教案：頸腰椎

1、山東大學(xué)授課教案（6年制）課程名稱：外科學(xué) 本次授課內(nèi)容：頸肩痛、腰腿痛 教學(xué)日期：2007，4，3 授課教師姓名：宮明智 職稱：副主任醫(yī)師 授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)6年制 授課學(xué)時(shí) 2教材名稱 外科學(xué)6年制 授課方式 講課本章節(jié)的教學(xué)目的與要求：1、了解腰腿痛的病因分類，了解腰椎間盤突出癥的病因，熟悉分型及病理，掌握臨床表現(xiàn)，熟悉診斷依據(jù)，了解治療方法。2、了解頸椎解剖概要，了解頸肩痛的病因及分類，掌握頸椎病的分型、臨床表現(xiàn)，熟悉診斷依據(jù)，了解鑒別診斷、治療方法。授課內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配 第一節(jié) 腰椎退行性疾病概述：腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸

2、肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。臨床表現(xiàn)多樣化，病因復(fù)雜化，故診斷、鑒別診斷困難，“病人腰痛，大夫頭痛”。第一節(jié) 腰 腿 痛1、 疼痛容易發(fā)生在活動(dòng)與不活動(dòng)的交界處，如腰椎與骶椎結(jié)合部下腰痛。腰椎骨折、脊柱結(jié)核易發(fā)生在胸腰椎結(jié)合部T12, L1處。2、 腰椎依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等連接，骶棘肌、腰背肌、腹肌等協(xié)助增加穩(wěn)定性。骨骼、肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)、血管任何組織的病變（外傷、炎癥、退行性變、腫瘤、結(jié)核、發(fā)育不良等）的排列組合能產(chǎn)生許多疾病。另外內(nèi)臟的疾病向腰部傳到、放射、牽涉痛。3、 看書873頁表

3、 腰腿痛病因分類。4、 注意疼痛性質(zhì)：局部疼痛，牽涉痛，放射痛5、 壓痛點(diǎn)：表淺組織壓痛點(diǎn)特定，深部結(jié)構(gòu)（如小關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體）深處壓痛，病人往往指不明確。 （15分鐘）最多見的原因腰椎間盤突出癥（30分鐘）Lumbar disk herniation一、 是椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的綜合征，是腰腿痛的最常見原因之一。2050歲多見，男多于女。長期坐位工作（辦公室、汽車司機(jī)等）,近年年輕化，增多化。二、 病因 （簡略講）三、 分型 1、膨隆型（膨出） 2、突出型 3、脫垂游離型（脫出） 4、休莫結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型四、 臨床表現(xiàn) (重要，掌握) （一）癥狀

4、1、 腰痛2、 坐骨神經(jīng)痛 (Sciatica) 坐骨神經(jīng)( sciatic nerve)的組成（1，2，3，4，5，的含義），為什么坐骨神經(jīng)痛？ (L4,5 L5S1)占90放射痛（ radicular pain）3、 馬尾神經(jīng)癥狀 大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。（二）體征1、 腰椎側(cè)突 代償性，為緩解疼痛。2、 腰部活動(dòng)受限3、 壓痛及骶棘肌痙攣4、 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) （Lasegue sign The straight leg-raising test） positive above 90% ）5健腿抬高試驗(yàn)（Fajersztajn sign）The cross straight le

5、g-raising test positive 5、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺 肌力 反射（踝反射 （the ankle jerk reflex is decreased or absent）肛門反射，肛門括約肌張力低（三） 特殊檢查1、X-RAY plain film 2、CT computed tomography4、 MRI5、 其他 肌電圖 五、 診斷 （熟悉）六、鑒別診斷 對(duì)口腔專業(yè)只作了解提醒：注意與腰椎腫瘤、結(jié)核鑒別，不要誤診。七、 治療（一）非手術(shù)治療1、 臥床休息2、 牽引3、4、 理療、推拿、按摩5、 椎管注藥6、 化學(xué)溶核（二）手術(shù) 僅作了解本次課主要外語詞匯 見打印的短文教具

6、：1、 腰椎骨骼標(biāo)本，2、腰椎解剖掛圖，3、多媒體幻燈片思考題： （5分鐘）1、 什么腰椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)？2、 不作CT MRI 如何從查體進(jìn)行定位診斷？參考教材 胡有谷 主編 腰椎間盤突出癥第二節(jié)頸 椎退行性疾?。?0分鐘）一、頸椎病概念 因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性改變，刺激脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起癥狀或體征者稱為頸椎病。（Cervical degenerative disease occurs as part of the nomal aging progress and is often asymptomatic. Commonly occurring symptom

7、s include neck pain, radiculopahy, and myelopathy） 5分（一）復(fù)習(xí)頸部解剖 邊講邊提問 15分鐘1、7個(gè)頸椎 第一頸椎叫 第二頸椎叫 橫突孔（17有）內(nèi)走的什么（第16） 什么是鉤椎關(guān)節(jié)（下一椎體的鉤突與上一椎體的斜坡） 2、頸椎之間的連接 五個(gè)關(guān)節(jié) 后縱韌帶的特點(diǎn)（中部厚，故兩側(cè)突出） 項(xiàng)韌帶鈣化3、頸叢 ： 頸14神經(jīng)的前支組成，支配頸部肌肉、膈肌、頸、枕、面部感覺 后支組成頸后叢 頸2發(fā)出的枕大神經(jīng)（枕下痛，同側(cè)頭皮感覺異常）4、臂叢的組成 5，6，7，8，1的含義（二）病因與分類除與腰腿痛相似外，椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)受到刺激引起的頭、胸、心

8、、肺、眼、耳等全身癥狀，因此難以區(qū)分。1、病因 (Pathogensis) 了解 退行性變(degenerative changes ) 損傷 先天性椎管狹窄 （12毫米相對(duì)，10毫米絕對(duì)）2 分型及各自的臨床表現(xiàn) 掌握 15分神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎?。ㄖ攸c(diǎn)講授） 頸脊髓病功能評(píng)估JOA17分法 交感神經(jīng)型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病 癥狀多，體征少，癥狀不特異，常與其它病的癥狀相似混合型或復(fù)合型頸椎病三診斷 熟悉 以下10分四鑒別診斷 了解 五 治療( Neck pain and radiculopathy usually resolve with nonoperative modalities.

9、)（一） 非手術(shù)治療1 牽引2 頸托、頸圍3 按摩 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)行推拿的危害4 理療5 自我保健 特殊職業(yè) 會(huì)計(jì)、伏案、電腦6 藥物（二）手術(shù) (aims : decompression and stability) 了解1、 前路 (anterior diskectomy )2、 后路 (posterior surgical procedures)重點(diǎn) 頸椎病的分型 ，各型的臨床表現(xiàn) 。 了解治療原則主要外語詞匯 見復(fù)印短文教具： 頸椎骨骼標(biāo)本 多媒體幻燈片 二、 頸椎管狹窄癥( the cervical canal stenosis) 矢狀徑臨界值13mm，小于13為椎管狹窄三、 頸椎間盤突出癥

10、（cervical disc herniation）四、 后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament）思考題：1、脊髓型頸椎病為什么發(fā)生在下頸椎？參考教材 如有精力，可閱讀7年制外科學(xué)教材。 第三學(xué)時(shí) 前20分鐘討論，結(jié)合X線片，CT，MRI 片回答同學(xué)提出的問題20分鐘時(shí)間集體閱讀講解英文短文，材料每人1份最后5分鐘，本次課總結(jié)。 Cervical spondylosisCervical spondylosis is defined as a generalized disease process affecting

11、the entire cervical spine and related to chronic disk degeneration. In about 90% of men older than 50 years and 90% of women older than 60 years, degeneration of the cervical spine can be demonstrated by radiographys. Initial disk changes are followed by facet arthropathy, osteophyte formation, and

12、ligamentous instability. Myelopathy, radiculopathy(神經(jīng)根病),or both may be seen secondary. Pathophysiology gave the first account of a “spondylotic bar”. Subsequent work revealed that disk degeneration and osteoarthritis could lead to cord and root impingement. The most frequently involved levels are t

13、he more mobile segments C5-C6,C6-C7,and C4-C5. The sagittal cervical canal diameter was appreciably smaller (3mm on average)in the myelopathic spodylotic spine than the nor mal spine.Clinical findingA. Symptoms and Signs: Headache is commonly located in the occipital region and radiates toward the f

14、rontal area. A painful, stiff neck.1. Cervical spondylotic radiculopathyThe chief complaint is radiation of pain into the interscapular area and into the arm. Typically, patients have proximal arm pain and distal paresthesias.2. Cervical spondylotic myelopathy - Patients often present with paresthes

15、ias,dykinesias, or weakness of the hand, the entire upper extremity, or the lower extremity. Deep aching pain of the extremity, broad-based gait（步態(tài)）, loss of balance, loss of hang dexterity（技巧）, and general muscle wasting are found in patients with advanced myelopathy. Impotence（性無能）is not uncommon

16、in these patients. Deep tendon reflexes can be either hyporeflexic or hyperreflexic。The presence of Hoffmann，reflex or Babinski reflex indicate an upper motor neuron lesion。High cervical spondylosis（C3-C5）leads to complaints of numb and clumsy（拙）hands，while myelopathy of the lower cervical spine（C5-

17、C8）present with spasticity（痙攣） and loss of proprioception本體感覺in legs。 BImaging studies：X-ray films may show single or multilevel disk space narrowing with or without osteophytes。C5-C6 and C6-C7 are the two most commonly involved segments。MRI permits visualization of entire cervical canal and spinal

18、cord by showing the spinal cord and nerve roots in 2 planes。CT：The average anteroposterior diameter of the spinal canal measure 17mm，the space required by the spinal cord averages 10mm。An absolute spinal canal stenosis ：less than 10mm，relative sterosis is 10-13mm。 Treatment Conservative Treatment Anti-inflammatory agents； physical therapy ； mild traction Surgical Treatment If the patient does not respond to a conservative tre