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管等，并應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及檢驗結(jié)果，選用適當抗生素。（七）護理 復(fù)蘇后護理極重要，應(yīng)記錄24h出入量，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，加強口腔護理，防止褥瘡等?！咀⒁恻c】（1）目前并未停止應(yīng)用心內(nèi)注射術(shù)，但心

52、內(nèi)注射可損傷冠狀動脈，現(xiàn)多主張靜脈和氣管內(nèi)給藥。（2）過去曾主張在人工胸外心臟按壓前先行心前區(qū)叩擊，認為通過機械-電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生-低能電流而終止異位心律的折返通路。但研究表明，心前區(qū)叩擊雖然可能使有些心動過速終止，但也可能使之轉(zhuǎn)為更嚴重的室性心律失常，甚至室顫。而心前區(qū)叩擊對室顫與心室停頓無效，又不具有胸外擠壓推動血流的作用，故不宜作為常規(guī)措施。僅在有心電圖監(jiān)護和備有除顫器的條件下才可試用。（3）在復(fù)蘇的同時，采取針對病因的治療。（4）搶救心肺復(fù)蘇患者應(yīng)加強組織領(lǐng)導(dǎo)，必要時成立搶救小組以保證有條不紊地進行搶救，提高搶救成功率。5、急性中毒 【診斷】（1）病史 注意患者家屬或陪送人員詢問下列事項。對

53、服毒者應(yīng)向單位和當?shù)嘏沙鏊鶊蟾妫瑓f(xié)助調(diào)查原因。、毒物種類或名稱，進入的劑量、途徑及時間，出現(xiàn)中毒癥狀的時間。注意有無嘔吐及原先的飲食情況。、中毒后的處理經(jīng)過，是否及時脫離中毒環(huán)境；曾否采用催吐，洗胃是否徹底；用過何種解毒劑。、索取存留毒物，以便檢驗。請陪送員在患者衣袋中或臥室中尋找可疑物品以備鑒定，詢問現(xiàn)場情況。 、了解患者原有常用藥品。（2）體檢 首先了解生命體征改變，后做系統(tǒng)檢查，重點注意以下幾點：、意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射， 有無肌肉抽搐、痙攣等。、呼吸速率、節(jié)律、幅度有無改變，肺部啰音。、血壓、脈搏。、心音強弱、心率及節(jié)律。、體表溫度、濕度、皮膚彈性及干燥脫水程度。腹部有無壓痛。、

54、皮膚、口唇顏色改變（發(fā)紺、櫻紅、蒼白、灰白色等），口唇周圍及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損傷、傷口等。、觀察嘔吐物及排泄物（尿、便）的顏色，有無特殊氣味。、衣服有無藥漬，顏色及氣味。（3）檢驗 應(yīng)盡量收集血、尿、便、嘔吐物、洗胃液體和遺留的毒物等進行特殊化學(xué)分析（依中毒種類斟酌送檢）。可疑毒物化學(xué)定性、定量分析。檢驗申請單宜注明可疑毒物種類。（4）特殊檢查 視病情需要可作血液電解質(zhì)，動脈血氣分析，肝、腎功能，腦脊液，胸片，心電圖，腦電圖（疑為急性巴比妥類藥物中毒時）及血膽堿脂酶（疑為有機磷中毒時）等檢查?！局委煛浚?）根據(jù)病情需要按內(nèi)科各級護理常規(guī)，患者清醒而有自殺企圖者，

55、應(yīng)專人護理。（2）臥床休息，避免煩擾，注意保暖，防止外傷。重癥暫停飲食，以后視情況給予流食、半流食或飲食。（3）排除尚未吸收毒物。、吸入性中毒：應(yīng)盡快使患者脫離現(xiàn)場，移至新鮮空氣處，解開衣扣，保持呼吸道通暢。及時吸出呼吸道分泌物，以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要時吸氧及人工呼吸。、接觸性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗凈體表、毛發(fā)及甲縫內(nèi)毒物（不用熱水，以免血管擴張，增加毒物吸收）。、食入性中毒：）催吐：對神志清楚，且毒物口服時間不久（4-6h內(nèi)）者，可采用：機械性催吐，可囑病人服溫開水、生理鹽水或1：2000高錳酸鉀液200-300ml，用壓舌板或手指觸咽腭弓和咽后

56、壁刺激嘔吐反射。藥物催吐，可口服吐根糖漿15-20ml，15-30min后發(fā)生嘔吐；成人也可皮下注射阿樸嗎啡3-5mg（無禁忌時）催吐。）、洗胃：對神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒時間在4-6h內(nèi)的病人，可采用1：2000-1：5000高錳酸鉀或溫水4000-5000ml洗胃（每次不超過300ml），繼用藥用炭20-30g加溫水200ml注入胃內(nèi)并以25%硫酸鈉30-60ml（昏迷）或50%硫酸鎂40-50ml（神志興奮時）導(dǎo)瀉?；杳曰颊呦次笐?yīng)先插氣管導(dǎo)管，防止誤吸。）、口服刺激性或腐蝕性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油米湯、面粉糊等。（4）排除血液內(nèi)毒物、強化利尿：靜脈補液及靜注呋塞

57、米（速尿）、甘露醇等可促進與血漿蛋白結(jié)合力小的毒物排出。堿性利尿（PH7.5-9.0）對下列藥物排泄效果好：長效巴比妥類、磺胺等。酸性利尿（PH4.5-6.0）對苯丙胺、奎寧、苯胺、奎尼丁、鋰效果好，而對巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、導(dǎo)眠能、吩噻嗪、三環(huán)類抗憂郁劑、苯妥英鈉等效果不佳。、血液透析。、有條件可采用血液灌腸排除毒物，對毒物分子量，非水溶性與蛋白結(jié)合的毒物，比血液透析效果好。、換血療法。（5）特殊性解毒藥物。（6）休克的治療 針對休克原因進行抗休克治療。（7）呼吸衰竭的治療、針對毒物的解毒治療及并發(fā)癥（如腦水腫等）的治療。、呼吸道如有分泌物阻塞，應(yīng)反復(fù)吸引，必要時作氣管切開或氣管插管（宜用帶氣囊導(dǎo)管）。、吸氧（一般氧流量成人為2-4L/min）或人工呼吸。、酌情選用呼吸興奮劑，如哌醋甲酯（利他林）、山梗菜堿、回蘇靈等。由巴比妥類的引起的呼吸衰竭，不宜應(yīng)用呼吸興奮劑。、針刺療法：可取穴人中、太沖、內(nèi)關(guān)、涌泉等。還可用電針。、人工呼吸：呼吸淺、慢而弱，且有明顯發(fā)紺、煩躁或呼吸停止時，應(yīng)行人工機械呼吸。（8）心搏驟停。（9）糾正酸中毒 有明顯酸血癥者，可給堿劑。（10）鎮(zhèn)靜止痙藥物 煩躁不安或痙攣者，可選用鎮(zhèn)靜