大面積腦梗死并出血護理查房 課件

1、大面積腦梗死并出血護理查房神經(jīng)內(nèi)科 周紹芳 2021年2月1 一、病史匯報 患者李圣柏，男，54歲，因突發(fā)意識不清20余天于2021年1月28日上午11:00急診入院?；颊咴?021年1月8日在家休息時被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒在地，意識不清，呼之不應，后急送當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT示腦梗死，后給予相關對癥治療，在治療期間，患者意識稍有恢復，但不能言語，左側(cè)肢體無力，為求進一步診治，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院，復查CT示：右側(cè)大腦半球血腫并大腦鐮下疝，左側(cè)枕葉軟化灶，左側(cè)腦室擴大并腦白質(zhì)缺血性改變。2一、病史匯報入院查體：T36.7 P165次/分 R20次/分BP203/126mmHg，意識模糊不清，查體不合作，雙肺呼

2、吸音粗糙，雙肺聞及痰鳴音，心率165次/分，心律不齊，房顫律，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識模糊，定向力、計算力及記憶力檢查不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射減弱，左眼球可見云翳，雙眼向右側(cè)凝視，伸舌示齒不合作，刺激右側(cè)肢體有逃避動作，左側(cè)無，左側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。3 一、病史匯報入院診斷：1、多發(fā)性腦梗死 出血性梗死 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 快速型心房纖顫 3、高血壓病3級 極高危組 入院后行脫水降顱壓，抗感染、去除自由基，營養(yǎng)腦細胞、促醒、補液對癥支持治療。4一、病史匯報1月28日11:00，患者HR165次/分，血壓203/126mmHg,給予心律平70mg iv,

3、硝普鈉25mg+5%GS50ml以5ml/h微泵泵入，13:10患者血壓降至157/89mmHg，停用硝普鈉，18:00患者心率到達180次/分,給予5%gs50ml+心律平210mg以5ml/h微泵泵入。 1月30日，停用心律平針，改為口服心律平片劑100mg tid及倍他樂克25mg bid，HR控制在90115次/分。5一、病史匯報1月31日，患者呼吸費力，痰多，球麻痹明顯，行氣管切開術(shù)，行痰培養(yǎng)顯示為產(chǎn)氣腸桿菌，對常規(guī)抗生素均敏感，痰涂片未找到酵母樣孢子及假絲菌。2月2日14：00，患者HR達160次/分，行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，HR控制在80100次/

4、分，行頭顱MRI示：右側(cè)額頂葉大面積腦梗死伴出血，大腦鐮下疝形成。6一、病史匯報 2月3日停用合貝爽，停病危，改告病重，16:00轉(zhuǎn)神內(nèi)二普通病房繼續(xù)治療。2月8日07:00患者胃管內(nèi)抽出少量咖啡色渣樣胃內(nèi)容物，行冰鹽水洗胃處理。2月10日患者心率再次達145次/分，再次給予合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，心率波動在80100次/分左右。7一、病史匯報2月15日患者痰培養(yǎng)找到耐藥性強的金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，將患者轉(zhuǎn)入溫馨病房進行床邊隔離。加用萬古霉素抗感染治療。2月22日及24日再次行痰培養(yǎng)，為產(chǎn)氣腸桿菌， 已無金黃色葡萄球菌。8一、病史匯報2月25日患者HR在7

5、0次左右，頻發(fā)房早，請心內(nèi)會診后停用合貝爽，繼續(xù)口服心律平。2月26日04：00患者HR140次/分，再次行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入。現(xiàn)患者仍神志模糊，語言交流無明顯反響，氣道切開通暢，氣管內(nèi)較多白色稀薄分泌物，能自行從氣管咳出。9二、病因相關知識概念大面積腦梗死是由于腦主干動脈主要指頸內(nèi)動脈或基底動脈分支主干發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側(cè)支循環(huán)所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統(tǒng)一定義，比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上，面積20cm2，累積2個腦葉或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3，主要死因為腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝,病情

6、呈進行性加重，并發(fā)各種并發(fā)癥。由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。10二、病因相關知識概念 出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發(fā)癥。出血性腦梗死發(fā)生越早，預后越差。11二、病因相關知識臨床表現(xiàn)大面積腦梗死可見于任何年齡，以成年居多。大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動時發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)壓增高病癥頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙、腦疝形成等及梗死部位的局限性定位體征言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等體征。12二、病因相關知識病因 大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也

7、是出血性腦梗死最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關，梗死面積越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可防止地都會出現(xiàn)出血性腦梗死。13二、病因相關知識形成的機制1、閉塞的血管再通，主要為栓子的遷移、破碎、自溶，血液從破損的血管壁流出，發(fā)生漏出性出血；2、側(cè)支循環(huán)的形成，主要是形成的側(cè)支循環(huán)的血管壁發(fā)育不全而破裂出血；3、抗栓

8、藥物的應用 特別的抗凝藥和溶栓藥，都能增加梗死后發(fā)生出血的可能性。4、梗死后血糖升高可使梗死面積擴大而進展為出血性梗死。14二、病因相關知識治療大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復?？杉皶r給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。防止使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預防和治療并發(fā)癥等綜合治療。15三、護理一般護理1、一般護理 出血性梗死病人應絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度97%。高熱病人給予頭部冰枕、冰帽，腋窩、腹股溝等大

9、血管表淺處置冰袋等降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。16三、護理病情觀察2、病情觀察 大面積腦梗死病人發(fā)病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，那么提示有腦疝前驅(qū)病癥，應立即報告醫(yī)生。同時建立靜脈通道，以20%甘露醇250 ml快速靜滴，確保藥物于1530分鐘內(nèi)滴完。17三、護理保證氣道通暢3、保證氣道通暢 氣道通暢是維持正常呼吸功能和血液氧合作用的關鍵,缺氧不僅加重腦水腫,對維持缺血半暗區(qū)的神經(jīng)組織的功

10、能存活至關重要。護理時必須定時監(jiān)測血氧飽和度,。應用鼻導管予以2 4 L/min 吸氧,嚴重低氧血癥或高碳酸血癥及易于誤吸的高危人群( gcs 8分)，應考慮早期氣管插管。估計昏迷短時間內(nèi)不易清醒者,在征得家屬同意后行氣管切開術(shù)。18三、護理人工氣道的護理術(shù)后密切觀察有無刀口滲血、皮下氣腫和導管滑脫等,氣管切開患者病室溫度22左右,相對濕度50%60%，氣管切開套管口覆蓋兩層生理鹽水紗布,并持續(xù)滴入0.45%低滲鹽水，可采用靜脈輸液泵24小時均勻泵入氣道，臨床應用較好。每日氣道濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整,一般為250 300 ml/d，以患者分泌物稀薄,痰液易吸出為目標。同時配以霧化

11、吸入效果更好。嚴格執(zhí)行無菌操作,定期清洗、消毒、更換內(nèi)套管,吸痰時動作輕柔,從里向外捻轉(zhuǎn),漸漸退出方式吸痰,以促進排痰和保護氣道黏膜。19三、護理血壓的管理4、血壓管理 大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓130mmHg；新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗死，應使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。20三、護理5、飲食護理 腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原那么。對于意識障礙者或嚴重球麻痹的患者，應防止經(jīng)口進食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂的流質(zhì)飲

12、食。每日56次，每次200300 ml。每次灌注營養(yǎng)液前必須證實胃管在胃內(nèi)并抬高床頭3045或半坐臥位,進食30 min60 min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也應在此前進行。21三、護理 有消化道出血者，暫禁食，經(jīng)治療出血停止后再恢復鼻飼。對尚有一定進食功能者，采用頭部抬高30仰臥，頸部前傾的姿勢進食，并給予柔軟、易嚼、易吞咽的食物，給予患者充分進餐的時間，喂飯速度要慢，量要適當。進食后注意去除咽部殘留食物，教患者采用空吞咽、重復吞咽、交替吞咽及點頭式吞咽等方法去除，防止因護理不當而引起吸入性肺炎或進食過快梗噎等并發(fā)癥。22三、護理并發(fā)癥的防治1、肺部感染 誤吸是卒中患者合

13、并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預防吸入性肺炎的主要措施。防止患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經(jīng)常變換體位，定時翻身扣背，及時去除口腔和氣道的分泌物，加強康復活動是防治肺炎的重要措施。進食后半坐臥位3060min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。做好口腔護理和相關器具的消毒，如氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應嚴格消毒后使用。23三、護理并發(fā)癥的預防 6.2 泌尿系統(tǒng)感染 發(fā)病后神志不清者應盡早留置導尿管或行恥骨上膀胱造瘺術(shù),后者感染時機少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導尿,不主張反復導尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規(guī)檢查及尿液細菌培

14、養(yǎng),感染一經(jīng)確診,應用抗生素治療。24三、護理并發(fā)癥的預防6.3 肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成 文獻報道死于肺栓塞者高達1/ 4。我們?yōu)榉乐股鲜鰞煞N并發(fā)癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動和防止在患肢上輸液。25三、護理并發(fā)癥的預防6.4 壓瘡 預防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%70%，尿失禁患者的皮膚必須保持枯燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。26三、護理平安護理7、平安護理 評估病人，做好病人及家屬的平安宣教，根據(jù)病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁

15、在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。27三、護理康復訓練8、早期康復鍛煉 病情穩(wěn)定后及早進行康復鍛煉。肢體功能康復，每24 h為患者按摩肌肉和活動關節(jié)。鍛煉遵循由小到大，先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原那么，平臥時宜將肢體放于功能位。28三、護理康復訓練早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓練或給予冷刺激冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發(fā)吞咽反射。在功能有所恢復后，可從糊狀食物到半流質(zhì)，再過渡到流質(zhì)。語言康復訓練，訓練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓練程序，循序漸進。29三、護理心理護理 大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患