防錯(cuò)-培訓(xùn)專題3

1、FOOL PROOF化化的原理和方法的原理和方法Jimmy Ji前操作操 作后操作FOOL PROOF化損 失目的制約失誤異常影響人的作用記 憶知覺判斷動(dòng) 作發(fā)生防止波及防止檢出異常緩和影響百分比是從1014件FOOL PROOF事例得出的使失誤的影響盡量不要擴(kuò)大杜絕引起失誤的可能性使不用重做使得不執(zhí)行此操作也可以成立讓容易失誤的操作(記憶、知覺判斷、動(dòng)作)不用人操作將成為問題的操作廢除機(jī)械化將操作簡易化，使不容易出錯(cuò)放置場所同顏色區(qū)分即使一旦失誤，也讓人能感覺到檢知人的動(dòng)作，通知異常的設(shè)備減少失誤的影響(緩和影響的操作或緩沖物)防止設(shè)備本體的破損排除排除想辦法使不需要進(jìn)行容易引起失誤的操作繩

2、子枕木尼龍帶制品注意事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)方法排除操作的目的制約目的的排除制約的排除變化人或物不能變化人或物將復(fù)數(shù)的物品變?yōu)橐粋€(gè)切換必要的設(shè)備或條件部件或人進(jìn)行搬運(yùn)移動(dòng)進(jìn)行點(diǎn)檢或修正危險(xiǎn)物的攔截結(jié)合切換移動(dòng)確認(rèn)把技能合在一個(gè)東西上來使用除去設(shè)備或部件內(nèi)在的危險(xiǎn)做成不產(chǎn)生變質(zhì)或不良的設(shè)備或操作方法傷害制品的東西與受傷害制品之間設(shè)置隔離物傷害制品的東西與受傷害制品的場所離遠(yuǎn)一點(diǎn)，使不需要注意使用固定式的設(shè)備或通用條件改變?cè)O(shè)備或部件的設(shè)置場所放置場地從高處墜落改變操作物的位置檢查錯(cuò)誤改變工序使不產(chǎn)生不良品忘了夾緊把交流式換成干電池式漏電、帶電工作部分加裝安全蓋板被皮帶卷入接線場所各個(gè)分開成束的線頭脫開做成固定式的

3、夾具不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策想要實(shí)現(xiàn)對(duì) 物體設(shè)計(jì) 制造方法等必須進(jìn)行根本的改變對(duì)成本及品質(zhì)的影響很大不光對(duì)不經(jīng)意的失誤，還要考慮其它很多的因素來探討對(duì)策是必要的排除不均勻通用化固定化變更配置本質(zhì)安全化作業(yè)點(diǎn)的分離一體化忘了部件的安裝做成一體成型代替化代替化容易出錯(cuò)的作業(yè)不讓人操作形狀的檢出用燈來表示部分組裝品傳送帶限位開關(guān)部件箱燈通過將操作中人所起作用的范圍進(jìn)行改變可得到多樣的對(duì)策完全代替化在操作中人所起作用之中，盡可能找出容易引起失誤的根本性的部分來采取對(duì)策如果想要置換的作用范圍太大，所需的對(duì)策就會(huì)太龐大而不能實(shí)現(xiàn)部分代替化記憶動(dòng)作記憶知覺判斷動(dòng)作知覺判斷操作者不進(jìn)行操作代替操作者的作用例子

4、實(shí)現(xiàn)方法注意事項(xiàng)不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策讓物體或機(jī)械的動(dòng)作狀態(tài)不通過操作者傳達(dá)將操作者進(jìn)行的操作換成機(jī)械來做將操作的結(jié)果能在外表體現(xiàn)出來從外給與判斷基準(zhǔn)從外對(duì)動(dòng)作進(jìn)行規(guī)制物理性的基準(zhǔn)不斷開開關(guān)就開閉蓋板一打開蓋板就自動(dòng)斷開開關(guān)安裝部件的箱子才自動(dòng)打開選擇部件出錯(cuò)只支給必要數(shù)量的部件忘了安裝把必要以外的按鈕隱藏，加蓋塑料板操作失誤采用加工用的專用夾具材料過分彎曲連接機(jī)械化指示記錄樣品卡規(guī)導(dǎo)向板共同的識(shí)別編碼部件箱作業(yè)指示單容易化容易化將操作簡易化使失誤不容易發(fā)生將操作簡易化使失誤不容易發(fā)生共同化集中化：減少操作上的變化或不同處特別化個(gè)別化：將不同東西的差鮮明地變現(xiàn)適合化：做成適合人的能力的東西讓

5、物體或機(jī)械的動(dòng)作狀態(tài)不通過操作者傳達(dá)通過將操作中人所起作用的范圍進(jìn)行改變可得到多樣的對(duì)策共通化集中化提出盡量多的想法進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇1.防止失誤發(fā)生 的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響不是單獨(dú)采用，將多種方法組合起來使用代替操作者的作用記憶動(dòng)作知覺判斷例子實(shí)現(xiàn)方法注意事項(xiàng)不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策相關(guān)操作聚在一起進(jìn)行相關(guān)物品集中放在一個(gè)地方將操作的結(jié)果能在外表體現(xiàn)出來部件選擇錯(cuò)誤將部件共通化減少種類將指示單和部件箱的記號(hào)一致部件選擇出錯(cuò)要安裝的部件事先統(tǒng)一方向裝反了放置位置和方向統(tǒng)一取出時(shí)掉落需精度的部件集中一起組裝安裝不良只將點(diǎn)檢區(qū)分開來集中另外進(jìn)行忘了點(diǎn)檢一直以一定的順序進(jìn)行涂

6、裝有未涂裝部將相似的東西統(tǒng)一為一種形狀對(duì)稱同種的操作整理后分別進(jìn)行（將容易混淆的操作分散）部件及夾具的顏色、記號(hào)、保管地、形狀、大小、方向、距離等一致部件或工具的形狀、放置方法統(tǒng)一（減少動(dòng)作的種類）決定操作順序和場所一直讓做同一操作規(guī)則化分組（分類）集中統(tǒng)一化對(duì)象化一致化分業(yè)化專業(yè)化均一化同種的操作整理后分別進(jìn)行（將容易混淆的操作分散）分業(yè)化專業(yè)化單個(gè)單個(gè)的效果雖小，但成本低對(duì)其它影響也小記憶動(dòng)作記憶知覺判斷動(dòng)作知覺判斷將容易混淆的操作明確化使人的作用容易化實(shí)現(xiàn)方法注意事項(xiàng)不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策用手指指等通過主動(dòng)性的動(dòng)作提高注意力將類似的東西通過表示等來明確區(qū)分通過將容易忘記的操作先做等手段

7、使操作內(nèi)容及順序容易記用適合情報(bào)種類的感覺器官使容易接受將物品的大小、操作的場所等做成適合人的東西忘了點(diǎn)檢一邊用手指指或發(fā)出聲音進(jìn)行操作將部件箱的顏色分開選擇部件出錯(cuò)有時(shí)要做、有時(shí)不做的操作先做忘了操作文字及記號(hào)寫大一點(diǎn)看錯(cuò)指示單將工具做成容易緊固的形狀緊固不足注意的喚起貼標(biāo)貼量時(shí)間的恰當(dāng)化表示的恰當(dāng)化物質(zhì)空間恰當(dāng)化例子將動(dòng)作設(shè)計(jì)成有特征的東西，來提高注意力取不出部件難取的物品放在別處單個(gè)單個(gè)的效果雖小，但成本低對(duì)其它影響也小不是單獨(dú)采用，將多種方法組合起來使用提出盡量多的想法進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇1.防止失誤發(fā)生 的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響將容易混淆的操作容易化適合化特別化個(gè)

8、別化動(dòng)作的特殊化前工序的操作內(nèi)容安裝工具部件箱光電管檢出異常檢出異常如有失誤能讓人感覺到如有失誤能讓人感覺到使工具的動(dòng)作不能進(jìn)行部分取出動(dòng)作查出從動(dòng)作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)逸出動(dòng)作的結(jié)果從（部件等）的標(biāo)準(zhǔn)逸出動(dòng)作的異常物品異常注意事項(xiàng)例子實(shí)現(xiàn)方法檢出異常不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策選擇部件出錯(cuò)做成這種形狀使不同的東西裝不上切斷不需要裝置的電源通過區(qū)域傳感器檢知來緊急停止工具使用檢知、計(jì)數(shù)、規(guī)定不足處加異常警報(bào)放入了錯(cuò)誤的材料手接近到?jīng)_壓機(jī)上螺栓忘了擰緊遲了的話修正的成本就會(huì)增大想要盡快檢出，檢知技術(shù)很重要硬件占據(jù)重要的比重只不過是事后處理要在點(diǎn)檢方法、機(jī)構(gòu)上想辦法包含怎樣來防止發(fā)生是必要的不要?jiǎng)幼鞯膶?shí)施次數(shù)、量

9、的過剩( 負(fù)的異常)必要?jiǎng)幼鞯倪z漏次數(shù)、量的不足(正的異常)不要的動(dòng)作動(dòng)作的遺漏有無進(jìn)行先行的動(dòng)作實(shí)施完全的記錄，并在后續(xù)動(dòng)作中確認(rèn)在檢知到不要過剩的動(dòng)作時(shí)點(diǎn)進(jìn)行處置限制設(shè)備或部件使操作者不能進(jìn)行過剩操作來提醒失誤發(fā)生將制品等的形狀、數(shù)量、狀態(tài)等在操作后適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行檢知?jiǎng)幼鞯臋z知對(duì)照記錄異常表示動(dòng)作的檢知異常表示不要?jiǎng)幼鞯慕刮锲返臋z知對(duì)照異常表示班 長身邊的電源裝 置現(xiàn)場的主電源操作者緩和影響緩和影響減少失誤的影響減少失誤的影響有必要與異常檢出合在一起進(jìn)行思考影響的波及過程再?zèng)Q定對(duì)策希望能確實(shí)地防止不希望的影響需要緊急對(duì)應(yīng)的場合有效，但，失誤的發(fā)生會(huì)變得曖昧測定3次，取其中兩個(gè)最接近的數(shù)的平

10、均值作為數(shù)據(jù)分析錯(cuò)誤在操作空間支上一間距安全塊戴上安全帽在模具交換中被夾在里面由于他人掉下東西而受傷例子實(shí)現(xiàn)方法不良例子不良例子對(duì)策對(duì)策緩和影響注意事項(xiàng)冗長化防止失敗發(fā)生損傷讓部件在機(jī)能方面有充足的余地將同機(jī)能部件并列、待機(jī)、復(fù)數(shù)對(duì)應(yīng)采用緩沖物或回避裝置使不安全狀態(tài)不會(huì)發(fā)生即使萬一發(fā)生了不安全的狀態(tài)也不至于受到致命的損失一個(gè)失誤引起一個(gè)接一個(gè)的機(jī)能未達(dá)成由于機(jī)能的未達(dá)成產(chǎn)生人或物的損傷機(jī)能的連鎖安全性的連鎖不安全狀態(tài)保護(hù)工具排除排除代替化代替化容易化容易化檢出異常檢出異常緩和影響緩和影響適用于這樣的活動(dòng)適用于這樣的活動(dòng)使凡是帶有人進(jìn)行的操作使凡是帶有人進(jìn)行的操作難于出錯(cuò)，或做成即使出難于出錯(cuò)，

11、或做成即使出錯(cuò)也不要緊的構(gòu)造錯(cuò)也不要緊的構(gòu)造制造、保養(yǎng)、設(shè)計(jì)、制造、保養(yǎng)、設(shè)計(jì)、失誤、醫(yī)療失誤、醫(yī)療FOOL PROOF化的原理化的原理活用這些原理，徹底將操作改造成適合于人來進(jìn)行活用這些原理，徹底將操作改造成適合于人來進(jìn)行是防止失誤的基本是防止失誤的基本對(duì)對(duì)QYK進(jìn)行實(shí)踐進(jìn)行實(shí)踐敲擊鼴鼠（游戲）式失誤防止行嗎敲擊鼴鼠（游戲）式失誤防止行嗎 要在檢查中發(fā)現(xiàn)失誤很難，失誤發(fā)生與投訴 或?yàn)?zāi)害直接相關(guān)的危險(xiǎn)性很大 即使對(duì)各個(gè)失誤 在它發(fā)生后就作 對(duì)策也期待不到 立即的效果 未然防止很重要FOOLPROOF敲擊鼴鼠游戲式？失誤品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(

12、受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對(duì)潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)不安全的行動(dòng)不安全的行動(dòng)無傷害的災(zāi)害無傷害的災(zāi)害輕傷害輕傷害重傷害重傷害海因里奇的法則海因里奇的法則為什么受驚事例收集不起來為什么受驚事例收集不起來 和自己的工作沒有關(guān)系的多余的事情，和自己的工作沒有關(guān)系的多余的事情， 制作文書是件麻煩的事情制作文書是件麻煩的事情 受驚事件是些細(xì)小的問題，受驚事件是些細(xì)小的問題， 與重大事故的發(fā)生原因完全不同，與重大事故的發(fā)生原因完全不同， 即使出現(xiàn)了誰也不認(rèn)真地進(jìn)行探討即使出現(xiàn)了誰也不認(rèn)真地進(jìn)行探討 想表現(xiàn)自己更好的一面，想表現(xiàn)自己更好的一面， 如將受驚事件

13、都抖出來就會(huì)擔(dān)心如將受驚事件都抖出來就會(huì)擔(dān)心 會(huì)不會(huì)被追究自己職務(wù)上的責(zé)任會(huì)不會(huì)被追究自己職務(wù)上的責(zé)任受驚事例的活用受驚事例的活用與具體的改善相聯(lián)結(jié)的結(jié)構(gòu)與具體的改善相聯(lián)結(jié)的結(jié)構(gòu)理解受驚事例收集的意義，要將事例的收集理解受驚事例收集的意義，要將事例的收集以及依據(jù)它來改善操作認(rèn)識(shí)為工作的一部分以及依據(jù)它來改善操作認(rèn)識(shí)為工作的一部分創(chuàng)造能簡創(chuàng)造能簡單地記錄單地記錄 提交上提交上報(bào)的環(huán)境報(bào)的環(huán)境為提高感為提高感受性進(jìn)行受性進(jìn)行教育教育 訓(xùn)練訓(xùn)練與個(gè)人的與個(gè)人的人事評(píng)價(jià)人事評(píng)價(jià)分離開來分離開來品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患

14、因素(操作FMEA)對(duì)潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)潛在失誤的發(fā)掘：操作潛在失誤的發(fā)掘：操作FMEA FMEA（把故障影響解析（把故障影響解析-Failure Mode and Effect Analysis）的思考方法應(yīng)用到操作失誤的問題上）的思考方法應(yīng)用到操作失誤的問題上 為了使從操作開始就不為了使從操作開始就不 發(fā)生故障或事故，須在發(fā)生故障或事故，須在 操作的設(shè)計(jì)階段對(duì)操作操作的設(shè)計(jì)階段對(duì)操作 中可能產(chǎn)生的失誤以及中可能產(chǎn)生的失誤以及 由此引起的達(dá)不到操作由此引起的達(dá)不到操作 的目的或產(chǎn)生損傷等的的目的或產(chǎn)生損傷等的 影響進(jìn)行解析影響進(jìn)行解析流程流程操作操作FMEA表表內(nèi)

15、容內(nèi)容操作的操作的分解分解失誤模式的失誤模式的列舉列舉FOOL PROOF化的必要性化的必要性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)FOOL PROOF化的立案化的立案與實(shí)施與實(shí)施基本單位是操作要素基本單位是操作要素（1）操作對(duì)象）操作對(duì)象 （2）對(duì)其狀態(tài)（形）對(duì)其狀態(tài)（形狀、位置等）進(jìn)行狀、位置等）進(jìn)行改變或認(rèn)識(shí)改變或認(rèn)識(shí) （1）發(fā)生的可能性）發(fā)生的可能性1.評(píng)價(jià)確認(rèn)清單評(píng)價(jià)確認(rèn)清單2.過去的實(shí)績過去的實(shí)績 （2）影響的致命度）影響的致命度經(jīng)濟(jì)的損失經(jīng)濟(jì)的損失（3）波及的防止度）波及的防止度1.未然檢出能力未然檢出能力2.影響緩和程度影響緩和程度根據(jù)根據(jù)16個(gè)失誤模式個(gè)失誤模式列舉失誤的可能性列舉失誤的可能性（表（表10

16、) 運(yùn)用運(yùn)用FOOL PROOF化的原理（排除、代化的原理（排除、代替化、容易化、檢出替化、容易化、檢出異常、緩和影響，從異常、緩和影響，從這五方面進(jìn)行探討這五方面進(jìn)行探討操作失誤模式影響原因FP化的必要性FP化的對(duì)策方案取部件A忘了缺部件選錯(cuò)裝錯(cuò)部件順序順序1：按工藝流程對(duì)操作進(jìn)行分解：按工藝流程對(duì)操作進(jìn)行分解分解單位 工序 單元操作 操 作 要 素 變動(dòng)因素 例焊 接材料搬運(yùn)搬 運(yùn)抓 取尋 找點(diǎn) 焊 接調(diào)整點(diǎn)檢后工序搬運(yùn)將材料A從部件箱取出將材料A裝入夾具將材料B從部件箱取出將材料B裝入夾具取焊槍 確定操作的對(duì)象確定操作的對(duì)象 將其狀態(tài)（形狀將其狀態(tài)（形狀位置位置特性等）改變特性等）改變

17、或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識(shí)或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識(shí)順序順序1：按工藝流程對(duì)操作進(jìn)行分解：按工藝流程對(duì)操作進(jìn)行分解 確定操作的對(duì)象確定操作的對(duì)象 將其狀態(tài)（形狀將其狀態(tài)（形狀位置位置特性等）改變特性等）改變 或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識(shí)或?qū)Υ诉M(jìn)行認(rèn)識(shí)操 作操 作 的 分 解看作業(yè)指示單，選擇部件，將它按裝到在制品上（1）注目在作業(yè)指示單上（2）認(rèn)識(shí)記述內(nèi)容（1）注目于將要安裝的部件上（2）從部件箱中取出（1）注目于部件和在制品上（2）進(jìn)行按裝順序順序2：列舉失誤模式：列舉失誤模式1. 遺漏 9. 看漏了危險(xiǎn)2. 次數(shù)的錯(cuò)誤10. 位置的錯(cuò)誤3. 順序的錯(cuò)誤11. 方向的錯(cuò)誤4. 實(shí)施時(shí)間的錯(cuò)誤12. 量的錯(cuò)誤5. 實(shí)施了不要的操作

18、13. 保持的錯(cuò)誤6. 選錯(cuò)14. 不正確的動(dòng)作7. 數(shù)錯(cuò)15. 不確實(shí)的保持8. 認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤16. 不充分的回避順序順序2：列舉失誤模式：列舉失誤模式操作看作業(yè)指示單選擇部件按裝在在制品上操作的分解失誤模式的列舉1）注目于作業(yè)指示單2）認(rèn)識(shí)記述內(nèi)容1.遺漏（忘了看指示單）6.選錯(cuò)（看了錯(cuò)誤的指示單）8.認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤（看錯(cuò)了指示單上的內(nèi)容） 1）注目于將安裝部件2）從部件箱中取出1.遺漏（忘了取部件安裝也漏了）6.選錯(cuò)（搞錯(cuò)了部件的種類）15.不確實(shí)的保持動(dòng)作（部件掉落而受損）1）注目于部件及 在制品上2）按裝1.遺漏（忘了安裝）6.選錯(cuò)（搞錯(cuò)了在制品）10.位置錯(cuò)誤（安裝位置搞錯(cuò)）11.方向錯(cuò)誤（

19、安裝方向搞錯(cuò)）13.保持的錯(cuò)誤（抓錯(cuò)了在制品的場所）14.不正確的動(dòng)作（位置偏離的狀態(tài)下按裝）順序順序3：評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性座次：評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性座次 發(fā)生度發(fā)生度（操作失誤的發(fā)生頻率）（操作失誤的發(fā)生頻率） 影響度影響度（因失誤引起的影響的致命度）（因失誤引起的影響的致命度） 波及防止度波及防止度（為了不受到因失誤引發(fā)的（為了不受到因失誤引發(fā)的 影響而采取的對(duì)策的程度）影響而采取的對(duì)策的程度）對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，排列累積得分（對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，排列累積得分（RPN）品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對(duì)潛在失誤的FOO

20、L PROOF化(FP事例集)FOOL PROOF化事例集化事例集事例用繩子吊制品時(shí)忘放枕木的防止實(shí)施日期：改善后：改善前：繩子制品枕木效果的確認(rèn)：實(shí)施工序：方案發(fā)起者：改善的著眼點(diǎn)：去除需要用枕木的工具屬性，排除加枕木這個(gè)操作本身FOOL PROOF化事例集 目 錄1.操作失誤是指2.操作失誤防止的重要性3.操作失誤防止地進(jìn)行法 1)FOOL PROOF化原理 2)FOOL PROOF化方法 3)操作失誤原因追究方法 4)潛在失誤的發(fā)現(xiàn)方法4.FOOL PROOF化事例集 1)操作的FOOL PROOF 化 2)實(shí)踐例：電子器械的最終組裝實(shí)踐例：電子器械的最終組裝N0操作要素失誤模式影響發(fā)生

21、原因發(fā)生可能性影響的致命度波及防止度FP化的必要性實(shí)績可能性異常檢出度影響緩和度1取部件A遺漏缺部件A00202從部件箱中取螺絲遺漏缺部件A類似操作的重復(fù)0020選錯(cuò)A松垮種類不明確，與標(biāo)準(zhǔn)書的對(duì)應(yīng)復(fù)雜01443確認(rèn)良與否遺漏外觀不良付隨性操作，不隨著動(dòng)作進(jìn)行01334從部件箱取彈簧遺漏A松垮類似操作的重復(fù)，付隨性操作2139選錯(cuò)A松垮種類不明確，與標(biāo)準(zhǔn)書的對(duì)應(yīng)復(fù)雜01445確認(rèn)良與否遺漏外觀不良付隨性操作，不隨著動(dòng)作進(jìn)行01336把彈簧裝入螺絲遺漏A松垮實(shí)施結(jié)果在外觀上不明確，付隨性操作21397用螺絲將部件A安裝到本體上遺漏缺部件A0020錯(cuò)位A動(dòng)作不良00208設(shè)定電動(dòng)開刀扭矩遺漏A松垮

22、有時(shí)要做有時(shí)不要做，付隨性操作01339用電動(dòng)開刀擰緊遺漏A松垮實(shí)施結(jié)果外觀上不明確，類似操作的重復(fù)21412 實(shí)際失誤 失誤發(fā)生 的有無 的可能性 有 ：2 大 ：2 無 ：0 中 ：1 小 ：0將“實(shí)績”與“可能性”的和作為“發(fā)生的可能性”失誤能夠發(fā)現(xiàn)的可能性大 ：0中 ：1小 ：2自工序與后工序的評(píng)分的 和作為“發(fā)現(xiàn)的可能性” FOOL PROOF化（FP化）的必要性“發(fā)生的可能性”“異常檢出能力”（注）對(duì)（注）對(duì)“影響緩和度影響緩和度”與與“影響的致命度影響的致命度”不進(jìn)行評(píng)價(jià)不進(jìn)行評(píng)價(jià)電子器械最終組裝的電子器械最終組裝的FP化化操 作 失 誤F O O L P R O O F 化 的

23、 方 法a)忘了取螺絲、墊片類小件，以及b)選錯(cuò)1）在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書上記上編號(hào)，固定操作順序，按照此順序排列螺絲、墊片類小件（通用化集中化）2）作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書上的圖以及相對(duì)應(yīng)的現(xiàn)物（螺絲墊片類的盒子上貼付同色同型的標(biāo)簽（通用化集中化）3）將組裝一臺(tái)所需螺絲及墊片類事先放在區(qū)分好的托盤上，等組裝結(jié)束確認(rèn)有沒有多余（檢出異常） 對(duì)于這個(gè)托盤，已經(jīng)進(jìn)行了對(duì)策1）和對(duì)策2）c)安裝螺絲忘了最后將擰緊4）采用專用的夾具使從外觀上很明了是暫時(shí)安裝用的螺絲，等暫時(shí)安裝好以后在一個(gè)一個(gè)分別換成正常的螺絲并擰緊（特別化個(gè)別化）5）計(jì)數(shù)電動(dòng)開刀的使用次數(shù)，與基準(zhǔn)進(jìn)行比較，如有異常設(shè)定蜂鳴（檢出異常）d)開刀扭矩的不足6）

24、采用扭矩開刀（代替化）7）將順序改換成便于進(jìn)行擰螺絲的操作順序（適合化）e)商標(biāo)貼付錯(cuò)誤、錯(cuò)位8）在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書的圖上用現(xiàn)物表示（通用化集中化）9）采用定位專用貼付夾具（代替化）FOOL PROOF化的效果化的效果除表12之5）以外的FOOL PROOF化的應(yīng)用表12之5）的方法的FOOL PROOF化的應(yīng)用實(shí)踐例：電子基板部件的手插入實(shí)踐例：電子基板部件的手插入自動(dòng)機(jī)械不能搭載的形狀特殊的電子部件用手插到基板上一批數(shù)張基板由操作者一人進(jìn)行全部的組裝最初，將一個(gè)批量的基板固定在旋轉(zhuǎn)式工作臺(tái)上在配給的部件中取出一個(gè)分別順序插到基板上一圈結(jié)束以后再進(jìn)行下一個(gè)部件的操作檢查中發(fā)現(xiàn)的不良中有75%的是由

25、于操作失誤造成的，失誤的發(fā)生率是每一插入有350ppm電子基板部件手工插入的電子基板部件手工插入的FP化化操 作 失 誤F O O L P R O O F 化 的 方 法a) 有極性的部件方向插反1）對(duì)有極性的部件事先理順方向，捆扎好放置（通用化集中化）2）統(tǒng)一操作順序?qū)O性同一方向的集中在一起插入（通用化集中化）3）與作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書的圖上所標(biāo)示的紅色正極相對(duì)應(yīng)，在正極處的包扎帶一側(cè)畫上紅線（特別化個(gè)別化）b)忘了插入4）配給必要最少數(shù)量的部件（檢出異常）5）旋轉(zhuǎn)式工作臺(tái)上標(biāo)出“開始”的位置（特別化個(gè)別化）c)插入孔搞錯(cuò) 6）在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書上畫出現(xiàn)物的圖，明記插入孔的位置（通用化集中化）d)部件選錯(cuò)

26、7）與作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書的圖相對(duì)應(yīng)的部件箱上貼同色同型的標(biāo)貼（通用化集中化）FOOL PROOF化的效果化的效果FOOL PROOF的應(yīng)用實(shí)踐例：大型機(jī)械部件的組裝實(shí)踐例：大型機(jī)械部件的組裝經(jīng)過鋪板、組裝框架、開孔、部件的安裝等完成的制品，經(jīng)檢查確認(rèn)，有問題的進(jìn)行修整和返工由于一個(gè)失誤發(fā)生了重大修正，增加了工時(shí)數(shù)，經(jīng)歷這些經(jīng)驗(yàn)，又接到“損失成本減半”的優(yōu)先方針，因此將由失誤造成的不良的發(fā)生以及與此相伴隨的修正工時(shí)數(shù)的降低作為改善活動(dòng)的課題相對(duì)每一臺(tái)機(jī)械的修正工時(shí)數(shù)相差很大，把重點(diǎn)放在“組裝框架”工序上開展了活動(dòng)框架組裝工序操作的流程失 誤 模 式影響度遺漏順序反了重復(fù)進(jìn)行做了不必要的事選錯(cuò)量搞錯(cuò)了認(rèn)識(shí)

27、錯(cuò)誤抓了不該抓的地方抓取方式錯(cuò)誤不小心掉落沒抓牢不小心剝離沒裝好掉下來被絆了一下沒調(diào)整好記述錯(cuò)誤馬虎造成危險(xiǎn)狀態(tài)接觸到危險(xiǎn)物對(duì)機(jī)能的影響度對(duì)成本的影響度 1.準(zhǔn)備夾具 01 2.確認(rèn)部件 10 3.將部件從貨架上取出 42 4.集中到操作臺(tái)上 21 5.在部件上劃上線 31 6.選擇工具 12 7.開孔，去掉毛刺41 8.尋找安裝位置 20 9.調(diào)整高度1210.將部件裝入夾具4211.取出定位器0012.裝上定位器并調(diào)整 4213.穿下孔2214.開定位部的下孔3215.從夾具中取出2116.在夾具上開打不開的孔3217.去掉毛刺00以前每年有以前每年有20至至30件的件的修正，現(xiàn)在修正，現(xiàn)

28、在一年只發(fā)生一年只發(fā)生一件了一件了改善方案的改善方案的件數(shù)卻急劇件數(shù)卻急劇增加增加FOOL PROOF化的效果化的效果實(shí)績改善方案件數(shù)改善方案件數(shù)目標(biāo)目標(biāo)品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（品質(zhì)預(yù)知活動(dòng)（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對(duì)潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)對(duì)操作管理的構(gòu)造對(duì)操作管理的構(gòu)造進(jìn)行改善進(jìn)行改善推翻重來的人為失誤防止策？推翻重來的人為失誤防止策？對(duì)發(fā)生過失誤的操作以及發(fā)生過的操作者的對(duì)策對(duì)發(fā)生過失誤的操作以及發(fā)生過的操作者的對(duì)策對(duì)類似的操作及其他操作者的對(duì)策對(duì)類似的操作及其他操作者的對(duì)策對(duì)生成這些操作及操作者的

29、作業(yè)管理構(gòu)造的對(duì)策對(duì)生成這些操作及操作者的作業(yè)管理構(gòu)造的對(duì)策失誤水平1操作水平2水平3操作管理的構(gòu)造操作管理構(gòu)造的改善操作管理構(gòu)造的改善型：標(biāo)準(zhǔn)沒有確立a) 沒有制作標(biāo)準(zhǔn)b) 標(biāo)準(zhǔn)有技術(shù)性錯(cuò)誤c) 標(biāo)準(zhǔn)沒有在管理型：沒有按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作a) 不知道有標(biāo)準(zhǔn)b) 按標(biāo)準(zhǔn)做不通c) 沒有按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的思想動(dòng)力型：按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了操作a) 操作計(jì)劃沒有考慮負(fù)荷的因素b) 操作方法本身容易出錯(cuò)操作管理構(gòu)造的改善操作管理構(gòu)造的改善型：標(biāo)準(zhǔn)沒有確立a) 沒有制作標(biāo)準(zhǔn)b) 標(biāo)準(zhǔn)有技術(shù)性錯(cuò)誤c) 標(biāo)準(zhǔn)沒有在管理型：沒有按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作a) 不知道有標(biāo)準(zhǔn)b) 按標(biāo)準(zhǔn)做不通c) 沒有按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的思想動(dòng)力型：按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了操作a

30、) 操作計(jì)劃沒有考慮負(fù)荷的因素b) 操作方法本身容易出錯(cuò)標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 化化教育教育訓(xùn)練訓(xùn)練給與動(dòng)力給與動(dòng)力FOOL PROOF化化實(shí)踐例：大型機(jī)械的組裝現(xiàn)場實(shí)踐例：大型機(jī)械的組裝現(xiàn)場A多品種少量生產(chǎn)。多品種少量生產(chǎn)。在嚴(yán)密的品質(zhì)保證體制下，標(biāo)準(zhǔn)齊備。在嚴(yán)密的品質(zhì)保證體制下，標(biāo)準(zhǔn)齊備。標(biāo)準(zhǔn)的不遵守大約有標(biāo)準(zhǔn)的不遵守大約有80%。其中很多是由于教育的不當(dāng)引起的。其中很多是由于教育的不當(dāng)引起的。由于公司內(nèi)部的崗位配置轉(zhuǎn)換造成不熟由于公司內(nèi)部的崗位配置轉(zhuǎn)換造成不熟練的操作者很多。練的操作者很多。在現(xiàn)場在現(xiàn)場A采取的措施采取的措施有組織地實(shí)施對(duì)操作者教育的修正。有組織地實(shí)施對(duì)操作者教育的修正。制作讓標(biāo)準(zhǔn)書內(nèi)容易于理解的要點(diǎn)卡制作讓標(biāo)準(zhǔn)書內(nèi)容易于理解的要點(diǎn)卡依據(jù)它來對(duì)操作方法進(jìn)行教育。依據(jù)它來對(duì)操作方法進(jìn)行教育。讓監(jiān)督者與操作者成為一體來推進(jìn)對(duì)讓監(jiān)督者與操作者成為一體來推進(jìn)對(duì)各個(gè)個(gè)體的指導(dǎo)和管理。各個(gè)個(gè)體的指導(dǎo)和管理。通過開會(huì)以及張貼海報(bào)等介紹具體的通過開會(huì)以及張貼海報(bào)等介紹具體的失誤事例。失誤事例。在現(xiàn)場在現(xiàn)場A得到的效果得到的效果對(duì)策開始因人引起的不良所花修正工時(shí)數(shù)因人引起的不良所花修正工時(shí)數(shù)件 / 單位時(shí)間實(shí)踐例：機(jī)械部件的加工現(xiàn)場實(shí)踐例：機(jī)械部件的加工現(xiàn)場C用沖壓機(jī)制造比較單純的機(jī)械部件用沖壓機(jī)制造比較單純的機(jī)械部件女性鐘點(diǎn)工較多，由于工作時(shí)間安排的原因崗位女