急性腎盂腎炎 病例分析

1、病例分析o聶某，女，64歲，漢族，農(nóng)民o現(xiàn)病史：2年前患者開始出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中出現(xiàn)白色泡沫，間斷緩解，時(shí)有納差、腹脹等，無(wú)眼瞼水腫及腰酸腰痛等，在我院診斷為“慢性腎小球腎炎”，院外口服藥物治療。雙下肢水腫持續(xù)存在。1天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴有腰部不適，排尿不暢，無(wú)尿急、尿頻、尿痛等，尿量正常。住院治療。o既往史：2型糖尿病10年，血糖控制不佳，高血壓、腦梗死病史2年，1周前行白內(nèi)障手術(shù)。 o查體：T37.8,Bp159/73mmHg，p84次/分，R21次/分，神志清，精神差，心肺正常，腹軟，左下腹略有壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+），雙下肢中度可凹陷性水腫，下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。o檢查：無(wú)o入院診

2、斷： 1.發(fā)熱原因待查 急性腎盂腎炎？ 2.慢性腎小球腎炎 3.高血壓病 4.2型糖尿病 5.雙眼白內(nèi)障術(shù)后檢查化驗(yàn) 2016-05-24血細(xì)胞分析：白細(xì)胞19.90109/L N% 82.1%，L% 6.9% Hb 78g/L， PLT383腎功無(wú)機(jī)離子：鈉128mmol/L, 氯95mmol/L, 鉀4.35mmol/L, 鈣2.04mmol/L 肌酐177.0umol/L, 尿素氮11.40mmol/L葡萄糖： 31.00mmol/L， 酮體陰性肝功： 白蛋白23.7g/L, 總蛋白46.3g/LCRP: 144.27mg/L； 血沉 49mm/h尿液分析： 鏡檢白細(xì)胞1163個(gè)/uL，

3、紅細(xì)胞5個(gè)/uL 尿蛋白2+；尿葡萄糖2+超聲05-25：o婦科超聲：子宮萎縮，盆腔少量積液o下肢動(dòng)靜脈超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成，雙側(cè)下肢靜脈血流速度減低，雙側(cè)小腿肌間靜脈血流淤滯狀態(tài)。o泌尿系超聲：雙腎體積增大，形態(tài)飽滿，右腎大小12.4*6.4cm，皮質(zhì)厚度2.3cm,左腎大小12.5*6.5cm，皮質(zhì)厚度2.4cm,飽滿完整，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合部未見分離。 膀胱充盈，液性暗區(qū)未見異?；芈?。o24小時(shí)尿蛋白：2.79g/24ho尿微量白蛋白：939.8mg/24ho尿1微球蛋白51.6mg/Lo大便分析、凝血分析正常o血培養(yǎng)陰性治療經(jīng)過(guò)o入院后給予頭孢唑肟及左氧氟沙星治療（5-

4、24日至28日），患者體溫持續(xù)維持在38-39度，同時(shí)積極貝那普利、左旋氨氯地平控制血壓、重組人胰島素（70/30)、格列吡嗪（目前停用）、阿卡波糖控制血糖，前列地爾改善微循環(huán)，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，碳酸鈣補(bǔ)鈣，低分子肝素抗凝及眼局部用藥治療。o眼科會(huì)診：糖尿病性視網(wǎng)膜病變（增殖期） o28日根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：大腸埃希菌，換用頭孢派酮舒巴坦鈉治療后，體溫控制在36-37度，患者腰部不適癥狀消失。o復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞13.20109/L N% 82.8%，L% 10.9% Hb 75g/L， PLT332腎功無(wú)機(jī)離子：鈉125mmol/L, 氯100mmol/L, 鉀3.94mmol/L, 鈣

5、1.88mmol/L 肌酐219umol/L,尿素氮8.80mmol/Lo30日患者出現(xiàn)神志差，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不利，答非所問(wèn)，四肢乏力，右下肢乏力較為明顯，神經(jīng)科查體：無(wú)陽(yáng)性體征，當(dāng)時(shí)急查頭部CT:腦內(nèi)少許缺血灶；請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，復(fù)查MRI:腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，左側(cè)頂葉小片急性腦梗死表現(xiàn)，腦動(dòng)脈硬化改變。o神內(nèi)會(huì)診：急性腦梗死 建議阿司匹林腸溶片、阿托法他汀片及完善頸動(dòng)脈超聲等。目前診斷：急性腎盂腎炎慢性腎衰竭（失代償期） 糖尿病腎臟疾病（期）2型糖尿病 伴自主神經(jīng)病變(胃輕癱？） 糖尿病性視網(wǎng)膜病變急性腦梗死高血壓3級(jí) 很高危營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥中度貧血低鈉低氯血癥o診斷時(shí)候合理、全面？ DN? o貧血的原因？o血肌酐升高的原因？o糖腎與糖網(wǎng)程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系？o此患者腎臟體積增大皮質(zhì)增厚的原因？o重癥急性腎盂腎炎患者治療初期應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急性腦梗死的病人？疑問(wèn)：o診斷時(shí)候合理、全面？ DN? 良性小動(dòng)脈腎硬化癥？o貧血的原因：腎性貧血？營(yíng)養(yǎng)不良？o酸中毒的原因：DM?腎小管性酸中毒？乳酸性酸中毒？o血肌酐升高的原因： 感染？ACEI? 低血容量？其他？o糖腎（四期？）與糖網(wǎng)程度（六期）的對(duì)應(yīng)關(guān)系？o此患者雙側(cè)腎臟體積增大皮質(zhì)增厚的原因？ 尿蛋白定量是否反應(yīng)真實(shí)水平呢？ 急性腎盂腎炎？DN？A