講課呼吸機的應用,理論知識[1]

1、 呼吸機的應用概 述呼吸機(mechanical ventilation)又稱為機械通氣或人工通氣機。是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合狀態(tài)。正壓送氣氣體被壓入肺泡吸氣過程停止送氣胸廓和肺臟被動回縮氣體排出體外呼氣過程呼吸機的使用目的1. 維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要2. 改善通氣，提高氧合作用3. 減少呼吸作功4. 使通氣方式正常化5. 預防性機械通氣呼吸機使用適應癥 1、各種原因各種類型的呼吸衰竭特別是型呼衰) 2、急度急性肺心病，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài) 4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻

2、痹，如重癥肌無力、格林巴利 5、大手術中和手術后呼吸支持 6、心肺復蘇病人呼吸機使用禁忌癥1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌堵塞繼發(fā)的呼吸衰竭防止加重心臟負擔，使心排出血量減少和血壓下降4、休克低血容量性休克糾正后再用5、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸機的結構1氣源：氧氣和壓縮空氣2主機和控制面板： 包括各項參數(shù)調節(jié)及 呼吸監(jiān)測和各種報 警系統(tǒng)。3主機支架：4濕化器及霧化裝置：5通氣螺紋管道及支架呼吸機的結構操作鍵名稱1、模式選擇鍵2、參數(shù)設置鍵3、中心確認鍵操作鍵名稱 吸氧濃度 FiO2呼氣末正壓 PEEP 吸呼比 I:E壓力支持ASB/

3、PSV潮氣量 VT吸氣時間 Ti 吸氧濃度 FiO2呼吸頻率 f二、呼吸機的通氣模式間歇正壓通氣IPPV定容同步間歇指令通氣SIMV定容雙相正壓通氣BIPAP定壓持續(xù)氣道正壓CPAP自主呼吸模式ASB / PSV ( 壓力支持通氣 自主呼吸模式呼氣末正壓PEEP和其他模式合用間歇正壓通氣IPPV 完全靠呼吸機維持呼吸,用于無自主呼吸或全麻狀態(tài)。優(yōu)點：可使呼吸肌完全休息,對于呼吸肌極度疲勞時有好處。缺點： 1、機械故障后的危險； 2、如有自主呼吸，那么對抗； 3、長期使用致呼吸肌萎縮、依賴； 、為了使用IPPV而用藥抑制自主呼吸后也抑制了排痰, 易致感染； 5、出現(xiàn)呼酸或呼堿的時機大持續(xù)氣道正壓

4、持續(xù)氣道正壓 Continuous Positive Airway Pressure, CPAP是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機向氣道內輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內呼、吸氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。主要用于有自主呼吸的病人。同步間歇指令通氣SIMV通氣機以預定的頻率向病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械周期之間允許病人自由的、無輔助的自主呼吸，病人可自行控制呼吸頻率和潮氣量。優(yōu)點： 1.降低平均氣道壓； 2.防止呼吸肌萎縮； 3.減少對鎮(zhèn)靜劑的要求自主呼吸過強時改用SIMV防止過度通氣； 4.減少人機對抗，增加舒適感； 5.較好地血氣平衡。SIMV主要用

5、于撤機過程中或病人自主呼吸恢復時。呼氣未正壓呼氣未正壓( Positive End Expiratory Pressure, PEEP) ：指呼吸機在呼氣末，給予一定的正壓，使氣道內的壓力不降為零水平，而保持在一定的正壓水平。 PEEP的主要作用: 呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于 CO2排出。 呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC)減少肺內分流 改善氧合。 主要適合于ARDS的病人。壓力支持通氣 Pressure Support Ventilation，PSV病人開始吸氣時,呼吸機提供預定的壓力支持,幫助克服呼吸道阻力和擴張肺臟，減少病人呼吸肌用力。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均

6、由患者控制。特點： 1.必須要由病人自主呼吸觸發(fā)、無自主呼吸時不能使 用； 2. 病人的實際潮氣量由病人及呼吸機兩方面共同決定； 3. 吸呼比由病人決定。適用于自主呼吸缺乏的病人。雙相正壓通氣BIPAPBIPAP在吸、呼相末各自的25%的時間內具備同步觸發(fā)trigger，促進人機和諧，并能使病人能在整個BIPAP機械通氣過程中自由自主呼吸完全無自主呼吸時，表現(xiàn)為Pinsp水平的壓力控制通氣僅在呼氣相有自主呼吸時，表現(xiàn)為壓力控制的間隙指令通氣在吸氣相、呼氣期相均存在自主呼吸時，表現(xiàn)為雙水平的CPAP真正的BIPAP呼吸機使用步驟通氣前準備 參數(shù)選擇與設置 膜肺試機 病人試戴 動態(tài)監(jiān)測血氣分析調整

7、 呼吸機使用步驟潮氣量VT：812mLkg，壓力P : 15-20cmH2O呼吸R ：1216次/min吸/呼比(IE): 1:1.52.5呼氣末正壓PEEP :510cmH20吸氧濃度FiO2 ：以不超過50為宜，在能維持病人血氧分壓60mmHg以上的情況下，盡量采用較低吸氧濃度，但緊急情況下可短時給予純氧。觸發(fā)靈敏度 流量觸發(fā)：13L/minPEEP： 510 cmH2O濕化：設置在34360C 相對濕度90% 濕化液300500mL/d 第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據(jù)情況及時調整監(jiān)測參數(shù)顯示監(jiān)測值顯示 1監(jiān)測參數(shù)顯示監(jiān)測值顯示 2監(jiān)測參數(shù)顯示監(jiān)測值顯示 3本卷須知濕化水不可過多；冷凝

8、水小杯處于最低位，防止倒流；注意吸入溫度；每周更換呼吸機管道;防止呼吸機機臂調整時拔出氣管插管。呼吸機治療期間的護理病情觀察 開始通氣后注意觀察病人的生命體征、胸廓動度、雙側呼吸音以及缺氧征象的變化鼻翼扇動、紫紺、張口呼吸、心率快、血壓高，及時監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度以明確：通氣是否有效、通氣量、供氧濃度是否適宜以及人機是否同步。呼吸機治療期間的護理氣道管理去除呼吸道分泌物及濕化。氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約24ml，可在每次吸痰前后給予；翻身、拍背排痰,幫助肢體活動,預防靜脈血栓形成及關節(jié)僵硬,特別是短期不能撤機患者；撒機后或使用BiPAP通氣的患者,鼓勵咳嗽,排痰；呼吸機治療

9、期間的護理進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，防止二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。及時處理人機對抗：發(fā)生原因主要為病人不適應、咳嗽、缺氧未能糾正、疼痛等致胸壁順應性變化、呼吸機調節(jié)方面因素。人機對抗的排除： 1)患者方面：使用前未采取過渡措施; 缺氧未得糾正；急性左心衰；中樞性呼吸頻率律改變；精神或心理因素；代謝性酸中毒； 發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣。 2)機器方面：如機械通氣機同步性能、觸發(fā)靈敏度水平設置、管道漏氣所致的通氣缺乏等。 當兩方面因素無法分清時，應首先排除患者方面的因素。人機對抗處理：機械通氣與自主呼吸不協(xié)調的原因去除后仍不

10、協(xié)調或短時間內無法去除時，可采用藥物處理，以減少呼吸機對抗所致的危害。 (1) 安定(Valium)1020mg，靜注。 (2) 嗎啡：(Morphine)510mg，靜注。 (3) 肌松劑Norcuron 0.l mgkg，靜注 呼吸機常見報警原因及處理通氣量缺乏通氣過量呼吸機工作壓降低氣道壓降低氣道壓過高氧濃度報警窒息報警呼吸機不工作電源和氣源故障電源報警：檢查電源及蓄電池氧氣報警：檢查氧氣壓力壓力上限報警：氣道阻力大,氣道痙攣 , 痰,氣胸,潮氣量太大。方法：吸痰,解痙, VT, 氣胸引流。壓力下限報警：管道脫落或漏氣。通氣量上限報警：呼吸太快,觸發(fā)敏感性太高。方法：抑制自主呼吸.SIM

11、V.降低觸發(fā)值。 通氣下限報警：漏氣,PSV時自主呼吸太弱,潮氣量太低。方法：解決漏氣,PSVPCV或A/C,VT。濕化器報警：機械通氣常見并發(fā)癥及處理 1氣壓傷 2過度通氣 3通氣缺乏 4呼吸及相關性肺炎 5氧中毒、呼吸機肺 6低血壓 7胃脹氣 8氣管損傷呼吸機的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應掌握好A/C、PSV、MMV(指令分鐘通氣)、SIMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機械通氣過渡到自主呼吸。 脫離呼吸機的方法 由 IPPV SIMV CPAP方式 逐漸減少 PS 脫機FiO2 減少到30%脫離呼吸機條件 1. 循環(huán)穩(wěn)定2. 潮氣量 5ml/Kg 3. 呼吸頻率 7.35, PCO2 60 mmHg。呼吸機的撤離撤離呼吸機的指征氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300 mmHgFiO270 mmHgFiO21時PaO2300 mmHg脫機方法SIMV+PSV“萬能模式對難以脫機的病人，盡量白天撤機以保證病人平安，白天停機或間歇使用，夜間帶機保證病人充分休息，有利于撤機脫機時做好心理護理脫機后及時吸氧，備