嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診療及鑒別診斷

1、 嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrom, SFTS） 的診療及鑒別診斷的診療及鑒別診斷 鄭鄭 昕昕 武漢協(xié)和醫(yī)院感染科武漢協(xié)和醫(yī)院感染科 2017.5.26 發(fā)熱發(fā)熱血小板減少血小板減少感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱病毒感染，立克次體，病毒感染，立克次體，膿毒癥等膿毒癥等自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (SLE， 等）等）腫瘤性發(fā)熱腫瘤性發(fā)熱 血液系統(tǒng)疾?。ㄑ合到y(tǒng)疾病（MDSMDS， TTPTTP等）等）其他？其他？藥物性因素（化療藥物等）藥物性因素（化療藥物等）肝病、脾功

2、能亢進肝病、脾功能亢進HELLPHELLP引起發(fā)熱或者血小板減少的常見原因引起發(fā)熱或者血小板減少的常見原因SFTS 概況概況蜱蟲叮咬、直接接觸患者， 血液或分泌物，其他途徑？農(nóng)民、患者親屬醫(yī)護人員傳播途徑和易感人群發(fā)熱白細胞減少血小板減少出血性表現(xiàn)呼吸系 統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀多器官功能衰竭臨床特征病死率病死率: 5%30%Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32;Liu S, et al. Rev Med Virol. 2014 Mar;24(2):90-102; Yu XJ, et al. N Engl J Med

3、. 2011 Apr 21;364(16):1523-32新型單股負鏈RNA病毒布尼亞病毒屬球形顆粒，直徑80-100nm L、M、S三個片段組成SFTSVl 20112016, 中國共報道10000例SFTS病例 , 主要分布于中國的中部和東部等206個地區(qū)。 病例多集中于河南、湖北、安徽、遼寧、山東等省份。Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):763-72SFTS在中國的流行區(qū)域在中國的流行區(qū)域 武漢協(xié)和醫(yī)院感染科收治武漢協(xié)和醫(yī)院感染科收治SFTS病例逐年增加病例逐年增加 湖北、河南的湖北、河南的SFTS患者發(fā)病地區(qū)患者發(fā)病地區(qū)患者楊患者楊XXXX，女，女，6

4、161歲，湖北麻城市人，歲，湖北麻城市人，2017.5.242017.5.24入院入院主訴：主訴：發(fā)熱5天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者5天前因腰痛理療后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，最高達39.7，伴乏力，惡心，腹痛腹瀉，間斷頭痛，伴咳嗽咳痰，牙齦出血，無胸悶胸痛、嘔血黑便、皮膚黏膜出血。遂2017.5.22于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀無緩解，遂至我院就診。起病以來，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黃色稀糊便，約4-5次/天，小便如常，體力體重下降。既往史：既往史：有頸椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素過敏史。個人史：個人史：家庭婦女，否認蜱蟲叮咬史。入院查體：入院查體：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP

5、：10263mmHg。神志清楚，急性面容，頸軟，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見明顯出血點、瘀斑，雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)；心律齊，雙肺未聞及干濕啰音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。病例病例 一一外院輔助檢查外院輔助檢查（2017.5.22）： 血常規(guī)：WBC 1.72G/LWBC 1.72G/L，PLT 120G/LPLT 120G/L，HGB 92g/LHGB 92g/L，NE% 80.9% 大生化：AST 31U/LAST 31U/L, ALB 36.4g/L, Na 129.6mmol/L, K 3.58mmol/L 肺部+顱腦CT示： 1、顱腦平掃未見明顯異常

6、；2.雙側(cè)支氣管炎； 肝膽胰脾、泌尿系及心臟B超未見明顯異常。我院急診輔助檢查我院急診輔助檢查（2017.5.24）：血常規(guī)示：WBC 1.59G/LWBC 1.59G/L，PLT 62G/LPLT 62G/L，HGB 93g/LHGB 93g/L，NE% 84.3%，LY% 15.1%, M0% 0.6%,E0% 0%大生化示：AST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/LAST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/L， ALB 27g/L TNI 271.1pg/mL，血淀粉酶 124U/L，血脂肪酶 204U/L；凝血功能示：APTT 58.7

7、s，D-dimer 4.26mg/FEU；我院輔助檢查我院輔助檢查（2017.5.25）：血常規(guī)示：WBC 0.87G/WBC 0.87G/，PLT 47G/LPLT 47G/L，HGB 85g/LHGB 85g/L，NE% 72.52%，LY% 22.7%, M0% 3.64%,E0% 0.09%，NE# 0.63G/L，LY# 0.20G/L，MO# 0.03G/L；大生化示： AST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/LAST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/L, ALB 28g/L；病例病例 一一 2017.5.22 雙側(cè)支氣管

8、炎 2017.5.24右肺局限性肺氣腫，右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管輕度擴張；雙側(cè)支氣管炎雙肺散在條片、結(jié)節(jié)影，多考慮慢性炎性病變可能；2017.5.25聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及明顯高調(diào)哮鳴音病例病例 一一初步診斷：初步診斷：1. 發(fā)熱伴血小板減少綜合征？2. 血液系統(tǒng)疾病待排3. 支氣管炎 病例病例 二二患者，男，患者，男，60歲，農(nóng)民，湖北省廣水市，歲，農(nóng)民，湖北省廣水市， 入院時間入院時間:2014.10.27主訴：主訴：發(fā)熱一周，腹瀉4天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者1周前“放?！焙蟪霈F(xiàn)發(fā)熱不適，體溫波動在38左右，發(fā)熱無明顯規(guī)律，伴腹痛腹瀉，約10次/天，為稀水樣便，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后大便顏色發(fā)

9、黑，伴意識不清1天，偶有頭暈、干咳，伴乏力、納差，無頭痛、惡心、嘔吐，無抽搐、尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，在當(dāng)?shù)亟o予退熱、補液等對癥支持治療，自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治來我院就診。既往史：既往史：4年前因外傷致“脾出血”，行保守治療。個人史：個人史：湖北廣水人，農(nóng)民，有在外勞作史，有吸煙史20年入院查體：入院查體：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，有明顯壓痛，其他部位未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，全身散在瘀點、瘀斑，頸軟無抵抗，桶狀胸，雙肺聽診滿布高調(diào)哮鳴音，未聞及明顯濕羅音、胸膜摩擦音，心臟聽診心音減弱，各瓣

10、膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌稍緊張，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。 病例病例 二二入院前輔助檢查入院前輔助檢查（ 2014-10-26 ） 血常規(guī)： WBC 5.0 G/L，PLT 20G/L, MO% 17.2%凝血四項：D-二聚體 12.83mg/L，APTT 180s, FIB 1.27g/l, TT 240s尿常規(guī)：尿潛血+-，尿蛋白 2+，尿酮體 +-大生化：TB 49.3umol/l, DB 39.8umol/l, ALT 868U/L ,AST 2252 U/L,ALP 342U/L, BUN 20.8mmol/L 入院診斷入院診斷:感染

11、性發(fā)熱感染性發(fā)熱MODS 病例病例 二二WBCG/LNE%RBC T/LHGBg/lPLTG/LFIBg/lD-二聚體二聚體mg/lPTsAPTTsFDPug/ml10.276.1343.93.51111331.624.5913.294.316.310.295.6640.93.19101142.5112.262.69.010.304.8639.622.6486161.831245.75.411.015.1945.232.4784811.024.5241.82.3374744.153.4214.011.032.739.442.4177903.8614.911.083.745.62.4979150

12、3.332.9413.136.911.011.093.7313.611.122.5446.102.82871202.697.3614.037.922.611.142.0636.8951182.618.6913.239.627.111.162.1941.693116入院后的檢查：入院后的檢查： 病例病例 二二TBumol/lDBumol/lALTU/LASTU/L ALPU/L ALBg/LCrumol/lBUNmmol/lLDHU/LCKU/L HBDBU/L10.2734.827.8613188927729.8247.320.3424408850142210.2828.523.4552154

13、431.414314.718796910128910.2927.522.3447122618530.21129.221207265792010.3033.223.640791616432.9103.56.93993139676610.3131.923.732262113931.783.66.283867963111.0133.323.724535234.165552711.0343.826.918718536.111.0824.116.076553411.1223.916.6434337.311.1614.510.143439139.260.85.827198224入院后的檢查：入院后的檢查：

14、 入院后肺部入院后肺部CT急診報告（急診報告（2014.11.1，病程，病程11天）：天）：1.雙肺散在斑片狀、片狀及條稍高密度影多考慮為感染性病變；2.雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)明顯病例病例 二二 入院其他檢查：入院其他檢查： 20142014. .10.27 10.27 鐵蛋白鐵蛋白40000 40000 ugug/L,/L,降鈣素原降鈣素原 6.82ng/ml6.82ng/ml 2014.10.30 SFTS-RNA2014.10.30 SFTS-RNA：6.8E+036.8E+03U/LU/L （病程第十天）（病程第十天）, ,SFTS-IgMSFTS-IgM （+)+) 2014.10.31

15、 2014.10.31 真菌真菌G G試驗試驗5.79 5.79 2014.11.02 2014.11.02 痰培養(yǎng)：煙曲霉菌痰培養(yǎng)：煙曲霉菌 2014.11.03 2014.11.03 鐵蛋白鐵蛋白 2227.2ug/l2227.2ug/l 2014.11.06 SFTS-RNA100U/L2014.11.06 SFTS-RNA60 歲；伴有慢性基礎(chǔ)性疾??；體溫 39 以上，持續(xù)4872小時以上；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出：嗜睡，昏迷，意識障礙，腦膜刺激征陽性表現(xiàn)；血小板30109/L，伴有皮下出血點，血腫，黑便，嘔血或者內(nèi)臟出血表現(xiàn);白細胞計數(shù)2.0109/L，粒細胞計數(shù)1.0109/L；CK、CK

16、-MB LDH2倍正常值及以上，ASTALT 5 倍上限值。 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013年10月 第7卷 第5期 具備其中具備其中3項及以上即可確診為重型項及以上即可確診為重型SFTS患者：患者：重癥重癥SFTS患者的定義患者的定義 SFTSSFTS重癥化危險因素重癥化危險因素既往研究報告的與發(fā)熱伴血小板減少綜合征預(yù)后相關(guān)的危險因素：既往研究報告的與發(fā)熱伴血小板減少綜合征預(yù)后相關(guān)的危險因素： 病毒載量和年齡是發(fā)熱伴血小板減少綜合征重癥化的獨立危險因素； 實驗室指標(biāo)：降低的白細胞、血小板、淋巴細胞、白蛋白以及中性粒細胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)

17、肽酶、尿素氮、肌酐； 臨床癥狀：急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀、彌漫性血管內(nèi)凝血； 多器官功能障礙的Marshall的累積評分在死亡組明顯高于存活組。Gai, Z. T., et al. (2012).J Infect Dis 206(7): 1095-1102.Deng, B., et al. (2013). PLoS One 8(11): e80802.Cui, N., et al. (2014). J Clin Virol 59(1): 12-17. 一項簡單且實用的用于評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床評分模型一項簡單且實用的用于評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床評分模

18、型 表表1 1 入院時死亡與非死亡組入院時死亡與非死亡組SFTSSFTS病例的臨床特點病例的臨床特點特征特征總例數(shù)總例數(shù)(n=179)(n=179)存活組存活組(n=145)(n=145)死亡組死亡組(n=34)(n=34)P P人口學(xué)特征年齡58(27-91)57(27-91)63(48-78)0.002男性71(39.7)55(37.9)16(47.1)0.327臨床特征乏力160(89.4)128(88.3)32(94.1)0.320頭痛47(26.3)38(26.2)9(26.5)0.975頭暈37(20.7)32(22.1)5(14.7)0.340肌痛64(35.8)51(35.2)

19、13(38.2)0.737淋巴結(jié)腫大80(44.7)70(48.3)10(29.4)0.046消化道癥狀總數(shù)172（96.1）141（97.2）31（91.2）0.101厭食138(77.1)114(78.6)24(70.6)0.316惡心83(46.4)66(45.5)17(50)0.637嘔吐78(43.6)59(40.7)19(55.9)0.108腹痛45(25.1)35(24.1)10(29.4)0.523腹瀉115(64.3)92(63.5)23(67.7)0.646 表表1 1 入院時死亡與非死亡組病例的臨床特點入院時死亡與非死亡組病例的臨床特點SFTSSFTS特征特征總數(shù)總數(shù)(n

20、=179)(n=179)存活組存活組(n=145)(n=145)死亡組死亡組(n=34)(n=34)P P呼吸系統(tǒng)總數(shù)46（25.7）27（18.6）19（55.9）0.001咳嗽66（36.9）59（40.7）7（20.6）0.029咳痰25（14.0）21（14.5）4（11.8）0.790肺部濕羅音或哮鳴音32（17.9）20（13.8）12（35.3）0.003呼吸困難10（5.6）0（0.0）10（29.4）0.001神經(jīng)系統(tǒng)總數(shù)64（35.8）35（24.1）29（85.3）0.001意識模糊40（22.3）24（16.6）16（47.1）0.001肌肉震顫42（23.5）35（2

21、4.1）7（20.6）0.660上肢震顫23(12.9)18(12.4)5(14.7)0.719嗜睡10（5.6）5（3.4）5（14.7）0.023昏迷4（2.2）0（0）4（11.8）0.001出血癥狀總數(shù)103（57.5）84（57.9）19（55.9）0.828瘀點96（53.6）78（53.8）18（52.9）0.929瘀斑32（17.9）27（18.6）5（14.7）0.592便血17（9.5）12（8.3）5（14.7）0.325血尿74（42.3）63（40.9）11（32.4）0.237 表表2 2 入院時死亡與非死亡組病例的實驗室指標(biāo)特點入院時死亡與非死亡組病例的實驗室指標(biāo)

22、特點實驗室指標(biāo)總數(shù)(n=179)存活組(n=145)死亡組(n=34)P病毒載量(Lg)4.291.293.931.095.810.930.001單核細胞%4.30(0.00-36.10)5.30(0.10-36.1)2.21(0.00-11.30)0.001中性粒細胞%68.13(0.57-94.32)64.70(0.57-94.32)78.6(38.00-93.56)0.001淋巴細胞%24.90(2.19-78.70)28.50(2.19-78.70)18.15(5.50-59.00)0.002血小板數(shù)(109 /L)48.5824.3150.5024.3640.3522.630.028

23、血紅蛋白 ( g/L )127.4520.53126.1919.98132.7222.280.106白細胞數(shù)3.462.693.482.523.413.370.896CKMB ，U/L15（0.3-234）17（0.3-234）15（1.2-69）0.960谷草轉(zhuǎn)氨酶，U/L176.00（23-5245）153（23-1327）330.5（57-5245）0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶， U/L75.50（13-1750）69（13-352）93（30-1750）0.003堿性磷酸酶，U/L68.5（30-302）67（30-277）88（38-302）0.004谷酰轉(zhuǎn)肽酶， U/L34.5（9-502

24、）31（9-502）57（13-469)0.009乳酸脫氫酶， U/L693（191-5948）657(191-5948)1235(284-5187)0.001肌酸激酶， U/L471.5（3.22-7143）430（3.22-6694）636（28.2-7143）0.018凝血酶時間23.4（16.4-240）22.3（16.4-125.5）36.35（19.7-240）0.001部分凝血活酶時間52.15（14.8-136）48.35（30.5-136）62.15（14.8-131.7）0.001凝血酶原時間12.60（10.55-22）12.5（10.7-17.4）13.4（10.55-

25、22）0.001 變量變量OR(95% CI)OR(95% CI)P P年齡 （連續(xù)）1.068（1.024-1.113）0.002神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6.995(3.593-13.618)0.001呼吸系統(tǒng)癥狀4.192(2.375-7.398)0.001病毒載量（copies/mL）5.954（3.194-11.099）0.001血小板數(shù) (109 /L)0.978(0.960-0.998)0.029單核細胞%0.411(0.272-0.621)0.001中性粒細胞%1.054(1.026-1.084)0.001淋巴細胞%0.956(0.928-0.985)0.003谷丙轉(zhuǎn)氨酶1.932(1.31

26、6-2.837)0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶1.689(1.281-2.227)0.001谷酰轉(zhuǎn)肽酶1.766(1.128-2.765)0.013肌酐3.518(1.860-6.656)0.001乳酸脫氫酶2.220（1.487-3.314）0.001肌酸激酶1.344(0.993-1.820)0.055凝血酶時間 2.828(1.703-4.698) 0.001部分凝血活酶時間4.533(1.881-10.926)0.001表表3 3 與死亡相關(guān)變量的二元線性回歸分析結(jié)果與死亡相關(guān)變量的二元線性回歸分析結(jié)果 表表4 4 臨床癥狀與實驗室指標(biāo)的多元線性回歸分析結(jié)果臨床癥狀與實驗室指標(biāo)的多元線性回歸分析

27、結(jié)果因素因素二元回歸二元回歸多元回歸多元回歸OR (95% CI)OR (95% CI)P POR (95% CI)OR (95% CI) P P神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6.995(3.593-13.618)0.0016.068(2.076-17.730) 0.001呼吸系統(tǒng)癥狀4.192(2.375-7.398)0.0014.480(1.654-12.134) 0.003病毒載量5.954(3.194-11.099）0.001 5.017(1.868-13.478） 0.001單核細胞%0.411(0.272-0.621)0.0010.347(0.156-0.768） 0.009乳酸脫氫酶2.220(1

28、.487-3.314）0.0010.526(0.227-1.219)0.134肌酐3.518(1.860-6.656)0.0012.432(0.872-6.778)0.089部分凝血活酶時間4.533(1.881-10.926)0.0012.295(0.385-13.675) 0.362SFTS 主要危險因素主要危險因素 變量變量非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù), B, BT TP P病毒載量0.0844.6140.001神經(jīng)系統(tǒng)癥狀0.1695.4950.001呼吸系統(tǒng)癥狀0.1585.7910.001單核細胞%-0.062-3.1430.002 SFTS簡易評分公式簡易評分公式SFTSI=5神經(jīng)系

29、統(tǒng)癥狀水平神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水平+ 4呼吸系統(tǒng)癥狀水平呼吸系統(tǒng)癥狀水平+ 3LG病毒載量病毒載量 2 LN單核細胞單核細胞%- 7表表5 5 多元線性回歸計算出各項變量的回歸系數(shù)多元線性回歸計算出各項變量的回歸系數(shù) 圖圖1 ROC1 ROC曲線評估曲線評估SFTSSFTS指數(shù)的預(yù)測效能指數(shù)的預(yù)測效能變量病毒變量病毒ROCROC曲線下面積曲線下面積= =0.9130.913 (95% CI: 0.8670.960,P (95% CI: 0.8670.960,P 0.001)0.001)SFTSISFTSI的的ROCROC曲線下面積曲線下面積= =0.9650.965 (95% CI: 0.9320.9

30、97,P (95% CI: 0.9320.997,P 0.001)0.001) 圖圖3 3 死亡率隨著死亡率隨著SFTSSFTS指數(shù)的水平增加而增加指數(shù)的水平增加而增加如圖所示如圖所示SCORE 16是最佳臨界值是最佳臨界值 SFTS SFTS 治療原則治療原則增強免疫增強免疫抗病毒抗病毒預(yù)防感染預(yù)防感染保護臟器保護臟器輸白蛋白，營養(yǎng)支持輸白蛋白，營養(yǎng)支持輸血小板輸血小板粒細胞集落刺激因子粒細胞集落刺激因子丙種球蛋白丙種球蛋白血漿置換血漿置換脫水脫水預(yù)防肺水腫、心衰預(yù)防肺水腫、心衰呼吸機支持呼吸機支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染（特別是預(yù)防感染（特別是真菌感染）真菌感染） SFTS 鑒別診斷鑒別診

31、斷患者，男性，患者，男性，71歲，農(nóng)民，湖北浠水人歲，農(nóng)民，湖北浠水人, 2017.2.4入院入院主訴：主訴：發(fā)熱1周現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2，伴干咳、胸悶胸痛、心前區(qū)燒灼感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間發(fā)現(xiàn)血小板減少，最低達41G/L，伴解棕色大便，今為求進一步診治，收入我院。既往史：既往史：20余年前有”肝膿腫”手術(shù)史個人史：個人史：湖北浠水人，否認活禽接觸史入院查體：入院查體： T36.4，P 128次/分，R 34次/分，BP 92/65次/分（去甲腎上腺素泵維持中），Sp02 82% (鼻導(dǎo)管吸氧3L/分)，神志模糊，反應(yīng)遲鈍，精神差，急性面容，

32、全身皮膚鞏膜未見黃染，右側(cè)腹股溝可捫及2處淋巴結(jié)腫大，心律不齊，第一心音強弱不等，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許干啰音，右下腹可見一約1.5*1.5cm瘀斑，腹軟，上腹深壓痛無反跳痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度水腫。病例病例 三三 病例病例 三三外院輔助檢查外院輔助檢查（2017.2月4日）： 血常規(guī)：WBC 5.21G/L, PLT 43G/L 大生化：ALT 41U/L, AST 49U/L, ALB 21g/L, BUN 17mmol/L, Cr 169.9mmol/L, CK 1977U/L, LDH 838U/L入院輔助檢查：入院輔助檢查： 血氣示：PH 7.45，pCO2 27.

33、4mmHg,p02 41.4mmHg； 血常規(guī)示：WBC 4.63G/L,NE% 93.61%,HGB 154g/L，PLT 56G/L； BNP 162.4pg/ml； CRP 80.80mg/L；PCT 1.98ng/ml；ESR 2mm/h；FERR 10307.6ug/L； 結(jié)核抗體及相關(guān)抗體 淋巴細胞亞群：CD3+ 41.74%,CD4+ 22.21%,B細胞 19.91%，NK 35.39% ； 雙肺多發(fā)實影及磨玻璃密度影，雙肺上葉及右肺中葉小葉間隙稍增厚。雙肺多發(fā)實影及磨玻璃密度影，雙肺上葉及右肺中葉小葉間隙稍增厚。 雙側(cè)胸腔少許積液雙側(cè)胸腔少許積液病例病例 三三入院后肺部入院后

34、肺部CT急診報告急診報告(2017.2.4)； 病例病例 三三入院初步診斷：入院初步診斷：1.重癥肺炎 ，多器官功能衰竭， I型呼吸衰竭，低蛋白血癥2.人感染H7N9禽流感?3.發(fā)熱伴血小板減少綜合征？入院后病情變化：入院后病情變化：9:59：T38.8，P126次/分 BP 134/66mm/Hg（去甲腎上腺素泵維持），Sp02 69-75%（面罩吸氧10L/min），R 30次/分15:41 ：T38，Bp 155/99mmHg，P 135-160次/分，Sp02 69-75%（面罩吸氧11L/min），R50次/分，口唇紫紺，聽診心律不齊，雙肺滿布干濕啰音。17:15： 呼吸困難，解黑便

35、200ml17:24 ： 呼吸窘迫，呈張口呼吸，伴咳血痰，P 220-260次/分，Sp02 59-66%，Bp 137/70mmHg，R45-62次/分。急查心電圖示快速房顫。患者家屬要求自動出院。 病例病例 三三病原學(xué)檢測：病原學(xué)檢測：甲型流感抗原 陰性；甲型流感H7核酸檢測 陽性；甲型流感N9核酸檢測 弱陽性最終診斷：最終診斷：1.重癥肺炎（人感染H7N9禽流感） 發(fā)熱 流感發(fā)病季節(jié) 呼吸道癥狀起病 肺部病變進展快 不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 H7N9核酸陽性2.多器官功能衰竭3. I型呼吸衰竭4.低蛋白血癥 病例病例 四四患者，女，患者，女，41歲歲, 務(wù)農(nóng)，務(wù)農(nóng)， 湖北黃梅人，湖北黃梅人，2

36、014.6.18. 入院入院主訴：主訴：發(fā)熱7天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.2左右，伴乏力、納差、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛、腰痛、眼眶痛、咳嗽、腹痛、腹瀉等不適，自服“感冒藥”及在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳）無好轉(zhuǎn)。5天前突然出現(xiàn)一過性意識喪失，約1分鐘后神志轉(zhuǎn)清，無大小便失禁，伴面色蒼白、出汗，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血壓測不出，經(jīng)補液治療后約半小時血壓恢復(fù)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對癥支持治療后體溫恢復(fù)，但逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、一過性尿量減少，并出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，遂來我院急診，予抗感染、護胃、護肝、補液、利尿、輸血等對癥支持治療，并行血液透析治療1次，現(xiàn)腎功能仍差，今為求進一步診

37、治，以“xxxx”收住我科。既往史：既往史：無特殊個人史：個人史：無特殊 病例病例 四四入院查體：入院查體：T：37.3，P：66次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg。神志清楚，查體合作，急性重病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙下肢可見大片片狀瘀斑，球結(jié)膜充血、水腫，咽后壁及軟腭可見針尖樣出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心率66次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。視診：肺部心尖博動未見異常，無異常隆起及凹陷，聽診：肺部雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減低，可聞及少許濕啰音。腹部外形：腹部外形正常，腹部觸診:全腹柔軟，壓痛及反跳痛陽性，無反跳痛，包塊:腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及

38、，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 病例病例 四四WBCG/LNE%PLTG/LHGbg/lASTU/LALTU/LALBg/LBUNmmol/lCrumol/l6.1629.5852.41911432413322234.9769.86.1717.6867.2599624713034822.86.1813.4975.142922301082532.8721.8LDHU/LCKU/L淀粉淀粉酶酶U/L血脂肪血脂肪酶酶U/LCK-MBng/mlTNIng/ml6.1613654183434493.20.4366.1711725143540.3296.1891556642

39、2102116.51.416入院前檢查：入院前檢查： 病例病例 四四FDPug/mlD-二二聚體聚體mg/lFIBg/lATIIIATIIIAPTTAPTTFIBFIBTTTTPT6.168.22.541.1847%681.1874286.177.32.661.5356%551.5348.7226.188.92.611.6265%651.6245.321入院前檢查：入院前檢查： 病例病例 四四 腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)未見明顯異常，中線結(jié)構(gòu)居中。 掃描所及鼻咽部左側(cè)咽隱窩稍變淺。胰腺邊緣輕度模糊，左側(cè)腎前筋膜增厚，考慮為輕度炎癥可能。腹腔少許積液，腹壁軟組織水腫。腹膜后淋巴結(jié)未見明顯增大。 掃描所及肝臟可見多發(fā)小圓形低密度影，囊腫可能。膽囊可見分層表現(xiàn)，多考慮為膽汁粘稠或泥沙狀結(jié)石。 右肺多發(fā)片狀模糊影及致密影，考慮感染性病變可能。 左肺可疑少許感染。入院前顱腦及腹部入院前顱腦及腹部CT檢查：檢查：入院前胸片檢查入院前胸片檢查 病例病例 四四2014-6-18 感染科會診感染科會診: 出血熱抗體IgG陽性，IgM陽性入院診斷：入院診斷：1.腎綜合征出血熱 發(fā)熱 球結(jié)膜充血水腫 低血壓休克 少尿，急性