患者十大安全目標(biāo)管理培訓(xùn)

1、患者十大安全目標(biāo)及措施生命所系 性命相托海恩法則的啟示保證安全，預(yù)防為主： 1、要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故；2、要預(yù)防輕傷害事故，必須預(yù)防無傷害無驚事故；3、預(yù)防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)；4、能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于日常管理是否到位。 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。( (腕帶、交接、確認(rèn)) 目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶) 目標(biāo)三：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及

2、術(shù)式錯(cuò)誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn) 、手術(shù)暫停、安全核對 ） 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。（七步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄） 目標(biāo)五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全。（藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示） 目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告） 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、警示標(biāo)記、報(bào)告評定） 目標(biāo)九：主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的滿意度。身份溝通核部

3、位洗手用藥驗(yàn)危急別倒別壓不良報(bào)鼓勵(lì)病安與管理目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。主控部門：醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。 一、建立患者身份識別制度，目的是通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。 二、正確識別患者身份的要求： （一）腕帶管理： 1、急診、住院患者均需佩戴識別身份的腕帶： 2、腕帶標(biāo)識清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院號、性別、藥物過敏名稱等信息，紅色腕帶代表藥物過敏者，藍(lán)色腕帶代表無藥物過敏史者；急診昏迷、神志不清的無名氏患者佩戴的“腕帶”，

4、標(biāo)記為“無名氏+大寫字母”作為臨時(shí)姓名。 3、佩戴腕帶前需核對患者信息。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無損傷、手部血運(yùn)良好?；颊叱鲈簳r(shí)及時(shí)取下腕帶。 （二）識別方法 1、院內(nèi)所有場所都應(yīng)使用“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。 2、對實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動(dòng)時(shí)識別患者的一種必備的手段。 3、在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動(dòng)時(shí)識別患者的一種必備的手段。 （三）在以下情況必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份： 1、在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診

5、療活動(dòng)前。 2、臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗(yàn)中心、醫(yī)技檢查科室等任何與患者有關(guān)的診療活動(dòng)。 3、在交接患者的關(guān)鍵流程中，有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄。 （四）關(guān)鍵流程患者身份識別措施： 1、患者門診就診、入院身份核對 （1）門診掛號處：患者需填寫掛號信息單或持有效證件掛號，確保第一手資料的準(zhǔn)確性。 （2）入院患者身份核實(shí)要求： a）所有類型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農(nóng)合、自費(fèi)）入院前均須核對。 b)門診入院患者由入院登記處負(fù)責(zé)核對，急診入院患者由急診護(hù)士核對，方能辦理入院手續(xù)，并在入院證反面記錄核對情況；因故未能當(dāng)時(shí)進(jìn)行身份核對（未帶證件、病情重等），由門、急診與收治病區(qū)

6、當(dāng)值護(hù)士進(jìn)行書面交接。病區(qū)護(hù)士長督促患者在入院三日內(nèi)提供身份核實(shí)相關(guān)證明，并核實(shí)。對未帶醫(yī)?？ㄕ邉t作“特殊”記錄，若三日內(nèi)能提供醫(yī)?？ǎ≡菏召M(fèi)將患者電腦信息改為“醫(yī)?！睜顟B(tài)。 c)統(tǒng)一規(guī)范核對內(nèi)容的要求： 醫(yī)保病人：醫(yī)?？ǎㄏ嗥磺逦鷷r(shí)需核對身份證） 自費(fèi)病人：身份證 d）科室將患者身份核對的情況及時(shí)與醫(yī)保辦溝通，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)完成患者身份核對的電腦標(biāo)記。 （五）發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”時(shí)的處理： 1、科室發(fā)現(xiàn)患者“冒名頂替”者，護(hù)士長要求患者提供有效證件，確認(rèn)患者真實(shí)身份，發(fā)現(xiàn)科室負(fù)責(zé)人（科室主任或護(hù)士長）知會(huì)住院登記處更改患者電腦基本信息（姓名、年齡、性別、住址等），住院登記處完成信息變更后，

7、通知科室醫(yī)護(hù)人員隨同病歷存檔。 2、若患者不配合更改信息，由科室主任、護(hù)士長告知風(fēng)險(xiǎn)并勸其辦理出院。以“冒名”者身份的資料進(jìn)行歸檔的病案，要由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人作特殊簽字，并另行存放。目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進(jìn)行管理。 2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時(shí)使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號： （1）在有創(chuàng)診療活動(dòng)前 （2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí) （3）在轉(zhuǎn)接患

8、者時(shí) 3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。我院使用的交接單有三種危重病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單手術(shù)病人交接記錄單 4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。目標(biāo)二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主控部門：醫(yī)務(wù)科相關(guān)支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。 一、目的：建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，確保在緊急、特殊情況下對患者做出正確的處置，以減少在信

9、息傳遞過程中的差錯(cuò)。 二、管理制度 （一）口頭醫(yī)囑執(zhí)行管理規(guī)定： 1、醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時(shí)才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。 2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)要求： （1）醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)立即復(fù)述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，用藥需經(jīng)雙人核對，執(zhí)行前再次復(fù)述，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。 （2）口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至護(hù)理記錄單中。 （3）執(zhí)行護(hù)士保留空安瓿至搶救結(jié)束后，再次核對確保無誤。 （4）醫(yī)生于搶救結(jié)束后立即補(bǔ)開口頭醫(yī)囑。 （二）處理危急值的醫(yī)囑管理： 臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關(guān)檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復(fù)核匯報(bào)的數(shù)值，得到對方的確認(rèn)后，登記

10、在危急值登記本中，根據(jù)危急值的臨床意義，開出醫(yī)囑，對患者采取有效措施進(jìn)行處理，并及時(shí)在病程中記錄。 三、實(shí)施與監(jiān)測： 1、特殊情況下醫(yī)囑的正確執(zhí)行從兩個(gè)方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行情況和危急值正確處理與分析、記錄情況。 2、在督導(dǎo)檢查期間分別抽查內(nèi)、外科重危、搶救醫(yī)囑5份，從上述兩個(gè)方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行和危急值正確處理與分析、記錄情況。 目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一） A醫(yī)生： 1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。 2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“

11、醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二） B護(hù)士： 護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。 對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長期的原則。按照：“核對-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)向接班護(hù)士交班

12、。 護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)三：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。主控部門：手術(shù)室、手術(shù)科室相關(guān)支持配合部門：手術(shù)室、各手術(shù)科室支持配合。 一、定義：手術(shù)安全核查；是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)切皮前和患者離開前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)的工作。 二、手術(shù)安全核查制度 （一）外科術(shù)前核查: 1、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 2、病區(qū)責(zé)任醫(yī)師、

13、責(zé)任護(hù)士確定患者的術(shù)前討論與各項(xiàng)病史記錄、知情同意、檢驗(yàn)/影像檢查資料。特別要求的儀器或植入物等準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。病區(qū)術(shù)前核查內(nèi)容嚴(yán)格按外科手術(shù)交接記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)核對并簽名。 3、外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)?？剖中g(shù)方式確定常規(guī)手術(shù)部位。如遇選擇側(cè)開術(shù)式患者則在手術(shù)部位切皮處做體表標(biāo)記，并行術(shù)前訪視，主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。體表標(biāo)記需在手術(shù)鋪巾時(shí)仍然清晰可見。 （二）外科手術(shù)患者交接核查： 1、病區(qū)-手術(shù)間，與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及記錄，所需必要的文件資料（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）是否備妥。并按外科手術(shù)交接記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)核對并簽名。

14、2、在手術(shù)間，護(hù)士與麻醉醫(yī)師使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，手術(shù)方式并與當(dāng)日手術(shù)安排表核對無誤后方可執(zhí)行術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。 3、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士使用兩種身份識別方式確認(rèn)患者身份，核對手術(shù)方式、手術(shù)部位、基本情況，核對無誤后方可完成交接， 4、實(shí)施“暫?！辈閷Τ绦颍?患者進(jìn)入手術(shù)間后，在手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻（即切皮前），手術(shù)確認(rèn)由麻醉醫(yī)師主持，外科醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表，最后確認(rèn)無誤方可實(shí)施手術(shù)。 （三）實(shí)施手術(shù)確認(rèn)的步驟如下： 1、麻醉實(shí)施前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示、

15、知情同意、麻醉安全檢查、體外循環(huán)設(shè)備安全檢查、皮膚準(zhǔn)備、靜脈通路建立、過敏史、抗菌藥皮試結(jié)果、術(shù)前備血等其它內(nèi)容。 2、手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按上述方式核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)室護(hù)士陳述手術(shù)物品及儀器準(zhǔn)備情況。 3、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上術(shù)方式共同檢查患者身份，實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 4、由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方檢查人確認(rèn)后分別簽名。 5、手術(shù)確認(rèn)必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

16、三、實(shí)施與監(jiān)測 1、所有手術(shù)病人入手術(shù)室時(shí)應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 2、手術(shù)安全核查表格應(yīng)按核查制度適時(shí)填寫并簽字。 3、外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后確保每一例患者的手術(shù)核查制度落實(shí)。 目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一） 1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識： （1）凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記。 標(biāo)注時(shí)間： A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。 B住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。 （2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（以L，t 、R，t標(biāo)注）。 （3）無法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或

17、包扎物上方45cm處。 （4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序（手術(shù)部位確認(rèn)圖表）。A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等； B沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒；E病人拒絕標(biāo)記部位。手術(shù)部位確認(rèn)圖（替代） （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安

18、全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 5.制定

19、規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 6.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率95%。 7.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二） 2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評估： （1）完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全、所有結(jié)果是否回報(bào)、是否適合手術(shù)）。 （2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容需知情告知。 （3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實(shí)現(xiàn)術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會(huì)進(jìn)行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或

20、偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。”目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會(huì)（三） 3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。 4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。主控部門：護(hù)理部、院感辦 相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合。 一、定義： 手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消

21、毒的總稱。 洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。 二、管理制度詳見手衛(wèi)生SOP 三、實(shí)施與監(jiān)測：（兩種方法） 隨機(jī)目測法：每月抽查重點(diǎn)科室（手術(shù)室、治療室、口腔科）各10個(gè)操作，并計(jì)算出洗手依從性。 隨機(jī)手部采樣監(jiān)測：每月全院5-10份隨機(jī)手部采樣，以結(jié)果監(jiān)測為導(dǎo)向提高洗手依從性。（采樣科室覆蓋全院各科室） 四、培訓(xùn) 1、對象：全院員工 2、培訓(xùn)形式：講授、視頻 3

22、、效果：全院人員掌握手衛(wèi)生指證、七步洗手法等。 （二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率95% 4.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，每步至少要做

23、5次。 3、快速手消毒擦手：使用六步法。目標(biāo)五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全主控部門：藥劑科相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各科室支持配合。 一、目的：保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲(chǔ)存、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。主要措施如下： 二、組織管理： 1、成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，監(jiān)測與保障醫(yī)院庫存藥品的及時(shí)供應(yīng)（普通用藥、非庫存用藥、急救用藥）；監(jiān)管與調(diào)整用藥目錄；藥物的臨床使用及不良反應(yīng)監(jiān)測等； 2、采購管理：設(shè)立藥品庫存下限，保證正常用藥供應(yīng)，隨時(shí)可

24、得；搶救用藥保證快速、恰當(dāng)?shù)轿唬?3、藥庫嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品管理制度中的藥品入庫驗(yàn)收制度對藥品進(jìn)行驗(yàn)收，合格藥品方可入庫； 4、藥房接到廠商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回藥品，各科室立即停止使用藥品，封存，退回藥房統(tǒng)一處理。 三、藥品庫存管理： （一）病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開、定位存放，設(shè)定科室的備用基數(shù)，貴重藥品、特殊藥品上鎖管理。定期核查，班班交接。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充，發(fā)生損壞或近效期及時(shí)更換； （二）依據(jù)醫(yī)院藥品管理制度中的藥品貯存和效期管理制度，保證安全、清潔的存放環(huán)境； （三）恰當(dāng)標(biāo)簽與儲(chǔ)存，防止混淆、差錯(cuò)，降低誤用的風(fēng)險(xiǎn)： 1、藥品標(biāo)簽包括藍(lán)色內(nèi)服藥標(biāo)簽、紅

25、色外用藥標(biāo)簽、針劑有效期、片劑批號及有效期標(biāo)簽等； 2、藥品定位存放，并有相應(yīng)內(nèi)容的打印標(biāo)簽； 3、藥品標(biāo)簽應(yīng)保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應(yīng)即時(shí)更換。 （四）相似藥品管理： 相似藥品包括品名相似、包裝相似、片型外觀相似、成分相同規(guī)格不同、成分相同廠家不同等五大類，醫(yī)院應(yīng)采取以下措施防止誤用： 1、對一些易混淆的藥品，如通用名相同生產(chǎn)廠家不同、同一生產(chǎn)廠家規(guī)格不同、通用名相同規(guī)格不同等藥物可在電腦系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記不得用作其它用途； 2、藥房對相似的藥品應(yīng)在藥品儲(chǔ)存處貼上警示標(biāo)識并盡可能分開存放，提醒藥師發(fā)藥時(shí)注意； 3、為了臨床科室區(qū)分片型相似的藥品，藥房不定期為臨床科室提供相似藥品的圖

26、片和外形的文字特征； 4、藥房對新進(jìn)的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室； 5、實(shí)行單劑量擺、發(fā)藥。 （五）冰箱藥品管理： 1、藥品冰箱正常溫度：28C，使用高低溫度計(jì)，監(jiān)測每日最高與最低溫度，每日檢查冰箱溫度并記錄。一旦冰箱溫度超過正常范圍，即可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，保證藥品質(zhì)量； 2、開啟藥品的保存：需注明開啟日期、有效日期； 3、定期清潔藥柜和冰箱，使藥品保存在清潔的環(huán)境中。 四、麻醉/精神藥品管理 1、在藥房內(nèi)專柜上鎖存放。公司所屬各醫(yī)院藥房以外的區(qū)域原則不存放此類藥品； 2、嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品管理制度中的麻醉藥品、精神藥品管理制度，實(shí)行五專管理：專人負(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專

27、冊登記； 3、藥品數(shù)量、批號與電腦一致，處方編號、使用狀態(tài)與電腦一致，專柜中放有藥品、處方使用記錄。 五、高危藥品的管理 （一）定義： 高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、使用不當(dāng)易導(dǎo)危害人體的藥品。高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及胰島素制劑等，具體品種如下： 1、高濃度電解質(zhì)：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液。 2、肌松藥：羅庫溴銨、順苯阿曲庫溴銨。 3、其他：胰島素制劑。 （二）管理總則 1、藥房應(yīng)設(shè)置高危險(xiǎn)藥品專門的存放藥架，不得與其他混合存放。高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置明顯警示標(biāo)識以示提醒； 2、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分安

28、全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤； 3、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理。保持先進(jìn)先出，保持安全有效； 4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明； 5、在開具有執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌； 6、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)； 7、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明； 8、藥師應(yīng)定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，為醫(yī)護(hù)人員、患者

29、提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的的咨詢服務(wù)指導(dǎo)； 9、新引進(jìn)高危險(xiǎn)藥品要經(jīng)過充分誰，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用； 10、高危藥品管理的人員資格；必須是具有注冊職業(yè)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥師，并且是醫(yī)院正式員工。 六、用藥監(jiān)測 1、藥物使用效果的監(jiān)測：使用藥物后，需監(jiān)測患者的用藥情況，評價(jià)藥物對患者癥狀或疾病的作用、效果、調(diào)整劑量或劑型； 2、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：依據(jù)醫(yī)院用藥管理制度中的用藥觀察制度，注意觀察患者有無發(fā)生輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)處理并按規(guī)定登記上報(bào)； 3、用藥差錯(cuò)的監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)監(jiān)測藥物使用環(huán)節(jié)中的差錯(cuò)信息，建立差錯(cuò)報(bào)告，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)類型，分

30、析差錯(cuò)原因，改進(jìn)差錯(cuò)環(huán)節(jié)，降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)； 4、藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。 七、藥品監(jiān)測 1、藥品入庫驗(yàn)收抽檢率為10，檢查入庫驗(yàn)收單； 2、麻醉藥品、一類精神藥品入庫驗(yàn)收抽查率100，檢查麻醉藥品、一類精神藥品驗(yàn)收記錄； 3、藥庫每月在科室月質(zhì)量分析報(bào)告中向醫(yī)務(wù)科上報(bào)監(jiān)控普通藥品、精麻藥品、高危藥品情況； 4、冰箱溫度合格率=100%； 5、效期藥品管理合格率=100； 6、藥房高危藥品管理合格率 =100。 八、藥品人員培訓(xùn) 1、對象：藥房、藥庫人員 2、培訓(xùn)形式：講授、演示 3、效果：安排專人掌握藥品驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收不合格藥品的處理方法及監(jiān)控方法。 九、

31、醫(yī)務(wù)科監(jiān)控： 醫(yī)務(wù)科不定期檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機(jī)抽查。目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1.放射性藥物有防護(hù)裝置。（目前本院沒有） 2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。 3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量儲(chǔ)存，其他藥物分開儲(chǔ)存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。 4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。 6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。 7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件及時(shí)報(bào)告并記錄。 8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床實(shí)

32、驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度主控部門：檢驗(yàn)科 相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床科室支持配合。一、定義：危急值：所謂檢查“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗(yàn)結(jié)果。 二、“危急值”處理制度 1、 所謂檢驗(yàn)“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)

33、?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗(yàn)結(jié)果。 2、“危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。 3、在“危急值”臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，不同性質(zhì)的醫(yī)院有不同的危急值。同時(shí)，由于檢驗(yàn)樣本的分析前段并不都能由臨床實(shí)驗(yàn)室所控制，有時(shí)出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果，患者并無相應(yīng)危急癥狀。 4、每年檢驗(yàn)科要與臨床科室負(fù)責(zé)人商討，對于本醫(yī)院的常見病、多發(fā)病中某些重要檢驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”指標(biāo)進(jìn)行評估和修改并寫入醫(yī)院相應(yīng)管理制度之中，并正式公布。 三、 臨床檢驗(yàn)中危急值的處理 （一）當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，應(yīng)立即復(fù)查： 1、檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸

34、是否有誤，確認(rèn)樣本狀態(tài)（如無凝塊或無凝固，無溶血等），確認(rèn)樣本采集是否符合要求； 2、詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情想符； 3、無條件復(fù)查，檢驗(yàn)人員應(yīng)積極同臨床取得聯(lián)系，注意觀察病人檢測項(xiàng)目測定值的變化，該復(fù)查及時(shí)通知臨床，及時(shí)復(fù)查。 （二）再確認(rèn)儀器設(shè)備： 試劑、醫(yī)務(wù)、樣本等正常的情況下，若復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合，檢驗(yàn)科應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報(bào)告，及時(shí)電話通知臨床，并在檢驗(yàn)科危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。電話報(bào)告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時(shí)報(bào)告給

35、科室，并有記錄。 （三）臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點(diǎn)： 一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題；如果需要?jiǎng)t應(yīng)重新抽血留樣本，進(jìn)行復(fù)查。 四、監(jiān)控方式： 1、危急值上報(bào)合格率為100%，抽查危急值登記本，檢查率為100%； 2、 危急值處理及時(shí)率為90%，抽查危急值登記本，檢查率為100%； 4.3 每月檢驗(yàn)科在科室月質(zhì)量分析報(bào)告中向醫(yī)務(wù)科上報(bào)監(jiān)控的危急值情況。 五、培訓(xùn)： 1、對象：檢驗(yàn)科全體人員 2、培訓(xùn)形式：講授；演示 3、效果：全體人員掌握危急值標(biāo)準(zhǔn)；處理方法及監(jiān)控方法。 六、相關(guān)支持配合部門： 需要各臨床科室配合： 1、電話報(bào)告臨床科室時(shí)，需要告知接

36、電話者的姓名。 2、臨床接到電話后要及時(shí)處理，并在“住院醫(yī)生工作站”危急值窗口或病歷中填寫處理意見。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一） 1.必要時(shí)重復(fù)檢測標(biāo)本或重新采樣。 2.對首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。 3檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二） 護(hù)士： 住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)

37、告人員姓名、電話等記錄在危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。 接電話的護(hù)士作完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。 根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會(huì)討論（三） 醫(yī)生： 被通知的醫(yī)生在護(hù)士的登記本上確認(rèn)簽字（？），注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）。 醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。 如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進(jìn)行復(fù)查。 病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須

38、在半小時(shí)內(nèi)完成上述流程。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生主控部門：護(hù)理部相關(guān)支持配合部門：全院門診部、住院部各科室護(hù)理管理單元支持配合 一、定義：高危跌倒人群：住院患者經(jīng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評估，總分=5分為跌倒高危病人，需加強(qiáng)防護(hù)措施。默認(rèn)高危跌倒人群：凡入住ER（急診監(jiān)護(hù)室）、PICU（兒童重癥監(jiān)護(hù)室）。 二、以下屬于跌倒風(fēng)險(xiǎn)高危人群： 1、年齡70歲，ICU、CCU、外科特護(hù)房患者及年齡14歲住院兒童，皆為高危跌倒患者； 2、雙目失明、白內(nèi)障、青光眼、色盲等視覺異常疾病； 3、躁狂、重度抑郁等精神異常疾??； 4、六個(gè)月內(nèi)有暈厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品協(xié)助(如：臥床、步態(tài)不穩(wěn)、

39、失禁、入廁協(xié)助、尿頻、腹瀉者)； 5、認(rèn)知異常或智力低下，無法知曉或無法表達(dá)； 6、使用鎮(zhèn)靜藥物、抗心律失常、擴(kuò)管、利尿、降壓、降糖、抗凝等藥物； 三、跌倒監(jiān)控措施： 1、對于跌倒安全高危人群，床頭要掛“防跌倒”牌。 2、對于跌倒高危人群要進(jìn)行安全宣教，特殊病人每班交接，值班護(hù)士對此類病人加強(qiáng)巡視。 3、年齡65歲者，晚間慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，使用安定、思諾思等鎮(zhèn)靜安眠藥物時(shí)，要加強(qiáng)患者意識及活動(dòng)的觀察，并加強(qiáng)藥物宣教。 4、保持病人活動(dòng)區(qū)域光線明亮，干燥清潔無障礙物，發(fā)現(xiàn)水跡要及時(shí)清理，清潔工清潔地面時(shí)放置醒目的防跌倒提示牌。 5、易跌倒人群：必要時(shí)要求家屬陪同。 6、病人晚間睡前督促大小便，減少

40、夜間反復(fù)起床次數(shù)，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 7、患者發(fā)生跌倒后及時(shí)評估傷情并報(bào)醫(yī)生處理，認(rèn)真觀察病情變化，并做好記錄，防止意外事件發(fā)生。 四、發(fā)生跌倒上報(bào)流程： 1、跌倒事件發(fā)生后及時(shí)上報(bào)科室主任、科室護(hù)士長或值班醫(yī)生，相關(guān)科室2小時(shí)內(nèi)口頭匯報(bào)護(hù)理部，特殊情況需即刻匯報(bào)； 2、患者跌倒事件發(fā)生之24小時(shí)內(nèi)，填寫“意外事件上報(bào)表”，交至護(hù)理部并跟蹤措施是否落實(shí)； 3、當(dāng)事件可能引起沖突、糾紛隱患，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長。 五、患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定制度 1、患者一旦發(fā)生跌倒/墜床，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即通知值班醫(yī)生； 2、值班醫(yī)生接到報(bào)告立即評估患者，評估生命體征、神志意識、肢體活動(dòng)度、有無外傷指征； 3、據(jù)評

41、估情況選擇適宜的輔助檢查，必要時(shí)上報(bào)上級醫(yī)生協(xié)助診療，或申請急會(huì)診確定傷情程度； 4、傷情一經(jīng)確定，根據(jù)傷情程度選擇合適有效的治療措施，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。 六、監(jiān)測 1、護(hù)理部監(jiān)控：跌倒、墜床監(jiān)控率為100%，每月抽查各護(hù)理單元(詢問病人、查閱病歷、現(xiàn)場評估)； 2、對住院患者進(jìn)行跌倒評估的檢查，并對存在的問題進(jìn)行匯總分析，不斷改進(jìn)。 七、培訓(xùn) 1、培訓(xùn)對象：護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工及后勤、保潔人員； 2、培訓(xùn)形式：講課、演示 3、培訓(xùn)效果：護(hù)士掌握跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施、跌倒墜床事件上報(bào)，監(jiān)控管理制度、全院人員參與對高?；颊叩陌踩芾?。 八.需配合部門 1、醫(yī)療：病情評估與宣教；

42、在“病危通知書”上注明：患者為跌倒高危人群需留陪，請家屬簽名，醫(yī)囑開例“留陪”。 2、總務(wù)器械科：器械科定期檢查平車、床及剎車的功能、衛(wèi)生間、照明設(shè)施、病床等的維修工作須在24h內(nèi)完成、維修完的設(shè)備勿遺留在病區(qū)。 3、護(hù)理部：院內(nèi)檢查患者，選用合適的工具（年齡大于70歲以上，必要時(shí)用輪椅送予檢查）。 4、后勤保潔部門： （1）保證病區(qū)地面無明顯水漬。 （2）地面清潔拖地時(shí)工具不應(yīng)太濕，并放置“警示牌”。 （3）進(jìn)行病區(qū)地面清潔應(yīng)避免人群流動(dòng)頻繁時(shí)段。 （4）清潔過程中請保障通道通暢。 （5）實(shí)施清潔時(shí)，應(yīng)告知病人不要下床活動(dòng)，以防跌倒。目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病

43、情變化時(shí)根據(jù)住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表對患者進(jìn)行評估，總分記錄在評估表中，總分4為高危病人。 2.責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標(biāo)識。 3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識、床欄、地面防滑標(biāo)識、衛(wèi)生間防滑墊。 4.跌倒/墜床處理規(guī)范： （1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。 （2）醫(yī)生及時(shí)評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。 （3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報(bào)事件，記錄事件。 （4）填寫不良事件報(bào)告。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主控部門：護(hù)理部相關(guān)支持配合部門：住院部各

44、臨床科室支持配合 一、定義： 壓瘡-身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。 壓瘡按性質(zhì)分類： 難免性壓瘡：由于患者病情危重，或治療條件約束等原因，各種護(hù)理措施均落實(shí)而發(fā)生難以避免的皮膚問題（包括病情難免壓瘡，手術(shù)難免壓瘡）。 非難免性壓瘡：由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮膚壓瘡。 壓瘡按來源分類：外院帶入壓瘡，入院前患者身體受壓部位已經(jīng)發(fā)生的壓瘡。 院內(nèi)發(fā)生壓瘡：病人在住院期間發(fā)生的壓瘡，包括難免性壓瘡和非難免性壓瘡。 二、壓瘡報(bào)告制度： 1、凡帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)護(hù)士應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)士長及護(hù)理部； 2、節(jié)假日發(fā)生壓瘡或帶

45、入壓瘡者，值班護(hù)士在10h內(nèi)報(bào)護(hù)士長，次日上報(bào)護(hù)理部； 3、對于皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照壓瘡管理制度進(jìn)逐項(xiàng)評分，凡壓瘡可能發(fā)生者，并給予相應(yīng)護(hù)理措施； 4、對疑難或有爭議的皮膚問題，科室及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并由護(hù)理質(zhì)量管理組討論后再給予定性； 5、壓瘡轉(zhuǎn)歸或患者出院或死亡，應(yīng)在壓瘡上報(bào)表中填寫皮膚轉(zhuǎn)歸情況，并選擇轉(zhuǎn)歸情況“治愈，好轉(zhuǎn)，未愈”，表格歸檔后不能遂意更改，出院患者在72小時(shí)內(nèi)仍可以補(bǔ)填。 三、壓瘡監(jiān)控制度： 1、所有新入病人4小時(shí)內(nèi)，轉(zhuǎn)入病人24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行皮膚評估，如有病情變化及時(shí)再評估； 2、對帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡、壓瘡高?；颊撸剖易o(hù)士長須親自指導(dǎo)皮膚護(hù)理措施，督促檢查措

46、施落實(shí)情況，如有異常24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部； 3、對上報(bào)護(hù)理部的皮膚問題，護(hù)理部或護(hù)理質(zhì)量管理組應(yīng)24h內(nèi)到相關(guān)科室，檢查皮膚情況是否屬實(shí)，并提出建議及措施，特殊情況及時(shí)商議分析；護(hù)理部要及時(shí)跟蹤檢查科室對壓瘡的護(hù)理落實(shí)及皮膚進(jìn)展情況； 4、科室壓瘡病人，如皮膚問題有進(jìn)展，惡化需要及時(shí)通知護(hù)士長、科室主任及護(hù)理部； 5、護(hù)理記錄要及時(shí)體現(xiàn)護(hù)理措施； 6、護(hù)理部要定期對皮膚高危病人進(jìn)行抽查，護(hù)理措施及時(shí)落實(shí)的情況。 四、皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施： 1、對所有新入病人及轉(zhuǎn)入病人，常規(guī)進(jìn)行皮膚評估； 2、如評估皮膚存在高危因素的病人，科室應(yīng)按照有關(guān)壓瘡標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)評分，如患者為壓瘡皮膚高危患者，并給

47、予相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施； 3、外科大型手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高?；颊撸Ｒ?guī)給予預(yù)防護(hù)理措施； 4、為皮膚高?；颊呒凹覍龠M(jìn)行壓瘡預(yù)防的知識宣教； 5、護(hù)理記錄及時(shí)體現(xiàn)護(hù)理措施； 6、皮膚高?；颊咭暻闆r采取以及預(yù)防措施： （1）每班嚴(yán)格床邊交接皮膚； （2） 每2小時(shí)協(xié)助患者翻身跟換體位； （3） 必要時(shí)使用氣墊； （4） 受壓處及骨隆凸處墊軟枕； （5） 保持患者皮膚清潔、干燥； （6） 防止病人滑動(dòng)形成摩擦力和剪切力； （7）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。 五、培訓(xùn) 1、對象：全體護(hù)士 2、培訓(xùn)形式：講授、演示 3、效果：全體護(hù)士掌握皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施，壓瘡的上報(bào)、監(jiān)

48、控管理制度。 六、相關(guān)支持配合部門 1、醫(yī)療：配合病人病情的判定、協(xié)助護(hù)理措施的實(shí)施； 2、采購部：進(jìn)購壓瘡治療護(hù)理的新型用具及材料。 目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時(shí)（影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分）。 2.高危壓瘡患者的管理要點(diǎn)： （1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評估； （2）報(bào)護(hù)理部； （3）做好病宣教，病人配合； （4）轉(zhuǎn)歸要記錄。 3.壓瘡患者的管理要點(diǎn)： （1）報(bào)護(hù)理部后網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； （2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評估； （3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施； （4）轉(zhuǎn)歸記錄。目標(biāo)九：主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件主控部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部相關(guān)支持配合部門

49、：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合 一、定義： 醫(yī)療安全不良事件（medical adverse event）：是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 二、管理制度 1、醫(yī)院鼓勵(lì)員工積極主動(dòng)呈報(bào)醫(yī)療安全不良事件，遵循重在對事件根本原因的分析改進(jìn)，而僅非對當(dāng)事人懲罰處理的原則，保證醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提高，促進(jìn)患者安全； 2、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍； 3、根據(jù)醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重程度，劃分以下四個(gè)等級：

50、 級事件（警告事件），包括： （1）非預(yù)期發(fā)生的死亡； （2）非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失； （3）錯(cuò)誤的手術(shù)（部位、術(shù)式、患者）； （4）嚴(yán)重的輸血反應(yīng)； （5）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)； （6）嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤； （7）手術(shù)前后診斷明顯不符； （8）中度、重度麻醉和鎮(zhèn)靜使用過程中的不良事件或不良反應(yīng)； （9）其它意外事件如感染性疾病的爆發(fā)。 級事件（不良后果事件）： 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）： 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事件，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）： 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)

51、錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)，也稱為近似錯(cuò)誤。 三、醫(yī)療安全不良事件的類別與標(biāo)準(zhǔn) （一）醫(yī)療安全不良事件的類別： 1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等； 2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等； 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等； 4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等； 5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等； 6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖

52、突、醫(yī)患行為沖突等； 7、功檢放檢查：包括復(fù)核檢查發(fā)現(xiàn)無療效，甚至發(fā)生與療效相反的異常醫(yī)療信息； 8、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。 （二）醫(yī)療安全不良事件的標(biāo)準(zhǔn) 包括醫(yī)療不良事件、護(hù)理不良事件、感染不良事件、藥品不良事件、器械不良事件、設(shè)施不良事件、服務(wù)及行風(fēng)不良事件、安全不良事件。 四、醫(yī)療安全不良事件的呈報(bào)流程 （一）不良事件的呈報(bào)流程： 1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告職能科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分

53、管院領(lǐng)導(dǎo)。 2、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。 3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。 4、以上處理結(jié)果填寫醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表最后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)部。 （二）醫(yī)療安全不良事件現(xiàn)場處理原則： 1、及時(shí)報(bào)告：對管理范圍之內(nèi)發(fā)意外事件一旦發(fā)生，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告，對隱瞞不報(bào)的情況一旦查實(shí)應(yīng)從重處罰。 2、及時(shí)補(bǔ)救：對發(fā)生的意外事件應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度；發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的

54、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本以備鑒定。保存與病例有關(guān)的客觀資料，清晰簡單地記錄文件與病例，如日期、時(shí)間、事件發(fā)生先后順序、給藥情況等。及時(shí)為患者或家屬提供相關(guān)信息，并給予心理安撫。 3、調(diào)查分析：醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場，調(diào)查相關(guān)情況，收集與事件相關(guān)的資料。對發(fā)生的管理范圍之內(nèi)的意外事件都應(yīng)該進(jìn)行調(diào)查分析，不放過任何隱患因素。 4、質(zhì)量改進(jìn)：科室/部門負(fù)責(zé)人、科主任、醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部需調(diào)查、了解事件經(jīng)過，寫明意外事件經(jīng)過，初步判定事件性質(zhì)。盡快確定事件的起因，提出修改意見以預(yù)防此類事件再次發(fā)生，必要時(shí)提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論改進(jìn)措施。 5、客觀公正：對意外事件及相

55、關(guān)責(zé)任人的分析處理應(yīng)盡可能做到客觀公正，對事不對人。 6、協(xié)調(diào)一致：在意外事件處理過程中要協(xié)調(diào)一致，服從領(lǐng)導(dǎo)和安排，向患者、家屬、媒體介紹情況時(shí)應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免被誤解、誤傳而造成更大的損失。當(dāng)事人或知情者不得與差錯(cuò)事故無關(guān)人員討論發(fā)生的事情 五、醫(yī)療安全不良事件的分析 1、所有上報(bào)定性的不良事件，各科室均應(yīng)及時(shí)登記。 2、醫(yī)療、醫(yī)技科室登記至醫(yī)療質(zhì)量記錄本上，護(hù)理登記至護(hù)理缺陷登記本上。 3、各科室/部門均應(yīng)及時(shí)對所定性的不良事件進(jìn)行質(zhì)量安全討論，制定改進(jìn)措施。重大意外事件、級事件1小時(shí)完成，級事件2天完成。 4、相關(guān)職能部門將每月呈報(bào)的醫(yī)療安全不良事件在科室月工作質(zhì)量分析報(bào)告中進(jìn)行匯總分析，

56、報(bào)至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部可隨時(shí)跟蹤查閱各科室的上報(bào)情況 。 六、鼓勵(lì)及監(jiān)控機(jī)制 1、醫(yī)院根據(jù)主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)療不良事件的匯總數(shù)據(jù)，對積極上報(bào)相應(yīng)職能部門，確認(rèn)符合上報(bào)要求，并有改善價(jià)值與效果的事件，醫(yī)院給予相應(yīng)的表揚(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)政策。 2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部檢查各臨床科室和醫(yī)技科室不良事件的上報(bào)登記情況，按實(shí)際值統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。 2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線直報(bào)。 3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度

57、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。 4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤均有義務(wù)報(bào)告，報(bào)相關(guān)

58、職能部門。 2、上報(bào)內(nèi)容：不良事件或安全隱患 3、上報(bào)時(shí)間： （1）嚴(yán)重不良事件，3小時(shí)內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），醫(yī)務(wù)科在按規(guī)定時(shí)間報(bào)告衛(wèi)生主管部門。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表。 （2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表。 （3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫報(bào)表。 4.報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，年底會(huì)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給報(bào)告人以獎(jiǎng)勵(lì)。 衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號） 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)

59、現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。 （三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。 1.定期分析安全信息。 2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 3.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。 4.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。 5.應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的滿意

60、度。主控部門：醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)療科室、社區(qū)服務(wù)科、經(jīng)營部相關(guān)支持配合部門：全院各科室、各部門支持配合。 一、管理制度 1、凡患者就診或入院時(shí)，告知患者為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，須提供真實(shí)病史及真實(shí)信息資料。 2、根據(jù)患者的不同疾病，醫(yī)院為患者及家屬提供相關(guān)的健康教育，以幫助患者及家屬了解相關(guān)疾病的預(yù)防、保健、健康知識，主動(dòng)配合醫(yī)療、護(hù)理。 3、患者入院時(shí)由主管醫(yī)師告知患者（必要時(shí)告知家屬）診斷、檢查、治療的總體情況，征得患者或家屬的認(rèn)同、主動(dòng)邀請患者協(xié)助、參與醫(yī)療安全管理；住院患者選擇治療方案時(shí)，充分告知患者及家屬手術(shù)治療及藥物治療的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，讓患者及家屬充分理解并參與選擇合適診療方案，并有書