多系統(tǒng)萎縮 課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)變性病多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮MSA是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側(cè)索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功能障礙的不同組合，故臨床上可歸納為3個綜合征：主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質(zhì)變性SND,主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的Shy-Drager綜合征SDS和主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)的散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮OPCA。目前，在MEDLINE數(shù)據(jù)中，散發(fā)型OPCA、SDS和S

2、ND均歸類在MSA中。一、病因及發(fā)病機制MSA的病因不明。目前涉及的有脂質(zhì)過氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體等。二、病理神經(jīng)細胞變性脫失，膠質(zhì)細胞增生和有髓纖維脫髓鞘。三、臨床表現(xiàn) MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期3274歲，其中90在4064歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。臨床有三大主征，即小腦病癥、錐體外系病癥、自主神經(jīng)病癥。其中89出現(xiàn)帕金森綜合征；78出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)。最常見的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當局部可有錐體束征、腦干損害眼外肌癱瘓、認知功能障礙等。特

3、點為：1隱性起病，緩慢進展，逐漸加重；2由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)開展，各組病癥可先后出現(xiàn)，由互相重疊和組合。SND和OPCA較易演變?yōu)镸SA。3臨床表現(xiàn)與病理學所見相別離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種別離現(xiàn)象除復雜的代償機制外，還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害有關。實驗室檢查直立實驗 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無變化者為陽性。血液生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定均明顯降低肌電圖檢查 被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查 背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查 輕度認知功能障礙、抑郁和焦慮因子分

4、增高。影像學檢查 頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。四、診斷和鑒別診斷臨床診斷標準 臨床特征：1自主神經(jīng)功能衰竭和或排尿功能障礙；2帕金森綜合征；3小腦性共濟失調(diào)；4皮層脊髓功能障礙。 診斷標準：1可能MSA：第1個臨床特征加上其他2個特征；2很可能MSA：第1個臨床特征加上對多巴胺反響不佳的帕金森綜合征或小腦共濟失調(diào)；3確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證實。與其他變性病的疊加和鑒別診斷直立性低血壓 臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降，大于15mmHg,伴有腦供血缺乏的病癥。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)病癥；繼發(fā)性繼發(fā)各種神經(jīng)系

5、統(tǒng)疾??；以及體位調(diào)節(jié)障礙血管抑制性暈厥，一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森病 有將近10%的患者病理學證實為MSA。另外與家族性OPCA、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、伴有Lewy小體的癡呆等鑒別。五、治療及預后治療 無特效療法，主要為支持及對癥治療。預后 一般存活時間為56年，最長生存10年。以下就OPCA、SND及SDS這3個獨特的綜合征分別加以表達。橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮OPCA,是一種以小腦性共濟失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。1900年由Dejerine和Thomas命名。許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸

6、類在遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。病因和發(fā)病機制 尚不清楚。一生化異常二病毒感染學說三基因缺陷四少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體五其他外傷、晉升創(chuàng)傷等。病理 OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及局部下腳，特別是橄欖隆起變窄細。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：臨床上，本病于中年或老年前期起病2363歲，平均發(fā)病年齡為49.221.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，緩慢進展。散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟失調(diào)，在此根底上逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并明顯的帕金森綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭病癥。1、小腦性共濟失調(diào) 是本病最突出的病癥，占

7、73，表現(xiàn)為進行性的小腦共濟失調(diào)，多早期出現(xiàn)。首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細動作不能，動作笨拙與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損病癥，如頭暈、構音在障礙、斷續(xù)語言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。2、眼球運動障礙 酷似核上性眼肌麻痹即上視困難，四肢肌張力高，反射亢進，病理束征陽性或陰性，可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運動障礙各約占60。慢眼球運動或稱掃視運動減慢可能是OPCA特征性臨床標志，機制不明。也可有視神經(jīng)萎縮。3、自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、緩和性膀胱尿失禁或潴留、性功能障礙及出汗障礙等。4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束病癥較輕。5、錐體外系統(tǒng)病癥 3350患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表

8、現(xiàn)。局部出現(xiàn)在肢體不自主舞動、手足徐動，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。晚期局部患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占11.1。 二實驗室檢查： 1、腦脊液正常。 2、頭顱CT表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。OPCA患者CT檢查應包括以下2個以上征象：1小腦溝擴大1.0mm；2小腦腦橋池擴大1.5mm；3第四腦室擴大4mm；4小腦上池擴大；5橋前池擴大與延髓前池擴大3.5mm。3、頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質(zhì)信號減低，而少有殼核信號減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)別。4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第、波潛伏期延長。5、眼震電圖四、診斷及鑒別診斷此病目前缺乏特異性實驗室診斷方

9、法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。一 診斷要點 1、發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。 2、以慢性進行性小腦性共濟失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn)。 3、除小腦病癥外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼運動障礙，慢眼動；也可累及錐體外系、錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng)。 4、可表現(xiàn)進行性智力下降。 5、CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。二鑒別診斷 1、散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易鑒別，前者發(fā)病年齡更大些，病程進展更快，多無脊髓病癥。 2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟失調(diào)等。五、治療及預后治療無特效方法。一般用支持及對癥治療。本病進展

10、緩慢，通常在起病后510年內(nèi)正常活動受到影響。少數(shù)急性進展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨立生活能力。預后不佳，一般病程815年。紋狀體黑質(zhì)變性(SND)一、病因及發(fā)病機制二、病理病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆狀核，黑質(zhì)神經(jīng)元廣泛喪失，無Lewy小體。豆狀核變性最明顯，雙側(cè)殼核對稱性嚴重萎縮減小，呈灰色，而尾狀核不太明顯。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生，有鐵染色陽性的細胞外顆粒，少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體。三、臨床表現(xiàn) 一般于老年前期2568歲，平均52歲發(fā)病，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，緩慢逐漸進展，以帕金森綜合征為首發(fā)病癥，在此背景上同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位。約2/3患者在病

11、程中可觀察到震顫，但不顯著。75100患者錐體外系病癥表現(xiàn)為非對稱的。 一般發(fā)病較早，并且對左旋多巴療效無反響或反響極小。 在錐體外系受損的根底上可出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)病癥，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟失調(diào)等。 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA病癥。另外有一半的患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，局部病人可有尿便控制障礙、錐體束征、皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙。 病程呈進行性，一般為38年，平均死亡年齡57歲。 影像學檢查，T2加權像顯示豆狀核低密度，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號降低。并顯示鐵沉積增加。四、診斷與鑒別診斷 診斷標準：1散發(fā)性成年潛隱起病的帕金森綜合征，對左旋多巴治療效果不佳；2具有明顯自主神經(jīng)功

12、能不全綜合征；3出現(xiàn)小腦征；4出現(xiàn)錐體束征。以上四項中，1必備，23兩項具備一項即可，4作為參考。 鑒別診斷：主要與OPCA鑒別，OPCA患者以小腦病癥為主，而SND以帕金森綜合征病癥為主，首發(fā)病癥多為帕金森步態(tài)或震顫，無水平眼運動障礙，另外，顱腦MRI表現(xiàn)側(cè)重不同。五、治療及預后 主要對癥治療。有人認為左旋多巴替代療法至少對35的患者有暫時性效果。Shy-Drager綜合征(SDS)Shy-Drager綜合征SDS又稱進行性自主神經(jīng)功能衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)源性直立性低血壓。本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的一種少見的疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，尚

13、有發(fā)汗障礙、陽痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的病癥為特點。 有人認為OPCA如伴有自主神經(jīng)病癥，如直立性低血壓、頭昏或暈厥、陽痿、大小便失禁等，即被認為是Shy-Drager綜合征。一、病因及發(fā)病機制二、病理 主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯減少，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。三、臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系、基底節(jié)或脊髓運動神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常。 實驗室檢查：血漿去甲腎上腺素根底水平正常或輕度升高。腦脊液檢查無改變。腦電圖與誘發(fā)電位局部病例輕度改變，無特異性。

14、MRI或CT檢查，顯示腦干、小腦有不同程度的體積縮小，腦池、腦室有不同程度的擴大及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。四、診斷及鑒別診斷 診斷的主要依據(jù)是：1散發(fā)性成年潛隱起病的進行性自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律變化不大，陽痿或閉經(jīng)，發(fā)汗障礙，排尿功能障礙及瞳孔改變等；2出現(xiàn)帕金森綜合征；3出現(xiàn)小腦征；4出現(xiàn)錐體束征；5排除其他疾病。以上5項中，1必備，2、3兩項具備一項即可，4、5作為參考。 臨床表現(xiàn)分為三型：1僅出現(xiàn)進行性自主神經(jīng)功能障礙；2進行性自主神經(jīng)功能障礙伴帕金森綜合征；3進

15、行性自主神經(jīng)功能障礙伴小腦征。鑒別診斷：與特發(fā)性直立性低血壓IOH;與OPCA、SND鑒別點為，Shy-Drager綜合征早期出現(xiàn)直立性低血壓、陽痿、尿便功能障礙等自主神經(jīng)病癥。需根據(jù)小腦、錐體外系、自主神經(jīng)病癥的側(cè)重予以判斷。治療及預后無特效治療，可對癥。本病為進展性疾病，一般病程為310年。常見的死亡原因是心律失常、肺栓塞和吸入性肺炎。謝謝!多系統(tǒng)萎縮的用藥指南Curr Treat Options Neurol1. 帕金森綜合征左旋多巴3-4100-200 mg 研究指數(shù)：2 推薦指數(shù)：B金剛烷胺 3100-200 mg 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C多巴胺沖動劑 推薦指數(shù)：C物理療法 推薦指

16、數(shù)：C2. 肌張力障礙肉毒桿菌毒素 A 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C3. 小腦共濟失調(diào) 無特異性藥物物理療法 研究指數(shù)：0 推薦指數(shù)：C4. 自主神經(jīng)功能障礙 體位性低血壓麻黃堿31545 mg 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C米多君3510 mg 研究指數(shù)：1+ 推薦指數(shù)：A氟氫可的松130.1 mg 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C屈折多巴2100300 mg/d 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：B餐后低血壓奧曲肽2550 mg 研究指數(shù)：2- 推薦指數(shù)：C壓迫性尿失禁奧昔布寧232.55 mg 研究指數(shù)：4 推薦指數(shù)：C膀胱不完全排空導尿或恥骨導管便秘聚乙二醇 3350 研究指數(shù)：4 推薦指數(shù)：C夜間多尿去氨加壓素1040g 噴霧，100400g 片劑 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C勃起功能障礙西地那非50 mg 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C5. 吸氣性喉鳴持續(xù)氣道正壓通氣CPAP6. 抑郁選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C研究指數(shù)等級表：0