休克的容量治療

1、休克的容量治療連云港市第一人民醫(yī)院陳雪峰休克概念 有害因素刺激機體導致有效循環(huán)血量不足,全身組織有效灌注急劇減少，各重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損傷為特征的綜合癥。 迅速迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持水電酸解平衡（內(nèi)環(huán)境）改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS） 預防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）擴容的目的擴容的目的如何進行擴容治療1、擴容的藥物2、擴容的方法3、擴容的目標1擴容的藥物擴容的藥物 血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺或正在減少 血制品帶來的風險也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標準血血 制制 品品血制品不可單純用于擴容血制品不可單純用于擴

2、容液體復蘇種類液體復蘇種類2 3液體復蘇種類液體復蘇種類天然膠體白蛋白 它是一個天然的血漿蛋白，很長時間被認為是對病人最有益的液體，作為評價其它液體的金標準。 但有些人天生沒有白蛋白，他們當中有些人也無癥狀臨床比較一致的做法 不應作為常規(guī)的容量擴張劑不應作為常規(guī)的容量擴張劑 不應作為營養(yǎng)藥物使用不應作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：補充白蛋白的指征：2525？3030？3535？人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史

3、人工膠體發(fā)展簡史人工膠體發(fā)展簡史2理想的人工膠體液理想的人工膠體液 越早越好？ 越多越好？ 越快越好？ 晶體膠體？2.擴容的方法擴容的方法12.1越早越好？越早越好？1越早越好？越早越好？7 立即擴容 立即擴容可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）在出血未被有效控制，為了提升血 壓大容量液體 復蘇和可以導致 持續(xù)出血 氧輸送不足 酸中毒 血液稀釋凝 凝血功能障礙 凝血病 體溫下降 低體溫 低溫死亡三角6 延遲復蘇2000年Turner等臨床報告1 309例創(chuàng)傷員生存率： 早期復蘇傷員 89.6%, 延 遲 復 蘇 為 90.2%。 Turner J,et J.Health Technol Asses

4、s,2000,4:1-57. 為什么？ 幾乎沒有懸念的對失血性休克給予立即和大容量液體復蘇治療方法竟然得到與預料相悖的結(jié)果。 2.2 輸液量越多越好？充分復蘇？限制性液體復蘇23 4 4低血壓可允許維持的時間是多久？低血壓可允許維持的時間是多久？ 低血壓時間越長，復蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓的目標要考慮出血的嚴重程度，還要考慮完全 復蘇被延遲可能的時間。 但目前還沒有就血壓水平與機體可耐受時間的關(guān)系進行 過深入的研究。 低血壓時間5腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷的傷員中，約60%與TBI有關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的重要原因之一。為避免腦缺血，平均動脈壓至少90110 mm Hg。對

5、伴有TBI的休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。 廣泛的軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克的應用尚未進行研究，不宜將其推廣到這些類型的創(chuàng)傷。限制性液體復蘇的應用2.3 擴容要先快后慢多快是好？為何需要快速補液時間(hr)血管內(nèi)容量擴容治療 安全限度 快速輸液的嚴重并發(fā)癥 充血性心力衰竭引起的肺水腫 提示肺水腫的臨床指標 PAWP CVP補液速度 實例1基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續(xù)終止成功

6、的快速補液補液速度 實例2基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min液體種類: RL輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15繼續(xù)終止不成功的快速補液擴容治療 輸液速度 確定一定時間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Me

7、d 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量負荷試驗 判斷標準(2-5原則原則)每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液 PAWP

8、3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241322.4 晶體和膠體如何選擇？12 123 液體選擇 基礎(chǔ)疾病 丟失液體種類 循環(huán)衰竭的嚴重程度 血清白蛋白水平 出血的危險性 目標導向治療； 在動態(tài)監(jiān)測下進行； 根據(jù)病因病情和病程及個體而定3擴容的目標擴容的目標以往觀點 糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復、四肢溫暖 目前觀點糾正缺氧消除氧債1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上消化道出血2指標 2mmol/L正常值：