南昌國雄飼料科技有限公司體檢表(標準表1)

1、體檢編號南昌國雄飼料科技有限公司體 檢 表南昌經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院2010-05體檢須知為了準確反映受檢者身體的真實狀況，請注意以下事項：1.均應到指定醫(yī)院進行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結果一律無效。2.嚴禁弄虛作假、冒名頂替；如隱瞞病史影響體檢結果的，后果自負。3.體檢表上貼近期二寸免冠照片一張，并加蓋公章。4.本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆），要求字跡清楚，無涂改，病史部分要如實、逐項填齊，不能遺漏。5.體檢前一天請注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈運動。6.體檢當天需進行采血檢查，請在受檢前禁食8-12小時。7.女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科檢查，待經(jīng)期完畢后再補檢；懷孕或可

2、能已受孕者，事先告知醫(yī)護人員，勿做X光檢查。8.請配合醫(yī)生認真檢查所有項目，勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目，將會影響對您的健康狀況的全面了解。9.體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要，增加必要的相應檢查、檢驗項目。10.可乘公交車232路道砂輪廠下即到，聯(lián)系電 名性 別出生年月照片民 族婚 姻狀況籍 貫文化程度聯(lián)系電話職 業(yè)工作單位職位身份證號請本人如實詳細填寫下列項目（在每一項后的空格中打“”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，后果自負）病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴張神經(jīng)官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰

3、瘍結核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術史腎功能不全嚴重外傷史結締組織病其他備 注： 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日身高 厘米體重公斤 血壓/ mmHg 內科病史：曾患過何種疾病（起病時間及目前癥狀）。心臟心界 雜音心率 次/分 律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其他建議醫(yī)師簽字外科病史：曾做過何種手術或有無外傷史（名稱及時間），目前功能如何。甲狀腺乳腺淺表淋巴結皮膚脊柱四肢關節(jié)頭顱肛門外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺其他建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周

4、期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌顳下頜關節(jié)腮腺口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科 病史/月經(jīng)史：初潮 歲 經(jīng)期/周期 / 量（多、中、少） 末次月經(jīng)檢查項目：1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。 2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。已

5、婚女性（內診）未婚女性（肛診）外陰 外陰 陰道/宮頸/宮體宮體附件附件建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建

6、議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜

7、爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅

8、覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月

9、難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動 質地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽力左耳右耳嗅覺外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術史：內診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無、輕、中、重） 質地（