病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

1、病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)培訓(xùn)當(dāng)前病歷存在的問(wèn)題當(dāng)前病歷存在的問(wèn)題【一】病案首頁(yè):填寫(xiě)錯(cuò)誤的有:1.質(zhì)控日期2.出院情況3.病?；虿≈?.離院方式5.用紅色筆填寫(xiě)6.病理診斷未填寫(xiě)【二二】病案首頁(yè)操作未記錄的有病案首頁(yè)操作未記錄的有:1.鼻咽鏡檢查項(xiàng)目；2.更換尿管，留置導(dǎo)尿；3.體外沖擊波碎石；4.中心靜脈穿刺置管術(shù)；5.胃腸減壓，引流管引流；6.電子陰道鏡檢查?！救课匆?jiàn)入院記錄未見(jiàn)入院記錄 【四四】首次病程記錄首次病程記錄:診療計(jì)劃描述病情較重，長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)病重醫(yī)囑?！疚逦濉坎〕逃涗浳匆?jiàn)描述的有病程記錄未見(jiàn)描述的有: :1.中醫(yī)科會(huì)診及會(huì)診內(nèi)容；2.康復(fù)科會(huì)診；3.某某科會(huì)診未另立標(biāo)題；4.錯(cuò)

2、字；5.出院當(dāng)天病程記錄未見(jiàn)出院描述?！玖?輔助檢查單未見(jiàn)的有輔助檢查單未見(jiàn)的有: :1.康復(fù)科治療單；2.磁共振報(bào)告回單；3.血培養(yǎng)檢驗(yàn)報(bào)告回單，4.護(hù)患溝通記錄單；5.口腔科會(huì)診記錄單；6.自動(dòng)出院告知書(shū)?！酒咂摺?長(zhǎng)期醫(yī)囑單上請(qǐng)不要?jiǎng)潤(rùn)M。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上請(qǐng)不要?jiǎng)潤(rùn)M?！景税恕?臨時(shí)醫(yī)囑請(qǐng)勿用鉛筆打勾。臨時(shí)醫(yī)囑請(qǐng)勿用鉛筆打勾。一、門(mén)（急）診病歷一、門(mén)（急）診病歷（一）門(mén)急診初診病歷記錄格式（一）門(mén)急診初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別：主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：陽(yáng)性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名：（二）門(mén)（急）診復(fù)診病歷記錄格式（二）門(mén)（急）診復(fù)診病歷記錄格式就

3、診時(shí)間、科別：主訴：病歷：體格檢查：必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名：（三）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求（三）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求1.門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（1）門(mén)（急）診病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月日、名族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（2）門(mén)（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史項(xiàng)目。2.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.門(mén)（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用

4、藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4. 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1）初診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。時(shí)間：按24小時(shí)制，急危重癥患者記錄到分鐘。主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助體格檢查：一般情況

5、，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。于鑒別診斷的陰性體征。診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。治療意見(jiàn)：包括進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書(shū)等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門(mén)診日期，隨訪要求等）；需向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署之情同意書(shū)。對(duì)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及家屬之情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫(xiě)有關(guān)知情同意書(shū)）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療等”。醫(yī)師簽名。（2）復(fù)

6、診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴主訴的位置寫(xiě)“病史同病史同前前”。現(xiàn)病史現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情病情變化情況、藥物使用與其他治療效果況、藥物使用與其他治療效果，有無(wú)藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。診斷：無(wú)變化者可寫(xiě)“同上同上”或不寫(xiě)，有改變者

7、應(yīng)寫(xiě)新的診斷。治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名：同初診同初診。5.患者每次就診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6.門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)急診病歷。7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8.門(mén)診患者如三天不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門(mén)診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治理的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷中。查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷中。二、入院記錄的內(nèi)容要求二、入

8、院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況（一）患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、名族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴（二）主訴1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)2020個(gè)字個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。3.主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1 年，入院第4次化療。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)

9、學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。4.主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)不超過(guò)3個(gè)個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

10、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段

11、予以記錄。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1.現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴一致?，F(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴一致。2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。演變情況。3.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。包括在內(nèi)。（四）既往史（四）既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、發(fā)病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：1.與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療

12、的疾病情況，可在應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?，F(xiàn)病史后予以記錄。2.對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。結(jié)果等。4.食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1.個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工

13、業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。盡量使用“否認(rèn)”不寫(xiě)“無(wú)”。2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可畫(huà)家系圖譜表示。（六）體格檢查（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（

14、肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書(shū)寫(xiě)體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2.必要時(shí)檢查記錄肛門(mén)直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意肝脾觸及不滿意”等。等。（七）專(zhuān)科情況（七）專(zhuān)科情況專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。外科、

15、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專(zhuān)科需寫(xiě)專(zhuān)科狀況，主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情見(jiàn)專(zhuān)科情況況”。專(zhuān)科檢查情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。（八）輔助檢查（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查標(biāo)號(hào)。機(jī)構(gòu)名稱及檢查標(biāo)號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。實(shí)

16、行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度（三級(jí)以上醫(yī)院），實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度（三級(jí)以上醫(yī)院），檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評(píng)價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對(duì)于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的X線片以及CR、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（九）初步診斷（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待檢查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。書(shū)寫(xiě)全面，選擇好第一診斷，分清主次，順

17、序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷，伴發(fā)疾病診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性比較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名（十）醫(yī)師簽名由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。三、首次病

18、程記錄書(shū)寫(xiě)要求三、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求1、首次病程記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。2、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄是內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（病史、體格檢查、輔助檢查）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論：包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷。根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)。未明確診斷時(shí)寫(xiě)出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中的

19、難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。（3）診療計(jì)劃：必須在進(jìn)行病情況評(píng)估后制定必須在進(jìn)行病情況評(píng)估后制定（新醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定）。包括治療措施與（新醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定）。包括治療措施與安排（結(jié)合醫(yī)囑及下一步措施寫(xiě)）、具體的檢查安排（結(jié)合醫(yī)囑及下一步措施寫(xiě)）、具體的檢查（檢查項(xiàng)目名稱）（檢查項(xiàng)目名稱）4、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況。四、搶救記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求四、搶救記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求（一）搶救記錄格式（一）搶救記錄格式患者病情變化患者病情變化：變化時(shí)間，變化的癥狀及體征、檢查結(jié)果搶救時(shí)間搶救時(shí)間：到分鐘到分鐘措施措

20、施：按時(shí)間順序詳細(xì)時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。參加搶救人員參加搶救人員：姓名、職務(wù)職稱溝通情況溝通情況：現(xiàn)場(chǎng)家屬姓名及意愿、態(tài)度和要求，對(duì)溝通的應(yīng)答。是否有異議，是否同意尸解。（二）搶救記錄要求（二）搶救記錄要求1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。2、搶救記錄的內(nèi)容包括患者病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等。3、記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救搶救結(jié)束后結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。并加以注

21、明。4、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。和要求。5、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書(shū)。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書(shū)，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。五、

22、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求五、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求1.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。2.書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱。另起行空兩格記錄查房?jī)?nèi)容。3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過(guò)程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)地詢問(wèn)

23、病史；即全面又有重點(diǎn)地進(jìn)行查體，所作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁(yè)上），應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首不能雷同于首次病程記錄或上次上級(jí)醫(yī)師查房記錄次病程記錄或上次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。4.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者23天一次、一般患者應(yīng)每周12次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。5.對(duì)疑難、危重病例。必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要

24、求解查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有數(shù)學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有數(shù)學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。6.上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄。六、疑難病例討論記錄六、疑難病例討論記錄（一）疑難病例討論記錄格式（一）疑難病例討論記錄格式年月日疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）參加人員（姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）討論意見(jiàn)：主持人小結(jié)意見(jiàn)：主持人簽名/書(shū)寫(xiě)

25、醫(yī)師簽名（雙簽名）（二）疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。2.疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以略述，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以略述，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。七、交（接）班記錄格式及要求七、交（接）班記錄格式及要求（一）交班記錄的格式（一）交班記錄的格式年月日，時(shí)：分交班記錄姓名、性別、

26、年齡，因何主訴與x年x月x日x時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：（二）接班記錄格式（二）接班記錄格式年月日，時(shí)：分 接班記錄 姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：接班診療計(jì)劃：接班診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名：（三）交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求（三）交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求1.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。2.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

27、情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷。交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過(guò)，以供醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療方案，患者目前的病情和存在的問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)等，也應(yīng)詳細(xì)記錄。3.接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況。入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)相比病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)，著重書(shū)寫(xiě)今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。

28、八、階段小結(jié)八、階段小結(jié)（一）階段小結(jié)格式（一）階段小結(jié)格式年月日，時(shí) 階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名： （二）階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求（二）階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求1.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，有經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。2.階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過(guò)程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。3.交（接）班記

29、錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。九、轉(zhuǎn)科記錄格式及要求九、轉(zhuǎn)科記錄格式及要求（一）轉(zhuǎn)出記錄格式（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年月日，時(shí)：分 轉(zhuǎn)出記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時(shí)入住x科。現(xiàn)轉(zhuǎn)入xx科。入院情況：體檢的主要陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。入院診斷：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)： 醫(yī)師簽名：（二）轉(zhuǎn)入記錄的格式（二）轉(zhuǎn)入記錄的格式年月日，時(shí)：分 轉(zhuǎn)入記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時(shí)入住x科。因何種原因何時(shí)由x科轉(zhuǎn)入x科。入院情況：體檢的主要陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)束。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：

30、醫(yī)師簽名：（三）轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求（三）轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求1.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。2.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代、以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、

31、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項(xiàng)；患者心理狀況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應(yīng)交代。3.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入是的病情，應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬轉(zhuǎn)科的病史和體檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。不能簡(jiǎn)單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。十、有創(chuàng)診療操作記錄十、有創(chuàng)診療操作記錄（一）有創(chuàng)診療操作記錄的格式（一）有創(chuàng)診療操作記錄的格式年月日，時(shí)：分xx操作記錄操作時(shí)

32、間：操作步驟：結(jié)果：結(jié)果：包括患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)及是否向患者交代的注意事項(xiàng)。 操作醫(yī)師簽名：（二）有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求1.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的記錄。2.有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 操作步驟按照操作步驟按照臨床操作技術(shù)規(guī)范臨床操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作和進(jìn)行操作和記錄記錄。如記錄穿刺

33、時(shí)患者的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類(lèi)、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。3.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。十一、術(shù)前小結(jié)十一、術(shù)前小結(jié)（一）術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)格式（一）術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)格式年月日，時(shí) 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：（二）術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求（二）術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求1.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所

34、作的總結(jié)。2.擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施手術(shù)名稱和方式、你施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：（1）簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽(yáng)性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。（2）手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單的把病名作為手術(shù)指征。（3）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)：應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專(zhuān)科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；

35、血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（青霉素、普魯卡因等過(guò)敏試驗(yàn)）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書(shū)；重大手術(shù)、凝難手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理術(shù)后處理：主要寫(xiě)出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。十二、術(shù)前討論記錄十二、術(shù)前討論記錄（一）術(shù)前討論記錄格式（一）術(shù)前討論

36、記錄格式年月日，時(shí) 術(shù)前討論記錄討論日期：討論地點(diǎn)：主持人（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱）：參加人員（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱）：討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，要記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。主持人小結(jié)： 主持人簽名/記錄醫(yī)師簽名（雙簽名）：（二）術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求1.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論，手術(shù)者必須參與。手術(shù)者必須參與。2.術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓

37、名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。3.術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及方法措施進(jìn)行討論；必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。要體現(xiàn)出對(duì)病情的整體分析，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血壓等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案（包括手術(shù)方法）的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的

38、意外情況并制訂詳細(xì)的防范措施。4.要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。5.術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前術(shù)前7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。十三、手術(shù)記錄十三、手術(shù)記錄（一）手術(shù)記錄格式（一）手術(shù)記錄格式手術(shù)記錄患者姓名、性別、科室、病房、床號(hào)、病歷號(hào)。手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名：麻醉方法：手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理： 手術(shù)者簽名：記錄日期：（二）手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求1.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄

39、，應(yīng)當(dāng)在術(shù)中術(shù)中2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。嚴(yán)格按照臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度、解剖層次及止血方式。（2）探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更

40、應(yīng)詳細(xì)記錄。（3）手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補(bǔ)重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱、型號(hào)、數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條碼貼入病歷）。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)繪圖說(shuō)明。（4）術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)清點(diǎn)情況。（5）送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。（6）術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。（7）術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范

41、圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書(shū)后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。3.手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并簽名；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。4.一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。十四、出院記錄十四、出院記錄（一）出院記錄的格式（一）出院記錄的格式出院格式姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名：（二）出院記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）出院記錄書(shū)寫(xiě)要求1.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院

42、后24小時(shí)內(nèi)完成。2.出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（1）入院情況：包括主訴、簡(jiǎn)要病史、主要的體征及有意義的輔助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過(guò)：為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括住院期間的病情變化；檢查治療經(jīng)過(guò)：主要用藥的名稱、療程、用量；實(shí)施手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中還存在的問(wèn)題等。（3）出院診斷：診斷全面，書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷全面，書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（4）出院情況：出院時(shí)患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。

43、個(gè)診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院等），轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。（5）出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療（藥物名稱、劑量、藥物名稱、劑量、用法、療程及期限）用法、療程及期限）；休息期限；復(fù)診時(shí)限，隨訪要求；注意事項(xiàng)（如出院后需定期復(fù)查的檢查項(xiàng)目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中需注意的事項(xiàng)等）。3.書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時(shí)使用。4、出院記錄要求另立專(zhuān)頁(yè)，原始頁(yè)歸入病歷，復(fù)寫(xiě)頁(yè)交患者或近親屬、醫(yī)保。十五、死亡記錄書(shū)寫(xiě)十五、死亡記錄書(shū)寫(xiě)（一）死亡記錄格式（一）死亡記錄格式死亡記錄姓名： 入院日期：性別： 出院日期：記錄到分鐘年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：死亡原因：死亡

44、診斷： 醫(yī)師簽名：（二）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求1.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁(yè)。2.死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情變化、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。（1）入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（4）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾?。┧劳鲈\斷：包括

45、患者死亡前診斷的各種疾病十六、死亡病例討論記錄十六、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄格式（一）死亡病例討論記錄格式年月日，時(shí)討論日期： 死亡病例討論記錄主持人（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名+專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：具體討論意見(jiàn):主持人小結(jié)意見(jiàn)： 主持人/記錄者簽名（二）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求（二）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求1.死亡病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。在患者死亡一周內(nèi)完成。2.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)

46、言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)討論記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。3.每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。4.另立專(zhuān)頁(yè)，主持人審閱簽名。 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)要求內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)要求一、消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求一、消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求（一）病史1、現(xiàn)病史現(xiàn)病史 消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、吞咽苦難、嘔血、便血等，這些癥狀也見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病，因此，采集病史要細(xì)致，并客觀地進(jìn)行分析、歸納。（1）惡心嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)、色澤、量及氣味；既往有無(wú)同樣發(fā)作史；有無(wú)伴隨癥狀以及有無(wú)加重與緩解

47、因素。（2）腹痛：起病緩急，疼痛部位、性質(zhì)、程度、病程，發(fā)作的時(shí)間、有無(wú)節(jié)律性、周期性或放射痛，誘發(fā)或緩解因素；伴隨癥狀等。（3）吞咽困難：發(fā)病年齡，吞咽困難出現(xiàn)的部位、程度，目前能進(jìn)食食物的硬度，誘因及進(jìn)展速度；伴隨癥狀，如飲食反嗆、呃逆、嘔血等。（4）嘔血和便血：發(fā)病年齡、季節(jié)、誘因（如酗酒、藥物或應(yīng)激因素），出血的方式、性狀及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯學(xué)。便血與糞便的關(guān)系；伴隨癥狀，如黃疸、發(fā)熱等。（5）腹瀉：起病急緩、發(fā)病季節(jié)，腹瀉次數(shù)，糞便性狀（米泔水樣、稀湖狀、黏液血便或膿血便等）及量、氣味；有無(wú)飲食不潔或集體發(fā)病史；伴隨癥狀、腹瀉與腹痛的關(guān)系等。（6）便秘：起病方式，飲食及

48、排便習(xí)慣；伴隨癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部腫塊等。有無(wú)服用引起便秘的藥物史。（7）黃疸：起病方式、誘因（藥物或毒物），黃疸程度，大、小便色澤，有無(wú)皮膚瘙癢；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、腹水等，有無(wú)藥物使用史，黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況以及黃疸對(duì)全身健康的影響。（8）腹水：了解起病緩急，腹水量的估計(jì)，如做腹腔穿刺應(yīng)記錄腹水的色澤。注意與腹部脹氣、脂肪過(guò)多或卵巢囊腫鑒別；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、肝脾大等。（9）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及生長(zhǎng)速度、觸痛及搏動(dòng)感；伴隨癥狀，如疼痛、發(fā)熱、黃疸、血尿、月經(jīng)改變等。（10）厭食和體重減輕：飲食習(xí)慣及其變化，引起厭食的可能原因；體重減輕程度

49、和速度；伴隨癥狀如嘔吐、腹瀉、嘔血等。2、既往史既往史 有無(wú)腸胃史、肝膽胰病史及腹部外傷手術(shù)史，有無(wú)代謝及遺傳性疾病，有無(wú)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療史。3、個(gè)人史個(gè)人史 患者的居住地、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、煙酒嗜好程度及年限，有無(wú)腐蝕劑損傷史等。（二）體格檢查 1、皮膚、黏膜有無(wú)黃染，有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、色素沉著；有無(wú)淺表淋巴結(jié)特別是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；有無(wú)腮腺、甲狀腺腫大等。2、腹部檢查：為檢查的重點(diǎn)。（1）望診：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，有無(wú)皮疹、瘢痕、色素、腹文、腹部搏動(dòng)等，有無(wú)腹壁靜脈曲張及血流方向，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波以及疝，腹圍測(cè)量。（2）觸診：腹壁緊張度

50、（柔軟、柔韌或緊張），腹部壓痛部位（局限性或彌漫性），有無(wú)反跳痛，腹部有無(wú)腫塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）液波震顫及振水音；肝脾是否腫大、壓痛、形狀，表面有無(wú)結(jié)節(jié)，質(zhì)地（軟、中、硬），邊緣（銳、鈍）；膽囊大小、形態(tài)、壓痛。（3）叩診：肝濁音界，肝去叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音。（4）聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），腹部有無(wú)振水音、血管雜音。3、肛指檢查：有無(wú)狹窄、包塊或血跡等。（三）輔助檢查 根據(jù)病情需要選擇。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞便常規(guī)檢查，糞便潛血測(cè)定；肝功能、各型肝炎病毒血清標(biāo)準(zhǔn)物；腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查；血、尿淀粉酶測(cè)定；免疫學(xué)檢測(cè)，包括甲胎蛋白（A

51、FP），癌胚抗原（CEA），免疫球蛋白等，幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)。（2）放射學(xué)檢查：腹部平片、胃腸鋇餐造影，鋇劑灌腸，小腸造影；門(mén)靜脈造影；腹部CT及MRI檢查；膽囊造影等。（3）超聲檢查：肝、膽、胰、脾及腹腔超聲檢查等。（4）內(nèi)鏡檢查：食管、胃十二指腸和結(jié)腸、直腸的內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查；超聲內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡等。（5）活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查。二、心血管內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求二、心血管內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求（一）病史1、現(xiàn)病史 心血管病的常見(jiàn)癥狀有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、咳嗽、少尿、咯血、頭痛、頭昏或眩暈、昏厥和抽搐等，多數(shù)癥狀并非心血管病所特有，要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。（1）心悸：發(fā)生的誘因、發(fā)

52、作持續(xù)時(shí)間、頻率及程度，有無(wú)伴隨癥狀（如發(fā)熱、胸悶、下肢浮腫等），有無(wú)脈律不齊、脈率過(guò)快或過(guò)緩等。（2）胸痛：發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻度、誘發(fā)因素及緩解方法、發(fā)病年齡及伴隨癥狀、有無(wú)惡心、嘔吐癥狀等。（3）呼吸困難：發(fā)生的誘因、發(fā)好時(shí)間、起病的快慢，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，與活動(dòng)、體位的關(guān)系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉紅色泡沫痰）等。（4）水腫：初始出現(xiàn)水腫的部位、急緩、演變情況、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系，體重與尿量的變化，利尿劑使用情況，水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系等。（5）昏厥：發(fā)作的誘因，發(fā)作與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；暈

53、厥發(fā)生的速度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、血壓計(jì)脈搏情況；了解昏厥前是否伴有心悸，發(fā)生昏厥后是否伴有兩便失禁或四肢抽搐，以往有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如腦缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有無(wú)相同發(fā)作史及家族史等。（6）發(fā)紺：發(fā)病年齡與性別、發(fā)紺部位及特點(diǎn)、發(fā)病誘因及持續(xù)時(shí)間等。出生時(shí)即有發(fā)紺或勞累后發(fā)紺，有無(wú)杵狀指（趾）。 特殊治療和檢查情況也應(yīng)詳細(xì)記錄，包括：藥物應(yīng)用情況，如強(qiáng)心藥、利尿藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥和降壓藥的藥名、劑量、療程、用法及療效等；心血管手術(shù)（如瓣膜置換術(shù)等）及介入治療（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等）的情況；做過(guò)的特殊檢查如胸透或胸片、心電圖（包括運(yùn)

54、動(dòng)試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）、電生理檢查、超聲心電圖、心導(dǎo)管檢查、心臟CT或磁共振、心包活檢、心內(nèi)膜下心肌活檢等。2、既往史 有無(wú)風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病等病史。3、個(gè)人婚育史、家族史 有無(wú)煙、酒嗜好，父母是否為近親結(jié)婚，家族中有無(wú)猝死者或類(lèi)似疾病等。（二）體格檢查 應(yīng)全面系統(tǒng)的檢查，不可只注意心血管方面的體征而忽視其他的相關(guān)表現(xiàn)。1、有無(wú)發(fā)育不良、過(guò)高、四肢過(guò)長(zhǎng)、蜘蛛痣等；有無(wú)二尖瓣面容；皮膚、黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)，有無(wú)皮下小結(jié)或環(huán)形紅斑，有無(wú)唇、指（趾）發(fā)紺或杵狀指（趾），有無(wú)鞏膜黃染、突眼等；有無(wú)頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)，甲狀腺有無(wú)腫大或雜音，頸部、鎖骨上去有無(wú)血管雜

55、音或震顫，頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)結(jié)。2、兩肺有無(wú)濕啰音（特別是兩肺下腎部）或哮鳴音；腹部有無(wú)肝、脾腫大和壓痛（特別是肝臟），有無(wú)腹水征，腹部有無(wú)血管雜音；脊柱有無(wú)畸形，有無(wú)下肢、腰骶部水腫；有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、畸形；有無(wú)偏癱（包括肢體癱和面癱）體征，有無(wú)病理反射征引出。3、心臟及血管檢查 望診：有無(wú)胸廓畸形，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)的位置、范圍和強(qiáng)度， 觸診：有否心尖或心前區(qū)（或胸骨）抬舉樣搏動(dòng)感，心尖有否異常搏動(dòng)；心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度，有無(wú)震顫（部位、期限）或摩擦感。 叩診：心臟濁音界的大小。 聽(tīng)診：心率，心律，心音(包括強(qiáng)度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、p2余A2的比較、額外心音、奔馬律），

56、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度及傳導(dǎo)方向）和心包摩檫音。 脈律及脈率，有無(wú)肝頸靜脈脈回流征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征，有無(wú)脈搏短細(xì)，有無(wú)水沖脈，交替脈、奇脈，有無(wú)脈搏缺如（橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈），有無(wú)脈槍擊音，測(cè)量血壓（必要時(shí)測(cè)量下肢血壓）。（三）輔助檢查：按病情需要選擇。 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化、心肌酶、微生物、免疫學(xué)檢查。 2、心電圖檢查：包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖。 3、胸部正、側(cè)位X線片。 4、超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定。 5、其他檢查：心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、食管調(diào)搏、心放射核素、心臟CT或MRI、心包活檢等。三、呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求三、呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求（一）病史1、現(xiàn)病史

57、對(duì)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展演變過(guò)程應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)的詢問(wèn)描述。（1）咳嗽：咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、誘因、頻率、性質(zhì)（干咳或有痰）及持續(xù)時(shí)間與體位關(guān)系等。（2）咳痰：痰的性質(zhì)（漿液性、黏液性、黏液膿性、白色泡沫狀、血性等）、量和氣味。（3）咯血：咯血的誘因、量、顏色與持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無(wú)窒息等。應(yīng)注意與嘔血及口咽、鼻腔出血等相鑒別。（4）胸痛：起病緩急，出現(xiàn)的時(shí)間、部位及性質(zhì)，胸痛的發(fā)展及影響因素，特別注意有無(wú)心臟疾病、肺及胸膜疾病及胸部手術(shù)史。（5）呼吸困難：起病急緩、可能誘因、出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)及受限程度（如登樓、平地行走或靜息時(shí)呼吸困難），緩解

58、方法及是否伴有喘鳴及既往發(fā)作情況等。（6）對(duì)具有診斷和鑒別診斷意義的全身癥狀。如懷疑肺結(jié)核應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、納差，局部腹痛、腹瀉及血尿等癥狀。（7）發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)，應(yīng)用抗生素的種類(lèi)、具體劑量及療效均應(yīng)盡量詳細(xì)具體?；?yàn)檢查的結(jié)果及演變、影像學(xué)材料及診斷意見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。2、既往史 詳細(xì)詢問(wèn)呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，如尚未治愈應(yīng)在現(xiàn)病史中記述。有無(wú)核結(jié)病史和卡介苗接種史，有無(wú)過(guò)敏性疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、藥物等過(guò)敏原）。注意疾病史的治療情況，如高血壓及糖尿病的控制情況。有無(wú)長(zhǎng)期服藥史，服藥種類(lèi)、劑量等。3、個(gè)人史 職業(yè)

59、、工種及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，居住環(huán)境及有無(wú)吸煙史（包括每日吸煙量、吸煙年、戒煙情況及被動(dòng)吸煙等）。4、家族史 父母、兄弟、姐妹健康情況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（二）體格檢查1、患者神志狀態(tài)，呼吸頻率、深淺、類(lèi)型及體位；有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑；頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛和粘連等。2、胸部：應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽(yáng)性和重要的陰性體征均體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明。（1）胸壁檢查：包括有無(wú)胸壁靜脈曲張及血流方向、局部有無(wú)壓痛。兩側(cè)外形是否對(duì)稱，肋間隙寬窄，有無(wú)桶狀胸，有無(wú)隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、側(cè)畸形）；注意呼吸活動(dòng)時(shí)胸廓活動(dòng)的情況。（2）肺

60、部檢查：應(yīng)注意上下、左右、前后的對(duì)比檢查。視診：呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對(duì)稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。觸診：語(yǔ)顫強(qiáng)弱，有無(wú)胸膜摩擦感，有無(wú)捻發(fā)感或握雪感。叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音）與部位，肺下界等。聽(tīng)診：呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度，有無(wú)異常的氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，有無(wú)干、濕啰音，特別要寫(xiě)明啰音的部位、大小、性質(zhì)，是否隨深呼吸或咳嗽等動(dòng)作而改變；有無(wú)胸膜摩擦音和語(yǔ)音傳導(dǎo)改變。3、與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的全身檢查結(jié)果應(yīng)突出重點(diǎn)加以記錄。如呼吸困難者應(yīng)記錄神志狀態(tài)，有無(wú)發(fā)紺、“三凹征”和鼻翼煽動(dòng)等；肺心病患者應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心界大小、心音及雜音情況；球結(jié)膜是否充血