產(chǎn)后出血的防治.

1、產(chǎn)后出血的綜合防治定義 postpartum hemorrhage胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。目前此定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在爭議。發(fā)生率 incidence發(fā)生率占分娩總數(shù)的23。（因出血量估計(jì)均較實(shí)際出血量少很多，所以實(shí)際的產(chǎn)后出血率比統(tǒng)計(jì)數(shù)高很多）80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊高征妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病產(chǎn)后出血四大病因子宮收縮乏力（70%90%） 胎盤因素（10%） 軟產(chǎn)道損傷（20%） 凝血功能障礙（

2、1%）宮縮乏力原因全身因素：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導(dǎo)致子宮過度膨脹。多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等等導(dǎo)致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。產(chǎn)科因素：合并產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導(dǎo)致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出子宮收縮乏力診斷根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征盡

3、量正確估計(jì)出血量估測出血量常為（目測法估計(jì)的產(chǎn)后出血量約為實(shí)際出血量的一半）排除其他產(chǎn)后出血因素檢測出血量稱重法（1.05g=1ml）容積法（具體測量）面積法：血液浸濕面積按10 x10cm為10ml。即1cm為1ml。 監(jiān)測生命體征等估計(jì)失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量 中樞神經(jīng)系統(tǒng) （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（k

4、g）7 % 或非孕期體重（kg）10%Company Logo 血紅蛋白估計(jì)失血量 血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） （正常值）Company Logo某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65m

5、mHg，估計(jì)此時出血量約為： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml子宮收縮乏力治療加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法按摩子宮 按摩子宮經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。Company Logo藥物劑量副作用禁忌癥縮宮素10U/im，以后1020U靜脈滴注，250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16min），24h總量60U內(nèi)。高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心律失常。對此

6、藥物過敏者卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ugim，3min起作用， 30min達(dá)到作用高峰，可維持2h；重復(fù)使用，總量不超過2000ug潮紅,腹瀉,惡心,嘔吐,支氣管痙攣,躁動,氧飽和度降低哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用卡孕栓（卡前列甲酯）卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時，因起效慢，需提前給藥口服給藥胃腸道反應(yīng)重活動性心臟疾病,肺臟疾病或肝臟疾病,對此藥物過敏者血管加壓素20加入生理鹽水100ml稀釋(0.2u/ml),出血部位1ml注射,避免血管內(nèi)直接注射急性高血壓,支氣管痙攣,惡心,嘔吐 腹部絞痛,頭痛,眩暈,血管內(nèi)直接注射可致患者死亡冠心病 對

7、此藥物過敏者Company Logo宮腔紗布填塞（或?qū)m腔水囊壓迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。2436小時取出，不超過48小時。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。Company LogoCompany Logo 宮腔水囊壓迫 子宮動脈結(jié)扎 按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復(fù)時，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈。Company Logo髂內(nèi)動脈結(jié)扎 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股

8、動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。子宮切除適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管 。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 胎盤因素病因胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留胎盤因素臨床表現(xiàn)胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓

9、胎盤因素診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)人工剝離胎盤常規(guī)胎盤檢查胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別胎盤因素治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486， MTX子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)軟產(chǎn)道裂傷病因?qū)m縮過強(qiáng)產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護(hù)會陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)、診斷胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅會陰裂傷I、II、III度其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕 裂，未達(dá)肌層，出血不多。度：裂傷達(dá)會陰體肌層，累及陰道 后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖 結(jié)構(gòu)，出血多。度：指肛門外括約肌撕裂。可累及

10、 陰道直腸隔及部分直腸前壁，病情 嚴(yán)重。軟產(chǎn)道損傷治療及時準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫宮頸裂傷修補(bǔ)陰道前壁裂傷修補(bǔ)會陰II度裂傷修補(bǔ)會陰III度裂傷修補(bǔ)凝血功能障礙病因合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留凝血功能障礙臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身體其他部位出血凝血功能障礙診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時間Fb、FDP、D二聚體凝血功能障礙治療對因治療產(chǎn)科對癥治療產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級

11、和三級急救方案，見圖。產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：產(chǎn)時出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml；回病房100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理。積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：5001500 ml預(yù)警線：一級急救處理處理線：二級急救處理抗休克治療擴(kuò)容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢

12、復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血的處理流程圖產(chǎn)后出血的處理原則一般處理應(yīng)在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立23根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以

13、上；監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動態(tài)監(jiān)測。產(chǎn)后出血的處理原則抗休克補(bǔ)液原則輸液量通常為出血量的23倍。液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。急性失血時的輸血產(chǎn)后出血的處理原則急性失血時的輸血1520%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；2040%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細(xì)胞，膠體液24小時內(nèi)總量不超過1000ml；40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。產(chǎn)后出血的處理原則輸液的速度 20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內(nèi)輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量。休克糾正的指標(biāo)收縮壓100mmHg心率100次/分脈壓差30mmHg