靜脈炎預防與處理

1、 靜脈炎的預防及處理靜脈炎的預防及處理 州人民醫(yī)院乳甲外科張帆前前 言言v靜脈輸液治療是將各藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法，是臨床常用的治療手段之一。隨著靜脈輸液治療的普遍使用，在病人的治療和搶救中發(fā)揮著不可替代的作用。v但是，同時不同程度的靜脈炎和滲漏性損傷日益受到重視,對此醫(yī)務人員進行了大量的臨床研究及實踐,取得許多防治靜脈炎和滲漏性損傷的經(jīng)驗及措施,減輕了病人的痛苦,確保各項治療和護理安全有效地實施。研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀:靜脈炎發(fā)生率的文獻報道靜脈炎發(fā)生率的文獻報道張鴻燕郭麗娟高琳1999年2月報道發(fā)生率為87%李小燕劉洋等2000年3月報道發(fā)生率為52%劉慧蓉吳麗蘋2001年7月報道發(fā)

2、生率為40%王秀琴孫小燕2003年3月報道發(fā)生率為54.5%史培芬鐘錫明等2003年3月報道發(fā)生率為39.3%許瑞華韓薔等2008年3月報道發(fā)生率為66.67%靜脈血管結構及功能v血管壁結構：內膜、中膜、外膜: 血管內膜 特征： 是最里層 平滑彈性靜脈血管結構及功能v血管中膜 特征： 中層 平滑肌肉和彈性組織 神經(jīng)末梢 舒張/收縮 肌肉彈性靜脈血管結構及功能v血管外膜 特征： 最外層 纖維組織 支撐靜脈 營養(yǎng) 相關因素 突破感目目 錄錄 第一部分 靜脈炎的定義及形成機制 第二部分 靜脈炎的分級 第三部分 靜脈炎的臨床表現(xiàn) 第四部分 靜脈炎的危險因素 第五部分 靜脈炎的分類 第六部分 靜脈炎的治

3、療靜脈炎的定義靜脈炎的定義vINS（美國靜脈輸液學會）的定義： 指靜脈的炎癥。v國內的定義： 指靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥。靜脈炎的發(fā)生機制靜脈炎的發(fā)生機制 靜脈滲透靜脈滲透性增強性增強 白細白細胞侵潤胞侵潤 改變改變 損傷局部血小板損傷局部血小板 形成血栓形成血栓 前列腺素前列腺素E1.E2靜脈局部內膜靜脈局部內膜損傷內皮細胞損傷內皮細胞疼痛疼痛致病因子致病因子第一步第一步第二步第二步靜脈炎的發(fā)生機制靜脈炎的發(fā)生機制 使炎癥使炎癥進一步進一步 發(fā)展發(fā)展 血流緩慢血流緩慢釋放組織胺釋放組織胺 靜脈收縮，靜脈收縮，官腔變窄官腔變窄第三步第三步第四步第四步結果結果靜脈炎的分級INS靜脈

4、炎發(fā)生率標準計算公式： 發(fā)生靜脈炎的例數(shù) X100=外周靜脈炎發(fā)生率%外周留置靜脈導管的總例數(shù) INS規(guī)定外周短期留置針靜脈炎的發(fā)生率：為5%或小于5%的范圍內靜脈炎的分級 輸液治療護理實踐指南與實施細則（以下簡稱輸液指輸液治療護理實踐指南與實施細則（以下簡稱輸液指南）南）中華護理學會靜脈治療委員會中華護理學會靜脈治療委員會2009，10.0 無臨床癥狀；無臨床癥狀；1 輸液部位發(fā)紅伴有或無疼痛；輸液部位發(fā)紅伴有或無疼痛；2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫；3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可觸

5、摸到條索狀的靜脈；觸摸到條索狀的靜脈；4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可輸液部位疼痛伴有發(fā)紅有或無水腫，靜脈索狀物形成，可觸及靜脈的條索狀物長度大于觸及靜脈的條索狀物長度大于2.5CM，有膿液流出。，有膿液流出。INS規(guī)定規(guī)定 評判靜脈炎的級別和嚴重程度有助于區(qū)評判靜脈炎的級別和嚴重程度有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評估質量進度。分、記錄、管理、追蹤靜脈炎和評估質量進度。INS規(guī)定規(guī)定 被評為被評為2 級或更高級別的靜脈炎，必須級或更高級別的靜脈炎，必須報告并填寫異常事件發(fā)生報告。報告并填寫異常事件發(fā)生報告。INS規(guī)定規(guī)定 靜脈炎的發(fā)生以及伴隨的干預手段、治靜脈炎的發(fā)

6、生以及伴隨的干預手段、治療、糾正措施及患者宣教都應被記錄在患者病歷療、糾正措施及患者宣教都應被記錄在患者病歷中。中。靜脈炎的分級 靜脈炎的危險因素v不可進行干預的：不可進行干預的： 患者的機體因素和藥物本身的刺激作用患者的機體因素和藥物本身的刺激作用v可干預的：可干預的： 溶液的溶液的PH，滲透壓，穿刺部位，輸液裝置，滲透壓，穿刺部位，輸液裝置及輸液的量和速度，穿刺者的操作技術無及輸液的量和速度，穿刺者的操作技術無菌觀念等菌觀念等靜脈炎的分類血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎化學性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎細菌性靜脈炎機械性靜脈炎機械性靜脈炎化學性靜脈炎原因原因原因 藥物因素藥物因素 直接毒性作用

7、藥物的酸堿度 工型變態(tài)反應 藥物濃度高 輸入速度快 刺激的時間 滲透壓等等化學性靜脈炎原因v酸堿度：血液PH值為7.357.45 PH7.0為酸性；4.0為強酸性；PH9.0為強堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜 PH4.1 在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變 PH6.08.0 內膜刺激小 PH8.0使內膜粗糙后，血栓形成可能性增加 PH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素化學性靜脈炎原因滲透壓：溶質濃度低的腔隙中的水向溶質濃度高的腔隙中轉移為滲透 血漿滲透壓為240-340 mOsm/L 285 mOsm/L是等滲標準線 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 低滲溶液：340 mOsm/L如1

8、0%葡萄糖化學性靜脈炎原因常用藥物的滲透壓： 藥物 滲透壓 5%的葡萄糖 250-253mOsm/L 0.9%生理鹽水 308-310mOsm/L TPN 1400mOsm/L 甘露醇 1098mOsm/L 5%碳酸氫鈉 1190mOsm/L 50%葡萄糖 2526mOsm/L 阿霉素 280mOsm/L 5-FU 650mOsm/L 環(huán)磷酰胺 352mOsm/L 長春新堿 610mOsm/L化學性靜脈炎-預防充分合理地稀釋酸堿溶液充分合理地稀釋酸堿溶液 1合理選擇輸液工具及輸液途徑合理選擇輸液工具及輸液途徑2引路注射及化療后沖洗引路注射及化療后沖洗 3加強輸液過程中的監(jiān)控加強輸液過程中的監(jiān)控

9、 4 護理干預措施護理干預措施5化學性靜脈炎-預防1、充分合理地稀釋酸堿溶液、充分合理地稀釋酸堿溶液 適宜的溶酶-TPH，艾恒等 適宜的藥物量-藥理性質 適宜的稀釋度-如CTX 臨床常用的稀釋液： 注射用水 0 mOsm/L 0.45生理鹽水 154-155mOsm/L 5%葡萄糖 250-253mOsm/L 0.9%生理鹽水 308-310mOsm/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險化學性靜脈炎-預防2、合理選擇輸液工具及輸液途徑、合理選擇輸液工具及輸液途徑靜脈輸液：外周靜脈穿刺輸液和中心靜脈穿刺輸液. 外周靜脈工具：頭皮鋼針和靜脈套管針，中等長度導管 中

10、心靜脈穿刺工具：中心靜脈導管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC），植入式輸液港（prot） 頭皮鋼針靜脈炎發(fā)生率29。36%，外滲8。72%，靜脈針靜脈炎發(fā)生率16。51%，外滲2。36%，PICC靜脈炎發(fā)生率5。5%，外滲發(fā)生率1%化學性靜脈炎-預防2、合理選擇輸液工具用輸液途徑、合理選擇輸液工具用輸液途徑 INS規(guī)定： 持續(xù)腐蝕性藥物治療，腸外營養(yǎng)，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈短導管實施輸液治療。 輸液指南規(guī)定： 持續(xù)刺激性藥物和發(fā)皰劑藥物的治療，腸外營養(yǎng)液，PH值低于5或高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOSm

11、/L的液體不適合經(jīng)外周靜脈導管實施輸液治療。 頭皮鋼針可用于單次采取血標本，謹慎用于4h的靜脈輸液治療“鋼針零容忍”化學性靜脈炎-預防3、引路注射及化療后沖洗、引路注射及化療后沖洗1 滴注秩序滴注秩序 先非刺激性藥物 再刺激性藥物2 輸液速度輸液速度據(jù)藥物性質選擇如蓋諾快速輸入 5FU緩慢輸入3 化療前后沖洗化療前后沖洗化療前沖管兩藥之間沖洗結束后沖洗生理鹽水 化學性靜脈炎-預防4、加強輸液過程中的監(jiān)控、加強輸液過程中的監(jiān)控 INS規(guī)定： 護士應具備對靜脈炎發(fā)生部位進行評估，并決定是否需要護理干預和治療的能力。5、護理干預、護理干預 強刺激性藥物給藥過程中加強監(jiān)護，床旁守護。 預處理 靜滴20

12、%甘露醇時，在穿刺點及其近心端皮膚淺表血管局部外擦山莨菪堿等，山莨菪堿擴張局部皮膚淺表血管防護甘露醇所致靜脈損傷，在穿刺點上方0.51cm處沿血管走向敷貼代溫炙膏或傷濕止痛膏。機械性靜脈炎原因v原因物理刺激v相關因素 操作技術：靜脈反復穿刺，輸送導管過快 留置位置不妥：如PICC，頭皮鋼針 微粒物質：玻璃屑，橡皮屑，金屬屑，脂栓等 使用穿刺工具不當：過大型號導管與細小靜脈，留置針留置時間過長等機械性靜脈炎原因v相關文獻報道 留置留置7296h炎癥發(fā)生率達炎癥發(fā)生率達81.82%，而輸注化學藥物時，而輸注化學藥物時，留置時間超過留置時間超過48小時以上，靜脈炎的發(fā)生率達小時以上，靜脈炎的發(fā)生率達

13、66.67% 鄭海燕等，靜脈留置針在腫瘤內科的臨床應用和護理。醫(yī)學院報，2006.31（1）：9092 靜脈越小發(fā)生靜脈炎的概率越高，出現(xiàn)反應的時間也越早，靜脈越小發(fā)生靜脈炎的概率越高，出現(xiàn)反應的時間也越早，4小時內發(fā)生率達小時內發(fā)生率達100% 路必瓊等老年病人使用淺靜脈留置針的血管選擇，護理學雜志，2003.13（3）：9293機械性靜脈炎預防n選擇合適的柔軟材料的穿刺工具n合理的穿刺部位及血管的選擇n必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具n微粒的預防n掌握導管留置時間n規(guī)范操作，提高穿刺技術n提高患者自護意識機械性靜脈炎預防 1、選擇適合的柔軟材料的穿刺工具、選擇適合的柔軟材料的穿刺工

14、具基本原則：以最適合病人病情的療程需要的、輸液的速度、藥物的特性等選擇最小、最細、最少腔的靜脈穿刺工具。機械性靜脈炎預防v選擇適合的柔軟材料的穿刺工具 留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率有關，臨床盡量選擇最小型號留置針，以減少留置針對血管物理刺激，降低靜脈炎發(fā)生機率郭冬梅等，靜脈留置針對血管物理刺激與靜脈炎關系的實驗研究，護理研究，2003、5（17）、502503機械性靜脈炎預防v不同型號留置針的直徑用液體流速留置針型號 針頭直徑 液體流速 每小時流量 mm ml/min ml 20G 1.1 50 3000 22G 0.9 33 1980 24G 0.7 19 1140機械性靜脈炎預防

15、 2、穿刺部位及血管的選擇、穿刺部位及血管的選擇 選擇充盈、彈性好、直、粗、靜脈瓣少的血管 組織損傷藥物選擇前臂最容易穿刺的大靜脈 中心靜脈途徑給藥為最佳 3、手臂固定托或其它固定輔助工具、手臂固定托或其它固定輔助工具 INS標準：當穿刺部位在肢體的彎曲部位時，應使用臂板以利于液體的輸入 INS規(guī)定：放臂板的方法不能影響對血管穿刺部位的持續(xù)監(jiān)測機械性靜脈炎預防 4、微粒的預防、微粒的預防 INS標準：過濾器的使用 輸入非脂類液體時，應使用直徑為0.2um空隙過濾膜的過濾器可以截留細菌及微粒，并能消除液體中的氣泡 輸入脂類或全營養(yǎng)液時，使用直徑為1.2um空隙過濾膜的過濾器，去除微粒及消除液體中

16、的氣泡 輸入全血及成分血時，應根據(jù)治療方法的不同，使用具有能減少輸入 的全血及成分血中顆粒團，微血塊或白細胞作用的過濾器。 鞘內注射時，使用帶有直徑為0.2um，無表面活性劑，可以去除微粒和消除液體中氣泡的過濾器 當從玻璃安瓿中抽取藥液時，應用帶過濾器的鈍性針頭或過濾抽吸裝置機械性靜脈炎預防 4、微粒的預防、微粒的預防輸液的具體操作環(huán)節(jié)u切割玻璃安瓿：“非易折型”安瓿割據(jù)痕小于頸段的1/4，開啟前安瓿頸用75%的酒精消毒u抽吸藥液：避免安瓿倒置，針頭置于安瓿的中間u盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)，選擇合適，銳利的小號針頭，使用一次性次性針頭，特別是側面開口的針頭減少微粒的產生u盡量減少多種藥物聯(lián)合使

17、用，注意藥物的配伍禁忌機械性靜脈炎預防 5、掌握導管留置時間、掌握導管留置時間v輸液指南規(guī)定： 外周短導管7296小時和外周中長導管749天應拔除，如疑有污染，出現(xiàn)并發(fā)癥或結束治療時應立即拔除，兒童留置的外周靜脈導管可到血管內治療結束，除非有并發(fā)癥發(fā)生（靜脈炎或滲出）v建議： 靜脈輸注發(fā)皰性強藥物留置針當天輸液結束后拔除 留置針套管短，在穿刺靜脈過細或靜脈內留置過短時，不易留置。機械性靜脈炎預防6、規(guī)范操作，提高穿刺技術、規(guī)范操作，提高穿刺技術動作宜輕柔 提高靜脈一次穿刺成功率 穿刺固定牢固7、提高患者自護意識、提高患者自護意識做好患者宣教輸液期間穿刺手臂盡量減少活動告知患者進行自我觀察加強營

18、養(yǎng)感染所致 操作者洗手不徹底 無菌技術觀念不強 皮膚消毒/消毒劑使用不良 靜脈輸液相關物品 穿刺技術不當細菌性靜脈炎原因細菌性靜脈炎預防v輸液指南規(guī)定輸液指南規(guī)定： 操作前后充分洗手七步洗手法 操作時不允許佩戴手部飾物，使用假指甲或其它指甲產品 使用手套不能代替洗手 穿刺工具和輸液設備最好為螺口連接 應使用無菌紗布或無菌透明，半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上 嚴格遵守無菌技術操作 做到最大的無菌屏障細菌性靜脈炎預防穿刺部位皮膚消毒穿刺部位皮膚消毒 建議： 1、含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮膚兩遍，待干即可注射，靜脈注射時，可用75%乙醇棉簽脫碘 2、醫(yī)用氯乙定 3、2%碘酊和75%乙醇 消毒劑擦洗30秒后干燥才能穿刺或更換敷料細菌性靜脈炎預防穿刺部位使用無菌敷料穿刺部位使用無菌敷料u輸液指南規(guī)定：紗布敷料妨礙對外周靜脈導管和中心靜脈導管穿刺點的清晰觀察，常規(guī)每48小