淺表腫物的超聲診斷思路學(xué)習(xí)資料

1、淺表腫物(zhn w)的超聲診斷思路第一頁，共61頁。 淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多，較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜(hu m)肉瘤、纖維肉瘤等 第二頁，共61頁。 由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同，其臨床表現(xiàn)不一，共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。 目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性，但高昂的價(jià)格影響了臨床的普遍開展，畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對危害較小的臨床疾病。 1979年Alexander首先報(bào)道了用脈沖超聲

2、對皮膚及皮下軟組織厚度(hud)進(jìn)行測量，開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初，超聲的應(yīng)用才真正擴(kuò)展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。 第三頁，共61頁。 超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高，特異性較差，腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難 近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率高頻探頭的出現(xiàn)，彩色(cis)和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高 現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息，同時(shí)超聲有著方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低等特點(diǎn)，使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，發(fā)展迅速

3、第四頁，共61頁。第一、簡要解剖(jipu)關(guān)系 皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官，成人皮膚面積為1.5-2.0m2 ，厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同，皮膚厚度也不同，一般眼瞼處最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，皮下組織內(nèi)含有較大血管，淋巴管、神經(jīng)、毛囊(monng)、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。 第五頁，共61頁。診斷(zhndun)思路首先，應(yīng)該明確問清病史，簡單查體是我們超聲診斷(zhndun)前的重要輔助手段，清

4、晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷(zhndun)前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性質(zhì) 第六頁，共61頁。腫物何時(shí)發(fā)現(xiàn)，是否生長迅速 外傷史是否疼痛，有無牽涉痛 加重緩解情況 檢查(jinch)治療情況腫物的軟硬程度，邊界情況 第七頁，共61頁。其次(qc)，進(jìn)行超聲檢查 注意 根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對于皮下及肌層的腫物，使用714MHz的線陣式高頻探頭能清晰(qngx)的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu)，可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野，能夠較清晰(qngx)的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，并判斷淺表軟組織腫物的囊實(shí)性。這些都對淺表軟組

5、織腫物的診斷有很大的幫助 第八頁，共61頁。 掃查時(shí)應(yīng)注意手法及力度 某些腫物如皮下脂肪瘤有時(shí)探頭加壓過重，腫物將很難與周邊組織分清 腫物邊界(binji)有時(shí)范圍很大，要廣泛掃查，有時(shí)需更換為低頻探頭整體掃查。 有時(shí)需患者固定腫物配合第九頁，共61頁。超聲圖像大體(dt)診斷觀： 判斷腫物所在層次，周圍(zhuwi)正常組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。 判斷腫物囊實(shí)性 第十頁，共61頁。 常見淺表腫物可如下概括分為(fn wi)幾大類 假性腫物：包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物 真性腫物第十一頁，共61頁。腓腸肌內(nèi)血腫(xuzhng)第十二頁，共61頁。肛周膿腫(nngzhng)第十三頁，共61頁。肌束斷

6、裂后腫物(zhn w)樣改變第十四頁，共61頁。真性腫物(zhn w)：可分為 脂肪源性（lipomatous tumors） ：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等神經(jīng)源性（neural tumors）:神經(jīng)纖維(shn jn xin wi)瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等 纖維源性（fibrous tumors）:主要有3類 良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤 肌組織腫瘤（muscle tumors）: 包括平滑肌（肉）瘤、橫紋肌肉瘤等 第十五頁，共61頁。血管源性(vascular tumors)：血管瘤、血管肉瘤等滑膜源性(synovial tumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤

7、、滑膜囊腫等等 其它：皮膚(p f)腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣 等第十六頁，共61頁。三 常見(chn jin)軟組織腫物的特點(diǎn) 1 脂肪瘤 脂肪瘤是最常見的軟組織腫物，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部軟組織腫物的49左右，大小不一，最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體積較小，蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，大體(dt)切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長脂肪瘤，但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間，可深達(dá)骨膜。 第十七頁，共61頁。 聲像圖表現(xiàn)：腫瘤橢圓形或分葉狀，回聲均勻，回聲變化較大，可呈各種回聲，主要決定于與脂肪組織混合(hnh)的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比

8、例，含脂肪組織越純，回聲越低，瘤體邊界清晰，大部分有完整包膜，后方回聲不變或稍有增強(qiáng)，部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。第十八頁，共61頁。 特點(diǎn)： 1、瘤體多呈梭形，長軸與皮膚平行，多位于皮下脂肪層，只有少數(shù)(shosh)延伸入肌層，且其病理分類為血管脂肪瘤。 2、多與周圍組織界限清晰，半數(shù)以上可見明顯包膜。 3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關(guān)系較大，單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲，而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主 4、基本瘤體內(nèi)無彩色血流。 第十九頁，共61頁。脂肪瘤第二十頁，共61頁。第二十一頁，共61頁。第二十二頁，共61頁。脂肪瘤寬視野(shy)成像圖第二十

9、三頁，共61頁。纖維(xinwi)脂肪瘤術(shù)前照片第二十四頁，共61頁。纖維脂肪瘤切除(qich)標(biāo)本第二十五頁，共61頁。第二十六頁，共61頁。第二十七頁，共61頁。 2 脂肪肉瘤 是脂肪組織的惡性腫瘤，較常見，好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn)：輪廓較清晰，無包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分(chng fn)者呈不規(guī)則強(qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示 第二十八頁，共61頁。 3 血管瘤 是軟組織中多見的良性腫瘤，由大量(dling)新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落，在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)

10、胞條索吻合成血腔，再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性，分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年，多位于皮下或肌肉內(nèi) 第二十九頁，共61頁。 聲像圖表現(xiàn)： 通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu)，即血管或血竇，呈低回聲(hushng)或無回聲(hushng)，可見有高回聲(hushng)分隔，瘤體邊界規(guī)整，清晰，其內(nèi)有斑樣血流信號(hào)，亦可見散在彩色血流。 部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈?hushng)，邊界不規(guī)整 大部分血流顯示豐富，血流頻譜可以動(dòng)脈、靜脈動(dòng)靜脈瘺頻譜。第三十頁，共61頁。 鑒別診斷 混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別，血管瘤加壓試驗(yàn)陽性：加壓，病變區(qū)瘤

11、體及腔隙減小，彩色血流以藍(lán)色為主；減壓時(shí)，瘤體及腔隙變大，彩色血流以紅色為主。 血管成分與纖維(xinwi)脂肪成分共存時(shí)，超聲較難鑒別第三十一頁，共61頁。血管瘤聲像圖第三十二頁，共61頁。第三十三頁，共61頁。血管瘤（入肌層）第三十四頁，共61頁。第三十五頁，共61頁。第三十六頁，共61頁。 3、皮膚囊腫(nngzhng) 皮膚的囊腫(nngzhng)包括角質(zhì)性囊腫(nngzhng)、表皮樣囊腫(nngzhng)、皮脂腺囊腫(nngzhng)、皮樣囊腫(nngzhng) 由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。 表皮樣囊腫(nngzhng)與皮脂腺囊腫(nngzhng)統(tǒng)稱為皮脂囊

12、腫(nngzhng)，當(dāng)內(nèi)容物為粉狀皮脂時(shí)，叫粉瘤第三十七頁，共61頁。 聲像圖特點(diǎn) 位于皮膚層，邊界清晰，規(guī)則，圓形或橢圓形，多單發(fā) 內(nèi)部為無回聲(hushng)，也可為較細(xì)膩均質(zhì)的稍高回聲(hushng) 可有后方回聲(hushng)增強(qiáng)，及側(cè)方聲影第三十八頁，共61頁。粉瘤（內(nèi)充滿(chngmn)稍高回聲）第三十九頁，共61頁。 6、腘窩囊腫 別名(bimng)Baker囊腫 臨床最常見的滑液囊腫 表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的硬性包塊，可有輕度的膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。第四十頁，共61頁。 聲像圖特點(diǎn) 表現(xiàn)(bioxin)為腘窩處液性暗區(qū)，邊緣清晰光滑，呈圓形或橢圓形

13、 內(nèi)清晰，偶可見分隔 無搏動(dòng)感 合并出血或感染時(shí)內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲第四十一頁，共61頁。單純(dnchn)腘窩囊腫第四十二頁，共61頁。腘窩囊腫（合并(hbng)感染）第四十三頁，共61頁。 4 神經(jīng)纖維(shn jn xin wi)瘤 為多發(fā)性，且常對稱。大多無癥狀，但也可有疼痛。 聲像圖表現(xiàn)：軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界清，包膜完整，后方回聲可有增強(qiáng) 第四十四頁，共61頁。 5 神經(jīng)鞘瘤： 是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年，可發(fā)生于周圍神經(jīng)，好發(fā)于大神經(jīng)干，一般無疼痛及不適可觸及(ch j)延神經(jīng)干走行的腫塊，壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。 第四十五頁，共

14、61頁。 聲像圖表現(xiàn)：為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊，腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚(qng chu)，包膜完整，后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處的腫瘤，在椎旁軟組織內(nèi)可見到圓形或橢圓形邊界清楚(qng chu)的低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊回聲，其內(nèi)緣顯示不清 第四十六頁，共61頁。 兩者鑒別診斷 神經(jīng)鞘瘤偏心生長，腫物(zhn w)呈橢圓形； 神經(jīng)纖維瘤的中心有神經(jīng)通過，腫物(zhn w)呈梭形，近端和遠(yuǎn)端呈逐漸變細(xì)的尾狀。第四十七頁，共61頁。神經(jīng)纖維(shn jn xin wi)瘤（腓總神經(jīng)）第四十八頁，共61頁。神經(jīng)(shnjng)鞘瘤（坐骨神經(jīng)(shnjng)）第四十九頁，共6

15、1頁。神經(jīng)(shnjng)鞘瘤第五十頁，共61頁。惡性( xng)神經(jīng)鞘瘤首次超聲第五十一頁，共61頁。手術(shù)(shush)后復(fù)發(fā)第五十二頁，共61頁。大體(dt)標(biāo)本第五十三頁，共61頁。 7、滑膜肉瘤 是起源于滑膜組織的惡性腫瘤( xng zhng li)，可原發(fā)于沒有滑膜組織的部位，如肌肉內(nèi)，多數(shù)滑膜肉瘤都位于關(guān)節(jié)附近。 滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診，可有局部壓迫癥狀。其生長緩慢，切除后?？蓮?fù)發(fā) 第五十四頁，共61頁。 聲像圖特點(diǎn) 較均勻(jnyn)低回聲，邊界清，有時(shí)呈分葉狀，后方回聲無衰減，其內(nèi)可見彩色血流 晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞第五十五頁，共61頁。滑膜(hu m)肉瘤第五十六頁，共61頁。皮膚(p f)纖維瘤 本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié) 皮內(nèi)小結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，扁平狀直徑數(shù)毫米 與皮膚(p f)表面粘連，不與皮下脂肪相連，可活動(dòng) 成人男性多見，多發(fā)于四肢第五十七頁，共61頁。 聲像圖特點(diǎn) 圓形，實(shí)質(zhì)性回聲，位于真皮層 邊界較清