[臨床醫(yī)學] ICU護理文書書寫

1、第九章 ICU護理文書書寫?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定第8條 醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病例資料第9條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病例資料第10條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病例資料根據衛(wèi)生部?關于印發(fā)的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號和?關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20217號的要求，同時為加強根底護理，落實護理交接班制度，保證患者平安，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄

2、中的手術清點記錄和病重病?；颊咦o理記錄及護理日夜交接班報告。現(xiàn)將護理文書書寫根本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下： 體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況。 內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號或病案號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第一節(jié) 體溫單 日期和住院天數(shù)不要填錯了！每周二記得填體重頁碼千萬別忘填或錯填！體溫單的眉欄工程、日期及頁數(shù)應填寫齊全，字跡清晰。在體溫單4042之間的相應格內用藍黑色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等工程。體溫在35含35以下者，可在

3、35橫線下用藍黑筆寫上“不升兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，那么應填寫月、日或年、月、日。體溫單 體溫單的書寫要求手術后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內二次手術，那么第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫12，1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術的第14天。患者因外出檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補測并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經醫(yī)師批準并簽寫請假同意書。其外出時間，護士不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的

4、體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單 體溫單的書寫要求體溫曲線用藍色筆繪制，以“表示腋溫，以“表示肛溫，以“ 表示口溫。降溫后的體溫是以紅圈“表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所測體溫應與降溫前體溫相連。如患者高熱經屢次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄中，并詳細交接班。體溫單 體溫的記錄脈搏以紅色筆繪制，用紅點“ 表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“ 、“、“。短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ 表示，脈搏以紅點“ 表示，并以紅線分別將“ 與“ 連接。在心率和脈搏兩

5、曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。 體溫單 脈搏的記錄呼吸的記錄： 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)項的相應時間縱列內。大便的記錄：應在每日12:00 測體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑筆填寫在大便次數(shù)欄內。如在12:00 以后入院者當日可不記錄大便次數(shù)。大便失禁者，用“*表示。3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。護理記錄詳細記錄措施，并將處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫22/E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。體溫單 呼吸、大便的記錄出量、入量記錄： 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑筆

6、如實填寫24小時尿量留置導尿記錄為：/C、引流量、胃液量、總入量。 血壓、體重的記錄： 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車、“輪椅 或“臥床表示。體溫單 其他內容的記錄二、病程記錄中的手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.眉欄內容包括包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術日期、手術名稱等。3.物品的清點

7、要求與記錄二、病程記錄中的手術清點記錄手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。手術中追加的器械、敷料應及時記錄。手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。二、病程記錄中的手術清點記錄手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。二、病程記錄中的手術清點記錄4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。5.術畢，巡

8、回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重病危患者護理記錄病重病?；颊咦o理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。病重病?；颊咦o理記錄1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病重病?；颊咦o理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4

9、.病重病危患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。5.眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號或病案號、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重病?；颊咦o理記錄6.詳細記錄出入量食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。病重病危患者護理記錄根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次7：00，并記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。病重病?；颊咦o理記錄7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應

10、具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫假設無特殊變化時至少每日測量4次。8.病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重病?；颊咦o理記錄9.簽名欄內護士簽全名。10.根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。第二節(jié) 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師

11、簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當用紅色筆標注“取消字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑的處理要求要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質量的提高。用藍黑筆記錄，標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。搶救危重患者未

12、及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實補記，并加以說明。保持醫(yī)療、護理記錄的一致性，責任護士和經管醫(yī)生應當多溝通和交流。書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。第三節(jié) 護理記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重病?；颊咦o理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。夜班續(xù)特護單時，注意將所有的工程都填全包括頁碼、日期、床號、患者姓名、年齡、診斷等，護理方案欄中中心

13、靜脈導管、尿管、胃管、引流管及氣管插管等各種管道需填寫相應的位置，放置時間，外露長度等白天進行氣切的患者，或進行其他操作的患者，請白班及時更新特護單眉欄的標記及日期。護理文書書寫要求頁碼一定不要忘記了！新入患者請注明診斷換床后及時更改鼻飼泵入血糖和中心靜脈壓請誤串行記錄各導管放置時間，外露長度。生命體征繪制 請準確繪制病人生命體征，實行實時記錄，每小時記錄一次。血壓應一小時一測，測血壓前請檢查監(jiān)護儀，袖帶是否連接、并將模式更改為自動，間隔時間請根據病人情況調節(jié)。血糖和中心靜脈壓請看清楚后記錄，請誤串行記錄。護理文書書寫要求機械通氣一欄：吸 氧：應根據醫(yī)囑給予吸氧方式及流量。呼吸機：填寫相應的模

14、式、及相應的參數(shù)。 如參數(shù)有變動，可在特護單前方記 錄。請勿隨意改動呼吸機參數(shù)及報 警上下限值。護理文書書寫要求靜脈泵入藥物一欄：標題欄請標識清楚藥物名稱及單位，單位一般為ug/kg min或ml/h。更換泵入藥物時請在對應的時間上記錄液體量，一是方便記賬不漏帳避光延長管及注射器，單個的價格都比較貴；二是方便查對及準確的記錄液體量，尤其是貴重藥品，如生長抑素等。常規(guī)藥物更換注射器時請在貼瓶卡上標識配置時間及配置方法，并在輸液卡中標識配置方法及更換的時間。假設有TPN或腸內營養(yǎng)泵入時，請在泵入欄最下方的地方標識清楚，方便記賬，以防漏帳。每班接班后請將泵入藥物的計量寫清楚，更改計量時要標注清楚。如

15、超出我們的調節(jié)范圍，應先通知醫(yī)生并記錄。護理文書書寫要求出入量一欄：請將藥物名稱及計量寫全，可以方便每班查對，請勿漏記，漏記會給接班的護士帶來麻煩，也會給查對帶來隱患。輸血液制品時請準確計量，及時將輸血單黏貼在輸血流程單上，以防喪失。準確計量出入量，出量各個分類請標識清楚并計量準確。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于護理記錄欄內。食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。每班小結出入量，夜班護士總結24小時出入量，并記錄在體溫單的相應欄內。護理文書書寫要求護理記錄單的書寫：每班接班時請準確記錄患者的生命體征、傷口及引流情況。患者如果發(fā)生病情變化時

16、可作為參照，也是我們的工作重點。發(fā)生病情變化時，應準確記錄當時的生命體征，以及通知了哪位醫(yī)生，寫醫(yī)生的全名，記錄所給的處置，及處置之后患者的情況。每班都應記錄患者痰液的量及性狀，記錄特殊檢查及特殊的操作，如：胸片、B超、血培養(yǎng)、心電圖等。我們所做的工作除了常規(guī)的護理外均應記錄，這是我們所做工作的憑證。護理文書書寫要求護理記錄書寫示范 ：【入 科】 9:00 患者于8:45由普外科以“急性膽囊炎平車轉入我科，患者神智清，精神差，鼻塞吸氧2L/min，Spo290%，R24次/分，小便自解。自訴：腹痛腹脹明顯。首測：T：38.9，HR：98次/分，血壓：120/65mmHg。醫(yī)囑予：重癥監(jiān)護，報病

17、重，禁食水，心電監(jiān)護，予抗炎、補液等對癥治療，向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及ICU探視制度，予表示理解并愿意配合，完善相關檢查及衛(wèi)生處置。 簽字護理文書書寫要求【轉 科】 9:00 患者神智清，精神可，右頸內靜脈置管固定暢，HR90次/分 ，R20次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%。自訴：未感腹痛腹脹，全身皮膚完好，粘膜無破損，小便自解，醫(yī)囑予轉外一科繼續(xù)?？浦委煛！就?出 檢 查】 9:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分。患者在醫(yī)護人員陪同下外出行CT檢查。 9:40 HR 100次/分BP 110/60 mmHg

18、 Spo2 99% R22次/分。患者安返病房。護理文書書寫要求【輸 血】輸血前：查看醫(yī)囑、是否簽署輸血同意書、雙人核對血型、三查九對，輸血單執(zhí)行者、核對者簽名，時間輸血制品，均應在護理記錄欄書寫記錄如：經兩人查對無誤后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點。輸完后應在相應時間記錄：輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，暫無不良反響；假設輸另一種血制品時，輸型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫(yī)囑予型血漿/紅懸/冷沉淀/血小板多少U/ml靜點。護理文書書寫要求【呼 吸 機 脫 機】 9:00 HR90次/分，R20次/分，血壓120/60mmHg，Spo2100%，

19、予清理 呼吸道后，遵醫(yī)囑停呼吸機輔助通氣予套管/插管內吸氧5L/min。 9:10 HR100次/分，R23次/分，血壓138/90mmHg，Spo295%，監(jiān)測生 命體征變化。 9:20 HR120次/分，R25次/分，Spo288%，通知醫(yī)生，醫(yī)囑予繼續(xù)監(jiān) 測。 9:30 Spo2 87% 遵醫(yī)囑停套管/插管內吸氧予呼吸機輔助通氣，方 式同前。 9:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。護理文書書寫要求【操 做】 9:20 醫(yī)生行右頸內深靜脈置管術。 9:40 醫(yī)生行右頸內靜脈置管成功，測CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，協(xié)助醫(yī)生行經口氣管插管術。 10:25 Spo290%，插管成功距門齒23cm處固定，予接呼 吸機輔助通氣，方式SIMV。 10:35 Spo296%護理文書書寫要求這些都是需要填寫的！不要忘記填寫滴速四、護理日夜交接班報告護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況