《機(jī)械通氣護(hù)理》word版參考模板

1、機(jī)械通氣的觀察及護(hù)理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李春燕重點(diǎn) 有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理 無創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的護(hù)理要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 確?；颊叩墓┭跫巴?氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理 維持心臟輸出及器官灌注 提供胃腸保護(hù)及營(yíng)養(yǎng) 防治并發(fā)癥 提供基本護(hù)理 緩解患者的精神壓力 撤機(jī)護(hù)理 ICU病房機(jī)械通氣的原則 有效性 連續(xù)、密切的監(jiān)測(cè)，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行 安全性 強(qiáng)調(diào)床旁護(hù)理 報(bào)警系統(tǒng)處于開啟狀態(tài) 床旁常規(guī)備有簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣及吸痰裝置“ 三件寶” 維持通氣及氧合 恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)模式及參數(shù)的設(shè)定,呼吸機(jī)顯示屏監(jiān)測(cè)圖形變化 呼吸機(jī)的設(shè)定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血?dú)鈾z查等做出調(diào)節(jié)。 護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查呼吸機(jī)的

2、設(shè)定，以確保呼吸機(jī)設(shè)定沒有被意外的改動(dòng)。 從吸氣流速檢查有泄漏 呼吸管道內(nèi)有液體的波形 維持通氣及氧合 予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑 適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑 病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。維持通氣及氧合 定時(shí)為患者更換體位 防止褥瘡 改善肺內(nèi)氣體分布 減少痰液潴留 單側(cè)肺疾病病人，繼發(fā)于重力對(duì)血流的影響，當(dāng)血流通過患病的基底部肺被分流時(shí)可引起PaO2的顯著降低維持通氣及氧合 常規(guī)下胃管： 防止腹脹并保持良好的胸廓膨脹 腹脹:膈肌升高，肺基底部不張及通氣/血流比例 的惡化維持通氣及氧合 嚴(yán)防人工氣道阻塞 加強(qiáng)氣道濕化（HME、加濕器、氣管內(nèi)滴藥） 解除氣道痙攣霧化給藥

3、清除氣道內(nèi)分泌物（物理治療、氣管吸引） 觀察患者的呼吸功耗、血?dú)鈭?bào)告、X-ray 患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)的處理 簡(jiǎn)易呼吸器評(píng)價(jià)和處理 初始時(shí) 檢查呼出潮氣量，觀察通氣回路有無明顯脫節(jié) 查看床旁監(jiān)護(hù)，看有無心律失常、血壓和氧飽和度的改變 檢查有無氣道分泌物，必要時(shí)增加氧合后吸痰 如果不能馬上找到原因 脫開呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器通氣 胸部聽診、x-ray、纖維氣管鏡等檢查人工氣道錯(cuò)位情況 檢查血流動(dòng)力學(xué) 檢查有無氣胸人工氣道的維護(hù) 人工氣道的固定 人工氣道的凈化 分泌物的清除和防止返流 人工氣道的溫濕化 感染和非感染相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端距離隆突3-5cm 經(jīng)口插管:門齒（2

4、2 2）cm 經(jīng)鼻插管:外鼻孔（ 27 2）cm 兒童：雙唇 ( 12 + 年齡/2) cm 經(jīng)口插管過長(zhǎng)適當(dāng)剪掉氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法氣囊的管理氣囊的種類及區(qū)別 低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊 等壓氣囊(Biavona充泡沫套囊）氣 囊 的 充 氣 方 法 為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法： 最小漏氣技術(shù)（MLT） 最小閉合容量技術(shù)（MOV） 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。氣囊的壓力要求有研究顯示： 氣管的毛細(xì)血管壓力在2030mmHg,

5、 達(dá)22mmHg時(shí)可見對(duì)氣管血流具有損傷作用， 在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流。氣囊對(duì)氣管壁的壓力取決于： 氣囊的基礎(chǔ)容量 氣囊壁的厚度 氣囊材料的順應(yīng)性 氣囊測(cè)壓表定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力 適應(yīng)癥 充血性心衰、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、中風(fēng)、感染等 放氣囊指征 評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況 廓清上氣道的分泌物 評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況 允許病人發(fā)聲其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 胸部X-ray檢查 評(píng)價(jià)氣囊直徑/氣管直徑的比例可估計(jì)嚴(yán)重的氣管損傷，如果氣囊直徑/氣管直徑的比例1.5：1，預(yù)計(jì)有損傷。 人工氣道的凈化 -分泌物的清除和防止返流氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？氣管內(nèi)吸痰目的 保持氣道通暢 清除氣道內(nèi)分

6、泌物 獲得化驗(yàn)標(biāo)本吸 痰途徑 氣管插管（ET) 氣管切開管（Trach tube) 經(jīng)鼻腔（NT or naso-tracheal) Patients with artificial airways 人工氣道的病人 Patients on mechanical ventilation 機(jī)械通氣的病人吸 痰時(shí)機(jī) 常規(guī) vs 按需 ？患者評(píng)估 Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical

7、ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent

8、 increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 選擇合適型號(hào)的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm- 14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰過程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài) 吸痰次數(shù)、痰量及性狀 患者的主觀感受 有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰程序（1） 評(píng)估病人 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： 10

9、0 - 120 mmHg 兒童： 80 - 100 mmHg 幼兒： 60 - 80 mmHg 向患者充分解釋! 吸痰前給純氧吸痰程序（2） 打開無菌鹽水 打開吸痰包，戴手套 潤(rùn)滑吸痰管（ NT suction only） 輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 旋轉(zhuǎn)上提吸痰時(shí)再給負(fù)壓（ 10-15 seconds only）吸痰程序（3） 吸痰后給純氧 監(jiān)測(cè)并評(píng)估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時(shí)可以重復(fù)吸痰過程Instillation of normal saline via the swivel adaptorRinse Suction CathetersETT

10、/TT suction (colour/Amt) M=Mucoid, whitish sputum P=Purulent, yellowish sputum BS=Blood stained sputum 黃色：感染 綠色且有臭味：Pseudomonas 粉紅色且有泡沫：肺水腫 鮮紅色：受傷，出血，肺梗塞 咖啡色：old blood 鐵銹色：Klebsiella痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。 度（中度粘痰） 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。 度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因

11、負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。吸痰合并癥* 低氧血癥* 肺不張* 氣道損傷* 感染* 進(jìn)入右支氣管吸引* 顱內(nèi)壓增高* 咳嗽、支氣管痙攣* 人工氣道堵塞經(jīng)人工氣道吸痰的注意事項(xiàng) 無菌操作 提高吸氧濃度 使用合適型號(hào)的吸痰管 吸痰時(shí)手法要輕柔 吸痰時(shí)間10-15秒 將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)再給負(fù)壓 鼓勵(lì)病人自主咳痰吸痰后注意觀察以下變化: Sputum production 痰液量 Auscultation findings 聽診結(jié)果 Breathing pattern 呼吸模式 Patients subjective response to therapy

12、病人對(duì)治療的反應(yīng) Oxygen saturation 血氧飽和度 Arterial blood gases 動(dòng)脈血?dú)夥治?Chest X-ray 肺部X光 Ventilator setting 呼吸機(jī)的設(shè)定如何清除氣囊上滯留物？清除氣囊上滯留物？Colonization Oral cavity contains bacteria In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized Swallowing mechanism normally protects respiratory tractAspiration C

13、uff prevents gross aspiration (inhalation of large quantities of fluid or chunks) Cuff does not prevent micro-aspiration (small quantities) Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively new氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系 口咽部細(xì)菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑 研究顯示，高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道 氣囊上滯留物優(yōu)勢(shì)菌與VAP 的下呼吸道分泌

14、物致病菌具有較高的一致性 Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735 楊秀芬.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2005; 4(4): 271-274 How Hi-Lo Evac works Separate suction lumen in wall of tube Suction port above cuff Secretions are suctioned through the lumen, out of the patient Process called continuous aspiration of subglottic se

15、cretions (CASS) Hi-Lo Evac is currently the only way to perform CASS清除氣囊上滯留物的方法 使患者取頭低腳高位或平臥位 充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物 簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初， 用力擠壓呼吸器 同時(shí)助手放氣囊 充氣囊 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次吸凈氣囊上的滯留物Elevate Head of Bed 30 (unless contraindicated)氣道管理中為什么要重視氣道濕化? 氣體濕化不足可以引起：1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4

16、. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性5. 細(xì)胞脫落6. 粘膜潰瘍7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。 濕化的基本原理 正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。氣道濕化 機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。 維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對(duì)濕度為33mg/l。 吸入氣溫度32-37度 相對(duì)濕度100% 24小時(shí)濕化液量至少250ml溫度與濕

17、度的關(guān)系氣道濕化方法氣道濕化用具Instillation of Sodium Chloride 0.9% There is no conclusive evidence to indicate that instilling 0.9%sodium chloride prior to suctioning adults with an artificial airway increases the removal of resident respiratory secretions. Ensuring patients are adequately hydrated is one way nur

18、ses can facilitate the removal of respiratory secretions . 非常大或非常小潮氣量的患者 小潮氣量(0.15L)時(shí),人工鼻的死腔可損害通氣,導(dǎo)致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔為10-90ml。大潮氣量(1.0L)時(shí)，人工鼻對(duì)吸入氣的濕化能力降低。 呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者 如氣管食管瘺或氣管插管套囊封閉不嚴(yán)的患者因沒有足夠的呼出氣量通過人工鼻。VAP的預(yù)防 洗手1 病室環(huán)境要求 及時(shí)吸引上呼吸道分泌物 密閉式氣管內(nèi)吸痰 無菌霧化、手動(dòng)通氣、轉(zhuǎn)移病人 及時(shí)倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水 擺放患者于合適的體位 減少不必要的更換呼吸機(jī)管路的頻率

19、 新型濕化器的開發(fā)及應(yīng)用 合理的鼻飼Sterile Water OnlyWash HandsFrequency of Equipment Changes呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率 根據(jù)項(xiàng)級(jí)臨床試驗(yàn)，得出的結(jié)論是：呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率不影響的發(fā)生率。較少更換呼吸機(jī)通氣管道并不與害處相關(guān)，而較多更換呼吸機(jī)通氣管道與費(fèi)用增加相關(guān)。 指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要過于頻繁地更換通氣管道?；咀o(hù)理 眼部護(hù)理 防止結(jié)膜及角膜干澀、破損及感染 口腔護(hù)理 預(yù)防口腔潰瘍，清除分泌物 皮膚護(hù)理 減少褥瘡 排泄護(hù)理 便秘、腹瀉 四肢護(hù)理 防止肌肉萎縮、功能喪失及D

20、VT皮膚護(hù)理 Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表 Norton Scale心理護(hù)理 心理障礙的原因： 疾病的嚴(yán)重程度 睡眠剝奪 感覺過量或不足 環(huán)境緊張 表現(xiàn) 神志不清、胡言亂語、行為失控等心理護(hù)理處理方法 改善環(huán)境的光線、音量及溫度 讓患者分辨日夜與時(shí)間 增進(jìn)溝通交流 進(jìn)行工作前給予充分的解釋，使其安心 播放患者喜愛的音樂等 親人的支持呼吸機(jī)報(bào)警的監(jiān)測(cè)和處理 檢查呼吸機(jī)報(bào)警的一般規(guī)律氣道壓力增高 呼吸機(jī)機(jī)械故障 病人和呼吸機(jī)不能配合 管路內(nèi)積水 咬管或管路kinking ET tube插入carina 肺部順應(yīng)性下降:氣胸、胸腔積水 氣道阻力增加:分泌物過多、支氣管痙攣、黏膜水腫 咳嗽無創(chuàng)通氣的護(hù)理無

21、創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別 行無創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作 維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài) 濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機(jī)、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn)Power-on-self-test (POST) initiates面 罩面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一面 罩 鼻罩: 死腔量110-190ml 面罩: 死腔量235-532ml 全面罩（total full face mask): 漏氣少、更舒適 重量輕、質(zhì)地柔軟、可調(diào)整密封程度 呼氣閥 (Exhalation Port) 平臺(tái)閥 Plateau valve 管狀閥 Castle port valve 靜音閥 Whisper Swivel成功操作的原則 循序漸進(jìn) 床旁監(jiān)測(cè) 充分交流選擇合適的病人 適合行無創(chuàng)通氣的患者 可以嘗試無創(chuàng)通氣的患者 不宜行無創(chuàng)通氣的患者患者教育 接受無創(chuàng)通氣的必要性 行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 強(qiáng)調(diào)：盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無創(chuàng)通