酸堿平衡紊亂(1)

1、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂( (Acid-Base Disturbances, ABD) )首都醫(yī)科大學 張立克 在生理情況下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)在生理情況下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性，稱為酸堿平衡（定性，稱為酸堿平衡（acid-base balance）； 多種因素引起酸堿負荷過度或調(diào)節(jié)機制多種因素引起酸堿負荷過度或調(diào)節(jié)機制障礙導致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，稱為酸障礙導致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，稱為酸堿平衡紊亂堿平衡紊亂(acid-base disturbances) 。第一節(jié)第一節(jié) 酸堿的自穩(wěn)態(tài)酸堿的自穩(wěn)態(tài)（Acid - base homeostasis） 一、體內(nèi)的酸堿物質(zhì)一、體內(nèi)的酸堿物質(zhì)（

2、The acid-base material） 揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸（volatile acid） 碳酸（碳酸（H H2 2COCO3 3） 肺排除肺排除 呼吸因素呼吸因素固定酸固定酸（fixed acid） 非揮發(fā)性酸非揮發(fā)性酸(unvolatile acid) 腎臟排泄腎臟排泄 HCOHCO3 3- -為為代謝因素代謝因素堿堿（Alkali） 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（Acid-base balance regulation） HCO3-/H2CO3 Hb-/HHb, HbO2-/HHbO2 (一)細胞外液的緩沖系統(tǒng)（Buffer system in extracellular f

3、luid） （二）肺的調(diào)節(jié)作用（二）肺的調(diào)節(jié)作用（Regulation of the lung） 通過改變呼吸運動，調(diào)節(jié)通過改變呼吸運動，調(diào)節(jié)CO2排出量，排出量，控制血漿控制血漿H2CO3濃度。濃度。呼吸運動呼吸運動延髓呼吸中樞延髓呼吸中樞中樞化學感受器中樞化學感受器外周化學感受器外周化學感受器（H+）（PaCO2， PaO2 ，pH ）pH=HCO-3/H2CO3(三三) 腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用（Regulating of the kidney） 通過排出通過排出H H+ +（固定酸固定酸）和重吸收）和重吸收HCOHCO3 3- -（保堿）來調(diào)節(jié)血漿保堿）來調(diào)節(jié)血漿 HCOHCO3 3-

4、 - pH=HCO-3/H2CO3管腔管腔腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞血管血管H2O+CO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3H+HCO-3HCO-3H+HCO3-HPO42-NH3H2CO3H2PO4-NH4+（四）組織細胞的調(diào)節(jié)作用（四）組織細胞的調(diào)節(jié)作用 （The regulation of tissue cells）細胞內(nèi)外離子交換細胞內(nèi)外離子交換 H+-K+交換， Cl-HCO3-交換(紅細胞)三、反應堿平衡紊亂的指標反應堿平衡紊亂的指標（The iThe index of ABDndex of ABD）pH=HCO-3/H2CO3（一）區(qū)分酸堿中毒指標（一）區(qū)分酸堿中毒指標酸鹼度（pH）p

5、H =-log H+血血pH =pKa + log HCO3-/ H2CO3 = pKa + log HCO3- 0.03 PCO2(HCO3- 24mmol/L；H2CO3 0.0340=1.2mmol/L)HCO3-/ H2CO3=24/1.2=20/1, , pH=7.4正常值：動脈血正常值：動脈血7.357.45pH=HCO-3/H2CO3（二）反映呼吸因素指標（二）反映呼吸因素指標 動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2） 正常值正常值：3346mmHg (40mmHg40mmHg)pH=HCO-3/H2CO3（三）反映

6、代謝因素指標（三）反映代謝因素指標 SB，AB ，BB，BE，AG pH=HCO-3/H2CO31.標準碳酸氫鹽及實際碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽及實際碳酸氫鹽(1)標準碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽（standard biocarbonate , SB）概念：概念： 全血在標準條件下全血在標準條件下（37 38，血氧飽和度100%，用 P Pa aCOCO2 240mmHg40mmHg氣體平衡）測得血漿中測得血漿中HCOHCO3 3- -濃度。濃度。正常值：正常值：2227mmol/L（24mmol/L24mmol/L）意義：意義： 反映代謝因素，不受呼吸因素的影響。 (2)實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽（actu

7、al biocarbonate , AB)概念：概念： 隔絕空氣的全血標本，在實際血氧飽和度和PaCO2 條件下 測得血漿中HCO3-濃度。正常值：正常值：AB=SBAB=SB意義：意義： （1）反映代謝因素，受呼吸因素的影響。 （2）AB與SB差值反映呼吸因素呼吸因素的變化。pH=HCO-3/H2CO32.緩沖鹼緩沖鹼（buffer base, BB） 概念：概念：血液中一切具有緩沖作用的堿之總和。正常值：正常值：4551mmol/L （48 mmol/L ）pH=HCO-3/H2CO33.鹼剩余鹼剩余（base excess ,BE） 概念：概念：在標準條件下（37380C，血氧飽和度10

8、0%，用 PCO240mmHg氣體平衡及血紅蛋白150g/L），用酸 或鹼將1L全血或血漿滴定到pHpH為為7.47.4時所用的酸酸 或鹼量或鹼量。用酸滴定稱鹼剩余（BE），用鹼滴定稱 鹼缺失（-BE）。正常值：正常值：03 mmol/LpH=HCO-3/H2CO34.陰離子間隙陰離子間隙（anion gap , AG） 概念：概念：血漿中未測定陰離子（undetermined anion， UA）與未測定陽離子（undetermined cation， UC）的 差值。 AG=UA-UC 正常值：正常值：101414 mmol/L（12 mmol/L ）意義：意義：反映固定酸。 pH=HCO

9、-3/H2CO3血漿離子血漿離子陽離子：陽離子：NaNa+ + +KK+ +Ca+Ca2+2+Mg+Mg2+2+. UC UC陰離子：陰離子：HCOHCO3 3- -+ Cl+ Cl- -+ +PrPr- -+HPO+HPO4 42 2- - + +有機酸有機酸 UA UAPr-+HPO42- +有機酸有機酸 AG = Na+-( HCO3- +Cl-) = 140 - (24 +104) = 12 mmol/L 常用指標小結(jié) 1.區(qū)分酸鹼中毒：區(qū)分酸鹼中毒：pH2.反映呼吸因素指標：反映呼吸因素指標：PaCO23.反映代謝因素指標：反映代謝因素指標：SB，AB，BB， BE， AGpH=HC

10、O-3/H2CO3第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類（Classification of ABD）（一） 根據(jù)pH變化 1.酸中毒：酸中毒：pH7.352.鹼中毒：鹼中毒：pH7.45 pH=HCO3-/H2CO3（二） 根據(jù)起始病因 1.呼吸性酸堿平衡紊亂呼吸性酸堿平衡紊亂 H2CO3原發(fā)改變2.代謝性酸堿平衡紊亂代謝性酸堿平衡紊亂 HCO3-原發(fā)改變pH=HCO3-/H2CO3（三） 根據(jù)代償狀況 1.代償性代償性 HCO3-/H2CO3=20/120/1； pH=7.357.452.失代償性失代償性 pH超出正常范圍pH=HCO3-/H2C

11、O3（四）（四） 根據(jù)酸鹼根據(jù)酸鹼改變改變狀況狀況 1.單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂2.混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂 （1）雙重混合性酸堿平衡紊亂 （2）三重混合性酸堿平衡紊亂pH=HCO3-/H2CO3二、 單純型酸堿平衡紊亂（simple acid-base disturbances）pH=HCO3-/H2CO3（一）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）概念（概念（Concept） 血漿 HCOHCO3 3- - 原發(fā)性減少減少所致的pH下降。 pH=HCO3-/H2CO3原因和機制(The causes and mechanisms)1. 固定酸過多固定酸

12、過多(fixed acid excess) （1）產(chǎn)生產(chǎn)生過多過多 （lactic acidosis， keto acidosis ） （2）攝入攝入過多過多（3）腎）腎排泄排泄障礙障礙 2HCO3-丟失丟失（losing of HCO3- ） （1）直接丟失過多）直接丟失過多 （2）腎生成和重吸收）腎生成和重吸收HCO3-減少減少 3高血鉀高血鉀 (hyperkalemia) pH=HCO3-/H2CO3分類(Classification)1.AG增高性代酸增高性代酸(metabolic acidosis with increased anion gap) 特點：特點：AG升高，血氯正常升高

13、，血氯正常 機制：血漿固定酸機制：血漿固定酸 2.AG正常性代酸正常性代酸(metabolic acidosis with normal anion gap) 特點：特點：AG正常，血氯升高正常，血氯升高 機制機制：HCO3-丟失丟失，高血鉀，高血鉀機體的代償(compensatory)各調(diào)節(jié)機制相繼發(fā)揮作用各調(diào)節(jié)機制相繼發(fā)揮作用。 1.1.細胞外液的緩沖細胞外液的緩沖 2.2.肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) 3.3.細胞的緩沖作用（細胞的緩沖作用（ H H+ +-K-K+ + ） 4 4. .腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) pH=HCO3-/H2CO3血氣特點(Blood gas characteris

14、tics) pHPaCO2SBABBBBEpH=HCO3-/H2CO3（二）呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 概念概念（Concept） ： 由由PaCO2（或（或H2CO3）原發(fā)性原發(fā)性升高升高所所導導致的致的pH下降。下降。pH=HCO3-/H2CO3原因和機制(The causes and mechanisms) 1.通氣障礙通氣障礙(ventilatory impairment) (呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病變胸廓、肺部病變；呼吸機使用不當呼吸機使用不當) 2.CO2吸入過多吸入過多(inhalat

15、ion of CO2 ) pH=HCO3-/H2CO3分類(Classification)1急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒（Acute respiratory acidosis） 2慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（Chronic respiratory acidosis） 機體的代償(compensatory) 1.細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖（急性呼酸）細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖（急性呼酸） (1)細胞內(nèi)外 H+-K+交換 (2)RBC(2)RBC內(nèi)外內(nèi)外HCOHCO3 3- -Cl-Cl- -交換交換2.腎代償（慢性呼酸）腎代償（慢性呼酸） 血氣特點(Blood gas charac

16、teristics) pHPaCO2SBABBBBE急NNNN慢+pH=HCO3-/H2CO3酸中毒對機體的影響(Effects of acidosis on the body) 1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(Cardiovascular system) （1）心肌收縮力降低）心肌收縮力降低 （氫與鈣競爭結(jié)合肌鈣蛋白；抑制鈣內(nèi)流；抑制肌漿（氫與鈣競爭結(jié)合肌鈣蛋白；抑制鈣內(nèi)流；抑制肌漿網(wǎng)釋放鈣）網(wǎng)釋放鈣） （2）心律失常）心律失常 （血鉀增高所致） （3）心血管對兒茶酚胺的反應性降低）心血管對兒茶酚胺的反應性降低 酸中毒對機體的影響(Effects of acidosis on the body)2

17、.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制抑制（Central nervous system depression） 機制：機制：氨基丁酸生成增多；氨基丁酸生成增多；ATP生成減少生成減少 3.高鉀血癥高鉀血癥（Hyperkalemia） 4.骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣（Bone demineralization）（三）代謝性堿中毒 （metabolic alkalosis）概念（概念（Concept） ： 血漿血漿HCO3-的原發(fā)性的原發(fā)性增多增多導致的導致的pH升高。升高。pH=HCO3-/H2CO31. H+丟失（丟失（losing of H+） 2 2. .HCOHCO3 3- -過量負荷過量負荷（over

18、loading of HCO3-） 3.3.低血鉀低血鉀（hypokalemia） 原因和機制(The causes and mechanisms) pH=HCO3-/H2CO3機體的代償（compensatory）各調(diào)節(jié)機制相繼發(fā)揮作用各調(diào)節(jié)機制相繼發(fā)揮作用。 1.1.細胞外液的緩沖作用細胞外液的緩沖作用 2.2.肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) 3.3.細胞內(nèi)外離子交換（細胞內(nèi)外離子交換（ H H+ +-K-K+ + ） 4.4.腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)pH=HCO3-/H2CO3血氣特點(Blood gas characteristics) pHPaCO2SBABBBBE+pH=HCO3-/H2

19、CO3（四）呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis） 概念（概念（Concept） ： 由于由于PaCOPaCO2 2（或（或H H2 2COCO3 3）原發(fā)性原發(fā)性減少減少導致的導致的pHpH升高。升高。 pH=HCO3-/H2CO3原因和機制(The causes and mechanisms) 通氣過度通氣過度（hyperventilation） pH=HCO3-/H2CO3分類(Classification) 1.1.急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒 （acute respiratory alkalosis ） 2.2.慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 （ chro

20、nic respiratory alkalosis ） 機體的代償(compensatory) . .細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖（急性呼堿）細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖（急性呼堿） (1) (1) 細胞內(nèi)外細胞內(nèi)外H H+ +-K-K+ +交換交換 (2) (2) 紅細胞內(nèi)外紅細胞內(nèi)外HCOHCO3 3- -Cl-Cl- -交換交換. .腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿）腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿） 血氣特點(blood gas characteristics) pHPaCO2SBABBBBE急NNNN慢pH=HCO3-/H2CO3堿中毒對機體的影響(Effects of alkalosis on the

21、 body) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（central nervous system stimulant） 機制：機制：氨基丁酸減少氨基丁酸減少 2.手足搐搦手足搐搦(tetany) 機制：機制：血游離鈣減少使神經(jīng)肌肉興奮性增高血游離鈣減少使神經(jīng)肌肉興奮性增高堿中毒對機體的影響(Effects of alkalosis on the body) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（central nervous system stimulant） 機制：機制：氨基丁酸減少氨基丁酸減少 2.手足搐搦手足搐搦(tetany) 機制：機制：血游離鈣減少使神經(jīng)肌肉興奮性增高血游離鈣減

22、少使神經(jīng)肌肉興奮性增高3.低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia) 單純型ABD小結(jié) 1.1.概念：概念：根據(jù)原發(fā)變化的根據(jù)原發(fā)變化的因素因素及及方向方向命名。命名。pH=HCO3-/H2CO32.代償變化規(guī)律 （1）代償目的）代償目的 維持血液pH，即維持HCO-3/H2CO3=20/120/1。（2）代謝性ABD原發(fā)改變是HCO-3，繼發(fā)改變是H2CO3；呼吸性ABD原發(fā)改變是H2CO3，繼發(fā)改變是HCO-3。代償后繼發(fā)變化與原發(fā)變化方向代償后繼發(fā)變化與原發(fā)變化方向一致。一致。 pH=HCO3-/H2CO3代償變化規(guī)律代償變化規(guī)律代酸代酸 HCOHCO- -3 3 H H2 2COCO3

23、 3代堿代堿 HCOHCO- -3 3 H H2 2COCO3 3呼酸呼酸 HCOHCO- -3 3 HH2 2COCO3 3 呼堿呼堿 HCOHCO- -3 3 HH2 2COCO3 3（3）代償后）代償后血氣變化特點血氣變化特點 呼吸性呼吸性ABDABD，血液，血液pHpH與其它指標變化與其它指標變化方向相反方向相反； 代謝性代謝性ABDABD，血液血液pHpH與其它指標變化與其它指標變化方向相同方向相同。（4）代償程度是）代償程度是有限度有限度的。的。 2.代償變化規(guī)律代償變化規(guī)律pH=HCO3-/H2CO3三、三、 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 (mixed acid-base

24、 disorders)概念概念（Concept） 同一病人有兩種或三種單純型酸堿同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時存在。平衡紊亂同時存在。分類分類(Classification) （一）雙重性酸堿失衡（一）雙重性酸堿失衡（double ABD）按照起始病因：按照起始病因：v呼吸性代謝性混合型：呼吸性代謝性混合型： （呼酸+代酸，呼堿+代堿、呼酸+代堿、呼堿+代酸）v代謝混合型代謝混合型（代酸+代堿）按照按照pH變化：變化： v相加型（酸堿一致型）相加型（酸堿一致型） ： （呼酸+代酸，呼堿+代堿） v相消型（酸堿混合型）相消型（酸堿混合型） ： （呼酸+代堿，呼堿+代酸，代酸+代堿）

25、（二）三重性酸堿失衡（二）三重性酸堿失衡（triple ABD） v呼酸呼酸+代酸代酸+代堿代堿, 呼堿呼堿+代酸代酸+代堿代堿血氣特點血氣特點(Blood gas characteristics) 1.相加型：相加型： 兩因素變化方向相反；pH 明顯不正常。2.相消型：相消型： 兩因素變化方向一致（代酸+代堿除外）；pH變化可正常，偏高或偏低。3.混合型ABD繼發(fā)因素的變化程度，超過代償范超過代償范圍。圍。pH=HCO3-/H2CO3第三節(jié) 酸堿平衡紊亂類型的判斷 pH=HCO-3/H2CO3一劃五看簡易判斷法 一劃：一劃： 將多種將多種血氣血氣指標簡化成三項，并用箭頭指標簡化成三項，并用箭

26、頭表示其表示其變化的方向變化的方向 。pH=HCO3-/H2CO3SB SB ABABBBBBBE(-)BE(-)HCOHCO3 3- - P Pa aCOCO2 230mmHg30mmHgHH2 2COCO3 3 p p 7.387.38p p N N五看一看一看pH定酸堿定酸堿pH升高升高:失償型堿中毒pH降低降低:失償型酸中毒正常正常:酸堿平衡代償性單純性相消型混合性 pH=HCO3-/H2CO3二看原發(fā)因素定代呼二看原發(fā)因素定代呼（一）病史（一）病史 病史中有病史中有“獲固定酸獲固定酸”，“失堿失堿”或相反情況，為或相反情況，為代謝性代謝性ABDABD； 病史中有肺過度通氣或相反情況，

27、病史中有肺過度通氣或相反情況，為為呼吸性呼吸性ABDABD。 五看pH=HCO3-/H2CO3例1HCOHCO- -3 3 pH N pH NHH2 2COCO3 3二看原發(fā)因素定代呼二看原發(fā)因素定代呼（一）病史（一）病史（二）血氣（二）血氣1.根據(jù)根據(jù)pH與其它指標與其它指標變化方向變化方向判別判別五看pH=HCO3-/H2CO3pHPaCO2酸堿平衡紊亂類型7.35(酸中毒，)呼吸性酸中毒代謝性酸中毒7.45(堿中毒，)代謝性堿中毒呼吸性堿中毒二看原發(fā)因素定代呼二看原發(fā)因素定代呼（一）病史（一）病史（二）血氣（二）血氣1.根據(jù)根據(jù)pH與其它指標與其它指標變化方向變化方向判別判別2.根據(jù)代謝

28、因素和呼吸因素根據(jù)代謝因素和呼吸因素變化程度變化程度判別判別五看pH=HCO3-/H2CO3 機體對酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標的實測值偏離正常值的程度比繼發(fā)性指標(代償因素) 實測值偏離正常值的程度為遠。 pH=7.4時，時，PaCO20.6=HCO3- （PaCO2：400.6=24；HCO3-：24） PaCO20.6(呼吸呼吸) 比比 HCO3-（代謝代謝）PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- -結(jié)論結(jié)論較較大大的一側(cè)為原發(fā)指標（的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大變化大）較較小小的一側(cè)為原發(fā)指標（的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大變化大）pH=HCO3-/H2CO3例2 p

29、H=7.23，PaCO2=16.1mmHg，HCO3- =7.2mmol/L，該病，該病例原發(fā)性酸堿平衡紊亂是什么？例原發(fā)性酸堿平衡紊亂是什么？PaCO20.6=16.10.6=9.66 HCO3-=7.2 原發(fā)變化為原發(fā)變化為HCOHCO3 3- -降低，為代酸降低，為代酸PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- -結(jié)論結(jié)論較較小小的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大）的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大）二看原發(fā)因素定代呼二看原發(fā)因素定代呼（一）病史（一）病史（二）血氣（二）血氣1.根據(jù)根據(jù)pH與其它指標變化方向判別與其它指標變化方向判別2.根據(jù)指標變化的程度判別根據(jù)指標變化的程度判別（三）急慢性呼吸性酸堿平衡

30、紊亂的鑒別（三）急慢性呼吸性酸堿平衡紊亂的鑒別 五看pH=HCO3-/H2CO3急慢性呼吸性酸堿平衡紊亂的鑒別 將實測結(jié)果代入下述公式將實測結(jié)果代入下述公式 急性：pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.008 (A) 慢性：pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.003 (B) 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 代入A式，實測pH與預計pH相近，為急性呼吸性ABD； 代入B式，實測pH與預計pH相近，為慢性呼吸性ABD ； 如果均相差較大，分別代入A、B式，實測pH在A、B式預計值之間，則為急性向慢性轉(zhuǎn)變。例3 一位單純性呼吸性堿中毒患者，一位單純性呼吸性堿中毒患者，pH=7.5

31、7，PaCO2=20mmHg，HCO3-=18mmol/L，該病例為急性還是，該病例為急性還是慢性呼吸性堿中毒？慢性呼吸性堿中毒？ A式：pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.008 pH=7.4-(20-40)0.008 =7.4-（-0.16）=7.56B式：pH=正常pH-(實測PaCO2正常PaCO2)0.003 pH=7.4-(20-40)0.003 =7.4-（-0.06）=7.46急性呼吸性堿中毒 三看三看“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”是否符合代償規(guī)律定單、是否符合代償規(guī)律定單、混混（一）（一）“繼發(fā)變化繼發(fā)變化” 的方向的方向 與原發(fā)變化方向相反：與原發(fā)變化方向相反： 相

32、加混合型ABD 與原發(fā)變化方向一致：與原發(fā)變化方向一致： 單純型ABD，相消混合型ABD五看pH=HCO3-/H2CO3例4P Pa aCOCO2 2，HCOHCO- -3 3， pH pH pH=HCO3-/H2CO3呼酸+代酸例5P Pa aCOCO2 2 HCO HCO- -3 3 pH pH 接近正常接近正常pH=HCO3-/H2CO3代償性呼酸 ？代償性代堿 ？呼酸+代堿 ？三看三看“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”是否符合代償規(guī)律定單混是否符合代償規(guī)律定單混（一）（一）“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”的方向的方向（二）（二）“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”的數(shù)值的數(shù)值(代償預計值）五看pH=HCO3-/H2CO3單純性

33、酸堿失衡的預計代償公式 原發(fā)失衡原發(fā)性變化繼發(fā)性代償預計代償公式代償時限代償極限代謝性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小時10mmHg代謝性堿中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小時55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.1PaCO21.5幾分鐘30mmol/L慢性HCO3-=0.4PaCO2335天42mmol/L 45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5幾分鐘18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535天12mmol/L 15mmol/LpH=HCO

34、3-/H2CO3慢性呼酸代償預計公式：慢性呼酸代償預計公式： HCOHCO- -3 3=0.4=0.4PPa aCOCO2 23 3慢性呼酸代償預計值慢性呼酸代償預計值 ： HCOHCO- -3 3 =HCOHCO- -3 3+ + 正常正常HCOHCO- -3 3 3 3 =0.4 =0.4PPa aCOCO2 2 + + 2424 3 3pH=HCO-3/H2CO3例例6HCO-3 = 0.40.4PPa aCOCO2 2 + 24 + 24 3 3 = 0.4x(60-40)+24 3 = 32mmol/L3 = 29 35 mmol/L 一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿

35、平衡紊亂。其平衡紊亂。其PaCO2為為60mmHg。這位病人的代償。這位病人的代償最大限值是多少？最大限值是多少？pH=HCO3-/H2CO3例例7 一位肝性腦病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？一劃： pH， HCO3-， H2CO3 五看： 一看：堿中毒 二看： 病史 pH=HCO3-/H2CO3呼堿例例7 一位肝性腦病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？ 二看： 血氣 pH， PaCO2 PaCO

36、20.6=26.6x0.6=15.96（19.3） pH=HCO3-/H2CO3呼堿PaCO2HCO3-結(jié)論較小小的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大）呼堿例例7 一位肝性腦病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？ 二看： 急性或慢性 pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.008 (A) =7.4-（26.6-40）x0.008= 7.572 pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.003 (B) = 7.4-（26.6-40）x0.003=7.44 pH=HCO3-/H2CO3慢性

37、呼堿例例7 一位肝性腦病病人，pH = 7.47, PaCO2 =2 6.6 mmHg, HCO-3 = 19.3mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？三看： HCOHCO- -3 3= 0.5= 0.5PPa aCOCO2 22.52.5 = 0.5x(26.6-40) = 0.5x(26.6-40) 2.52.5 = - 6.7 = - 6.72.5 2.5 mmolmmol/L/L HCOHCO- -3 3 = = 正常正常HCOHCO3 3- -值值+ + HCOHCO- -3 3 2.52.5 = 24-6.7 = 24-6.72.52.5 = 17.3 = 17.32.5 2.

38、5 mmolmmol/L/L = =14.814.8 19.8 19.8 mmolmmol/L/L單純性呼堿單純性呼堿pH=HCO3-/H2CO3例例8 一位肺心病經(jīng)過治療的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3一劃： pH正常， HCO3-， H2CO3 五看： 一看： 二看： 病史 呼酸？呼酸？代堿？代堿？例例8 一位肺心病經(jīng)過治療的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3

39、二看： 血氣 pH正常， PaCO2 PaCO20.6=57x0.6=34.2（40） 不除外呼酸不除外代堿PaCO2HCO3-結(jié)論較大大的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大）例例8 一位肺心病經(jīng)過治療的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3 二看： 急性或慢性 pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.008 (A) =7.4-（57-40）x0.008= 7.264pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.003 (B) = 7.4-（57-40）x0.003=7.34

40、9 慢性呼酸例例8 一位肺心病經(jīng)過治療的病人，pH = 7.4, PaCO2 =57 mmHg, HCO-3 = 40mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？三看：HCOHCO- -3 3= 0.4= 0.4PPa aCOCO2 2 3 3 = 0.4x(57-40) = 0.4x(57-40) 3 3 = 6.8 = 6.83 3 mmolmmol/L/L HCO HCO- -3 3 = = HCOHCO- -3 3+ + 正常正常HCOHCO- -3 3值值 3 3 = 6.8 + 24 = 6.8 + 243 3 = 30.8 = 30.83 3 = 27.8 = 27.8 33.83

41、3.8 mmolmmol/L/L呼酸呼酸+代堿代堿pH=HCO3-/H2CO3三看三看“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”是否符合代償規(guī)律定單混是否符合代償規(guī)律定單混（一）（一）“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”的方向的方向（二）（二）“繼發(fā)變化繼發(fā)變化”的數(shù)值的數(shù)值 繼發(fā)變化在代償預計值范圍內(nèi)，為單純型繼發(fā)變化在代償預計值范圍內(nèi)，為單純型ABD； 繼發(fā)變化繼發(fā)變化明顯超過或低于代償預計值，為混合型明顯超過或低于代償預計值，為混合型ABD “方向相反，一定混合；方向相反，一定混合；方向相同，計算限值；方向相同，計算限值；超出限值，也為混合。超出限值，也為混合?！蔽蹇磒H=HCO3-/H2CO3五看四看四看抓抓“潛水潛水”

42、1.AG升高升高14mmol/L，提示存在，提示存在代酸代酸。 2.AG增高型代酸，增高型代酸，AGHCO3- 潛在潛在HCO3-=HCO3-實測值實測值+AG AG HCO3- ，或潛在，或潛在HCO3-預計預計HCO3-，均提示，均提示代堿代堿存在。存在。pH=HCO3-/H2CO3例例9 一位肺心病合并腹瀉的病人，pH 為 7.12, PaCO2為84.6mmHg,HCO-3 為26.6mmol/L,Na+為137 mmol/L,Cl-為85 mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3一劃： pH， HCO3-， H2CO3 五看： 一看：酸中毒 二看： 病史

43、 呼酸？例例9 一位肺心病合并腹瀉的病人，pH 為 7.12, PaCO2為84.6mmHg,HCO-3 為26.6mmol/L,Na+為137 mmol/L,Cl-為85 mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3 二看： 血氣 pH， PaCO2 PaCO20.6=84.6x0.6=50.79（26.6） 呼酸PaCO2HCO3-結(jié)論較大大的一側(cè)為原發(fā)指標（變化大）呼酸例例9 一位肺心病合并腹瀉的病人，pH 為 7.12, PaCO2為84.6mmHg,HCO-3 為26.6mmol/L,Na+為137 mmol/L,Cl-為85 mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？pH=HCO3-/H2CO3 二看： 急性或慢性 pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.008 (A) =7.4-（84.6-40）x0.008= 7.0432pH=正常pH-(實測PaCO2-正常PaCO2)0.003 (B) = 7.4-（84.6-40）x0.003=7.2662 急轉(zhuǎn)慢例例9 一位肺心病合并腹瀉的病人，pH 為 7.12, PaCO2為84.6mmHg,HCO-3 為26.6mmol/L,Na+為137 mmol/L,Cl-為85 mmol