隊列使用糖皮質(zhì)激素對手足口病病情影響的回顧性隊列研究

1、會計學(xué)1隊列使用糖皮質(zhì)激素對手足口病病情影隊列使用糖皮質(zhì)激素對手足口病病情影響的回顧性隊列研究響的回顧性隊列研究第1頁/共22頁1 .0研究背研究背景景u 手足口病是由多種人類腸道病毒引起的全球性急性傳染病，該病主要表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮疹、伴或不伴發(fā)熱，部分患者會出現(xiàn)精神差、肢體抖動、嘔吐等癥狀; 多數(shù)患者病情輕微，少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可發(fā)生死亡。臨床上以對癥治療為主，積極減少并發(fā)癥的發(fā)生。u 我國手足口病診療指南( 2010 年版) 指出重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累階段酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素( GCs) 治療，但目前關(guān)于激素是否能夠減輕手足口病病情尚有爭議，且其應(yīng)用指征等缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更多的是

2、臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗治療。u 本研究旨在探討使用糖皮質(zhì)激素對手足口病患者病情的影響。第2頁/共22頁2.1研究對研究對象象u 研究對象：深圳市某人民醫(yī)院2011 年 1 月 1 日 2012 年 6 月 30 日前來就診的手足口病住院病例。u 納入標(biāo)準(zhǔn): 病例臨床診斷及實驗室診斷及臨床分型均符合手足口病診療指南 ( 2010 年版) ，分為輕型病例及重癥病例。u 排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 診療史中治療藥物不詳; ( 2) 入院后治療過程中轉(zhuǎn)院及自行中斷治療的病例。第3頁/共22頁2.2研究方研究方法法 分組u 暴露組：使用 GCs 者。早期暴露組( 3 d 使用 GCs 者) 晚期暴露組( 3 d 使用

3、GCs 者)。u 非暴露組：未使用 GCs 者。非早期暴露組:晚期暴露組 + 非暴露組。 抽樣方法u 將研究對象根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從 2011 年 1 月 1 日起按病歷號依次抽取。 第4頁/共22頁2.2 病情評分方法u 病情評分標(biāo)準(zhǔn)參考手足口病重癥評分表及手足口病病例疾病嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合輕型病例及重癥病例的臨床表現(xiàn)，并參考專家，制定手足口病病情評分標(biāo)準(zhǔn)。u 暴露組根據(jù)HFMD 病情評分標(biāo)準(zhǔn)對首次使用激素前、后的最嚴(yán)重病情各進(jìn)行一次評分。u 非暴露組以“暴露組 GCs 使用前平均時間” ( GCs 使用者發(fā)病至首次使用 GCs 的平均時間。經(jīng)分析，中位數(shù)時間=3d) 為時間點，對病例

4、發(fā)病3d內(nèi)和3d后的最嚴(yán)重病情各進(jìn)行一次評分。u 激素使用后分值升高即為加重，前后分值相同即為無變化，分值降低即為減輕。研究方研究方法法第5頁/共22頁2.2 病情評分注意事項u 最嚴(yán)重病情即根據(jù)手足口病病例評分表對研究對象各項生理指標(biāo)的最異常測量值進(jìn)行評分，所得的總分值最大;u 當(dāng)某項指標(biāo)測值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化不大，未進(jìn)行測值，可按正常測值對待; u 若激素使用前指標(biāo)只記錄部分指標(biāo)測值時，則使用后指標(biāo)取與其相對應(yīng)的項目做比較; u 如果某項特殊的干預(yù)措施( 如氣管插管等) 能明顯改變研究對象某個指標(biāo)的評估時，那么應(yīng)該在此之前對這項指標(biāo)進(jìn)行評分; u 死亡的病例是根據(jù)其死前最后呈現(xiàn)的生理

5、指標(biāo)進(jìn)行評分。研究方研究方法法第6頁/共22頁2.3調(diào)查方法調(diào)查方法回顧性查閱住院病例的病歷，根據(jù)自制統(tǒng)一的調(diào)查表，收集患者的病案資料。調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容: u 手足口病例基本情況: 人口學(xué)特征、 基礎(chǔ)病史、 發(fā)病情況、 診療情況等; u 手足口病例病情評分所需指標(biāo): 如心律、收縮壓、皮膚顏色、呼吸頻率、嘔吐、肢體抖動、意識、體溫以及白細(xì)胞計數(shù)等。第7頁/共22頁2.4統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析方法方法統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析方法方法u 所有資料采用 Epidata3.0 軟件錄入，采用 SPSS17. 0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。u 計量資料用平均數(shù)或中位數(shù)表示，用 t 檢驗或非參數(shù)檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析; 計數(shù)資料使用率

6、或構(gòu)成比描述，用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析; 用等級相關(guān)系數(shù)( Spearman 相關(guān)系數(shù)) 分析病情加重程度和激素使用時間及使用劑量的相關(guān)關(guān)系;u 統(tǒng)計學(xué)檢驗水平 值均設(shè)為 0.05。第8頁/共22頁3.1特征暴露組（n=220）非暴露組（n=220）年齡中位數(shù)（歲）1.791.67男性比例（%） 146（66.36）146（66.36）散居兒童例數(shù)（%）187（85.00）202（91.82）幼托兒童例數(shù)（%）28（12.73）15（6.82）學(xué)生例數(shù)（%）5（2.27）3（1.36）體重中位數(shù)（kg）1211早產(chǎn)數(shù)（%）8（3.64）11（5.00）有基礎(chǔ)病例例數(shù)（

7、%）14（6.36）12（5.45）發(fā)熱例數(shù)（%） 216（98.18）194（88.18）首診發(fā)熱溫度中位數(shù)（）3939病例病例基本特征基本特征暴露組非暴露組卡方檢驗中位年齡1.791.67 2 = 4.67， P = 0. 033歲以下患兒比例75.91%84.09% 2= 4.602，P = 0.03發(fā)熱人數(shù)比例98.18%88.18% 2 = 17.31，P = 0.00第9頁/共22頁3.2病例類型暴露組非暴露組合計早期暴露組晚期暴露組輕型病例4833141222重癥病例835679218合型病例的分各型病例的分布布 暴露組和非暴露組的重癥病例所占比例分別為

8、 63 18% ( 139 /220) 、 36 24% ( 79 /220) 。早期暴露組有 131 人，晚期暴露組有 89 人。 第10頁/共22頁3.3各組首次使用激素前后病情評分各組首次使用激素前后病情評分變化比較變化比較 暴露組使用激素后病情加重者占 22.73% ( 50 /220) ，其中 74% ( 37 /50) 分布在早期暴露組中， 而非暴露組病情加重者占 10.45% ( 23 /220) ，兩組病情評分變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義( U = 20 096.5，P = 0.00) 。早期暴露組與非早期暴露組的病情評分變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義( U =16183，P = 0.00) 。

9、病情評分變化比較組別例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重?zé)o變化減輕暴露組220502114920096.50 -4.14 0.00 早期暴露組13137128211181.50 -4.74 0.00 晚期暴露組89139678915.00 -1.84 0.07 非暴露組2202311186早期暴露組13137128216183.00 -4.47 0.00 非早期暴露組3093620253第11頁/共22頁暴露組非暴露組卡方檢驗中位年齡1.791.67 2 = 4.67， P = 0. 033歲以下患兒比例75.91%84.09% 2= 4.602，P = 0.03發(fā)熱人數(shù)比例98.18%88.

10、18% 2 = 17.31，P = 0.003.4分層分析分層分析 年齡、 3 歲以下患兒比例、 發(fā)熱等重癥手足口病的危險因素在暴露組和非暴露組之間不均衡，而重癥與否病情進(jìn)展不一樣。所以按重癥和輕型做分層分析( 各層危險因素在兩組間均衡) ， 以排除混雜。第12頁/共22頁3.5組別例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重?zé)o變化減輕暴露組811312564799.50 -2.80 0.01 早期暴露組48107312678.00 -3.09 0.00 晚期暴露組3335252121.50 -1.21 0.23 非暴露組1411110120早期暴露組48107313367.00 -2.91 0.00

11、 非早期暴露組1741415145輕型病例使用激素前后各組病情輕型病例使用激素前后各組病情評分變化評分變化比較比較 暴露組輕型病例使用激素后病情加重者占16.05% (13 /81) ，其中早期暴露組占 76.92% ( 10 /13) ; 非暴露組輕型病例病情加重者占 7.80% (11/141) ，暴露組和非暴露組輕型病例病情評分變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義( U = 4799.5，P = 0.01) ，說明暴露組輕型病例使用激素后病情加重的人數(shù)較非暴露的多。早期暴露組的輕型病例較非早期暴露組的輕型病例病情加重的人數(shù)多( U = 3 367，P = 0.00) 輕型病情評分變化比較第13頁/共22

12、頁3.6重癥重癥病例病例使用激素前后各組病情使用激素前后各組病情評分變化評分變化比較比較 暴露組重癥病例使用激素后病情加重者占26.61% ( 37 /139) ， 其中早期暴露組占 72.97% ( 27 /37) ; 非暴露組重癥病例使用激 素 后 病 情 加 重 者 占15.19% ( 12 /79) ，暴露組和非暴露組重癥病例病情評分變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義( U = 4 612.5，P = 0.01) ， 說明暴露組重癥病例使用激素后病情加重的人數(shù)較非暴露的多。早期暴露組的重癥病例較非早期暴露組的重癥病例病情加重的人數(shù)多(U=4 550.5，P = 0.00) 。重癥病情評分變化比較組別

13、例數(shù)病情評分變化人數(shù)U值Z值P值加重?zé)o變化減輕暴露組139379934612.50 -2.53 0.01 早期暴露組83275512570.50 -3.04 0.00 晚期暴露組56104422040.00 -1.09 0.80 非暴露組7912166早期暴露組83275514550.50 -3.00 0.00 非早期暴露組135225108第14頁/共22頁3.7指標(biāo)中位數(shù)（范圍）rpbP值激素使用劑量（mg）c12（3-130）0.30 0.046激素使用天數(shù)（d）4(1-12)0.32 0.02暴露組病情變化與暴露組病情變化與 GCs 使用劑量及使用天數(shù)使用劑量及使用天數(shù)的相的相關(guān)分析關(guān)

14、分析 病情加重程度與激素的使用劑量和使用天數(shù)關(guān)系u 暴露組病情加重病例 暴露組病情加重的50例病例的病情加重程度與激素的使用劑量和使用天數(shù)均存在正相關(guān)關(guān)系。u 暴露組病情減輕病例 病情減輕程度與 GCs的使用劑量和使用天數(shù)均未表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。 第15頁/共22頁4.1研究結(jié)果1. 早期使用激素?zé)o論輕型和重癥手足口病都加重病情，但晚期使用激素未加重手足口病病情或增加重癥; 2. 患兒病情加重程度與激素使用時間和劑量均存在正相關(guān)關(guān)系， 這些結(jié)果符合激素抑制免疫的原理，也符合臨床規(guī)律。3. 小年齡(尤其是小于3歲) 是重癥 HFMD 的發(fā)病危險因素。本研究暴露組較非暴露組年齡大、3 歲以下兒童比例少

15、，因此現(xiàn)在結(jié)果更能說明使用激素有風(fēng)險。暴露組較非暴露組發(fā)熱人數(shù)多，提示發(fā)熱可能是醫(yī)生使用激素的原因之一，實際調(diào)查也是如此第16頁/共22頁4.2研究結(jié)論結(jié)論結(jié)論輕型及重癥手足口病病例應(yīng)用激素治療、 尤其是早期使用激素治療，對病情進(jìn)展可能存在一定的危險性。建議輕型病例勿使用激素治療，而重型病例應(yīng)慎用激素治療。局限性局限性 通過查閱病歷獲取資料，有些病歷信息不全，存在信息偏倚; EV71 影響病情，但未檢測，在兩組間可能不均衡; 住院病例中的危重型患者基本被轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診治， 無法分析激素對危重型病例病情的影響。第17頁/共22頁4.3優(yōu)點與不足優(yōu)勢1. 通過病歷獲取樣本，在保證樣本質(zhì)量的前提下，

16、降低了研究成本。2. 按照臨床標(biāo)與實驗準(zhǔn)選擇研究對象，保證了樣本的代表性。3. 研究者在采集信息時，同時對于研究對象的基本特征進(jìn)行了統(tǒng)計分析，排出了無關(guān)因素的干擾。4. 研究者采用輕癥與重癥分層抽樣的方法，有效避免了年齡、發(fā)熱情況等對研究結(jié)果的影響。5. 本研究采用病情評分的方法來反映其使用激素前后對病情的影響，結(jié)合輕型手足口病的臨床特征而細(xì)化各項指標(biāo)，而制定的，比較適合本類型的研究，具有較高的可操作性。第18頁/共22頁4.3優(yōu)點與不足不足1. 研究者采用方便抽樣的方式選擇研究樣本，抽樣方式簡單，但對于總體的代表性不佳。2. 文獻(xiàn)中未附加研究者制定的手足口病病情評分標(biāo)準(zhǔn) ，讀者無法準(zhǔn)確判斷其

17、評分的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。3. 研究者通過病歷獲取研究樣本的病情以及治療信息，后根據(jù)手足口病病情評分標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行評分，可能存在信息偏倚失真。4. 研究者對于研究對象的健康狀況未給予詳細(xì)說明，可能會對研究分組和治療結(jié)果產(chǎn)生影響。5. 文獻(xiàn)對于除糖皮質(zhì)激素之外的藥物使用情況未予以監(jiān)測說明，不同分組、不同病情可能有較大差異，影響研究結(jié)果。第19頁/共22頁Thank You 感謝文獻(xiàn)作者吳泰順、張寶莉、 汪保國為本次文獻(xiàn)閱讀做出的貢獻(xiàn)！ 希望本次文獻(xiàn)閱讀不是學(xué)術(shù)思考的終點，希望前面這句話不只是希望！第20頁/共22頁1 .0研究背研究背景景u 手足口病是由多種人類腸道病毒引起的全球性急性傳染病，該病主要表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮疹、伴或不伴發(fā)熱，部分患者會出現(xiàn)精神差、肢體抖動、嘔吐等癥狀; 多數(shù)患者病情輕微，少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可發(fā)生死亡。臨床上以對癥治療為主，積極減少并發(fā)癥的發(fā)生。u 我國手足口病診療指南( 2010 年版) 指出重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累階段酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素( GCs) 治療，但目前關(guān)于激素