骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實(shí)踐

1、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實(shí)踐骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實(shí)踐 骨髓細(xì)胞的典型形態(tài)和某些細(xì)胞群骨髓細(xì)胞的典型形態(tài)和某些細(xì)胞群體常常是疾病診斷與鑒別的重要依據(jù)，體常常是疾病診斷與鑒別的重要依據(jù)，也是血液系統(tǒng)疾病治療效果觀察與預(yù)后也是血液系統(tǒng)疾病治療效果觀察與預(yù)后判斷的主要信息。當(dāng)前國(guó)內(nèi)血液學(xué)實(shí)驗(yàn)判斷的主要信息。當(dāng)前國(guó)內(nèi)血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)這一門技術(shù)為臨室通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)這一門技術(shù)為臨床提供了確定診斷、輔助診斷等大量骨床提供了確定診斷、輔助診斷等大量骨髓象報(bào)告。而且這支形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)人髓象報(bào)告。而且這支形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)人才不斷在擴(kuò)大，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水才不斷在擴(kuò)大，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平也不

2、斷在提高。平也不斷在提高。 但是也應(yīng)該看到忽視形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的但是也應(yīng)該看到忽視形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的現(xiàn)象應(yīng)引起高度重視。近期在北京召開現(xiàn)象應(yīng)引起高度重視。近期在北京召開的的“形態(tài)學(xué)專家座談會(huì)形態(tài)學(xué)專家座談會(huì)”上，與會(huì)專家上，與會(huì)專家一致認(rèn)為，臨床形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是檢驗(yàn)學(xué)科一致認(rèn)為，臨床形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是檢驗(yàn)學(xué)科最基本的技能，也是臨床實(shí)驗(yàn)室診斷最最基本的技能，也是臨床實(shí)驗(yàn)室診斷最簡(jiǎn)便、最快捷、最特異和最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的簡(jiǎn)便、最快捷、最特異和最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的常規(guī)方法，我們必須繼承、發(fā)揚(yáng)、深化常規(guī)方法，我們必須繼承、發(fā)揚(yáng)、深化和創(chuàng)新和創(chuàng)新1 1 。 為了提高我國(guó)骨髓細(xì)胞形態(tài)為了提高我國(guó)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平，應(yīng)加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)診斷水

3、平，應(yīng)加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)，使擅長(zhǎng)形態(tài)檢驗(yàn)的專人才培養(yǎng)，使擅長(zhǎng)形態(tài)檢驗(yàn)的專業(yè)人才在疾病診斷與鑒別診斷中業(yè)人才在疾病診斷與鑒別診斷中發(fā)揮個(gè)人才能，為臨床提供更多發(fā)揮個(gè)人才能，為臨床提供更多的的重要信息。重要信息。一、一、 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與診斷骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與診斷1.1. 重視重視CDACDA的形態(tài)學(xué)診斷的形態(tài)學(xué)診斷 先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（Congenital dyserythropoietic Congenital dyserythropoietic anemia, CDAanemia, CDA）是一組遺傳性家族）是一組遺傳性家族性難治性貧血，以骨髓增生，紅系性

4、難治性貧血，以骨髓增生，紅系多核，無(wú)效造血及繼發(fā)性血色病為多核，無(wú)效造血及繼發(fā)性血色病為特征。主要有特征。主要有3 3型。型。CDA CDA 型：骨型：骨髓象紅系增生，約髓象紅系增生，約5 5幼紅細(xì)胞為雙幼紅細(xì)胞為雙核或多核，可見核芽生。核或多核，可見核芽生。 CDA CDA 型：骨髓象紅系增生，紅系型：骨髓象紅系增生，紅系占有核細(xì)胞占有核細(xì)胞6060左右，以中、晚幼紅細(xì)左右，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，約胞為主，約10103030為雙核、三核或多為雙核、三核或多核，雙核者染色質(zhì)橋明顯。核，雙核者染色質(zhì)橋明顯。 CDA CDA 型：骨髓象紅系增生，可見型：骨髓象紅系增生，可見巨大多核幼紅細(xì)胞，常巨大

5、多核幼紅細(xì)胞，常50m50m，多核，多核可達(dá)可達(dá)1212個(gè)，也可見核碎裂及異常有絲分個(gè)，也可見核碎裂及異常有絲分裂。裂。 本病雖然少見。但具有特異本病雖然少見。但具有特異性形態(tài)學(xué)改變，應(yīng)在鏡下注意觀性形態(tài)學(xué)改變，應(yīng)在鏡下注意觀察幼紅細(xì)胞核的異常，尤其是兩察幼紅細(xì)胞核的異常，尤其是兩核之間染色質(zhì)橋的改變及核芽生核之間染色質(zhì)橋的改變及核芽生等，有利于與溶血性貧血、巨幼等，有利于與溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、細(xì)胞貧血、MDSMDS及及AML-M6AML-M6中紅中紅系白血病的鑒別。系白血病的鑒別。2.2.不典型再生障礙性貧血的不典型再生障礙性貧血的形態(tài)學(xué)鑒別形態(tài)學(xué)鑒別 再生障礙性貧血（再生障礙性貧血（

6、AAAA）是一種）是一種骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障礙性貧血的診斷并不困難。但有些礙性貧血的診斷并不困難。但有些AAAA患者骨髓增生良好，須有巨核細(xì)患者骨髓增生良好，須有巨核細(xì)胞減少和晚幼紅（炭核）細(xì)胞增多，胞減少和晚幼紅（炭核）細(xì)胞增多，并應(yīng)與其他全血細(xì)胞減少性疾病進(jìn)并應(yīng)與其他全血細(xì)胞減少性疾病進(jìn)行鑒別，如行鑒別，如PNHPNH、MDSMDS和和MAMA等。等。 從骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度考慮，可做從骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度考慮，可做多部位為骨髓穿刺，注意是否巨核細(xì)胞多部位為骨髓穿刺，注意是否巨核細(xì)胞減少或缺如，觀察晚幼紅細(xì)胞數(shù)量及形減少或缺如，觀察晚幼紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)變

7、化；有條件的單位同時(shí)多部位骨髓態(tài)變化；有條件的單位同時(shí)多部位骨髓活檢，觀察骨髓增生情況及脂肪組織是活檢，觀察骨髓增生情況及脂肪組織是否增加。尤其要注意不典型再生障礙性否增加。尤其要注意不典型再生障礙性貧血與貧血與AA/PNHAA/PNH綜合癥及低增生型綜合癥及低增生型MDSMDS相鑒別。相鑒別。（1 1） 不典型不典型AAAA與與AA/PNHAA/PNH鑒別鑒別 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNHPNH）在發(fā)病初期表現(xiàn)為）在發(fā)病初期表現(xiàn)為AAAA，以，以后發(fā)展為后發(fā)展為PNHPNH者稱為者稱為AA/PNHAA/PNH綜合綜合征。約征。約15%AA15%AA患者在疾病早期可

8、出患者在疾病早期可出現(xiàn)一過(guò)性現(xiàn)一過(guò)性PNHPNH細(xì)胞，常稱為細(xì)胞，常稱為PNH/AAPNH/AA綜合征。臨床上可根據(jù)綜合征。臨床上可根據(jù)AAAA骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及必要的溶血試驗(yàn)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及必要的溶血試驗(yàn)協(xié)助診斷。協(xié)助診斷。 有條件的單位可進(jìn)行流有條件的單位可進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)測(cè)患者骨髓細(xì)胞膜上式細(xì)胞術(shù)測(cè)患者骨髓細(xì)胞膜上CD59CD59和和CD55CD55進(jìn)行診斷。臨床進(jìn)行診斷。臨床上自從開展上自從開展CD59CD59、CD55CD55檢測(cè)檢測(cè)以來(lái)，亞臨床型以來(lái)，亞臨床型AA/PNHAA/PNH有增有增多的趨勢(shì)。多的趨勢(shì)。（2 2） 不典型不典型AAAA與低增生與低增生MDSMDS鑒別鑒別 骨髓增

9、生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDSMDS）患者中）患者中約約1010表現(xiàn)為骨髓增生低下，需與表現(xiàn)為骨髓增生低下，需與AAAA相相鑒別。一般低增生鑒別。一般低增生MDSMDS骨髓細(xì)胞增生程骨髓細(xì)胞增生程度度30304040，而，而AA20AA20；低增生；低增生MDSMDS患者中患者中3636有未成熟前體細(xì)胞異位有未成熟前體細(xì)胞異位（ALIPALIP）及）及7070有巨核細(xì)胞異常聚集，有巨核細(xì)胞異常聚集，而而AAAA無(wú)巨核細(xì)胞，粒細(xì)胞減少，漿細(xì)胞無(wú)巨核細(xì)胞，粒細(xì)胞減少，漿細(xì)胞增多；增多； 有的低增生有的低增生MDSMDS可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，而而AAAA無(wú)一例出現(xiàn)環(huán)形鐵粒

10、幼細(xì)胞；低增無(wú)一例出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；低增生生MDSMDS由于骨髓涂片及活檢細(xì)胞少，仔由于骨髓涂片及活檢細(xì)胞少，仔細(xì)分析外周血病態(tài)現(xiàn)象特別重要。細(xì)分析外周血病態(tài)現(xiàn)象特別重要。MDSMDS中的難治性貧血（中的難治性貧血（RARA）以病態(tài)造血為特）以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不一，易征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不一，易見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增多，可見畸形血小板。增多，可見畸形血小板。3. MDS3. MDS新亞型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)新亞型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 在在FABFAB協(xié)作組關(guān)于協(xié)作組關(guān)于MDSMDS分類的基分類的基礎(chǔ)上，礎(chǔ)上，19991999年年WH

11、OWHO發(fā)表了造血系統(tǒng)發(fā)表了造血系統(tǒng)惡性病分類標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于惡性病分類標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于20002000年第年第六屆全國(guó)血液學(xué)會(huì)建議試行該分類。六屆全國(guó)血液學(xué)會(huì)建議試行該分類。新標(biāo)準(zhǔn)在取消新標(biāo)準(zhǔn)在取消CMMLCMML、RAEB-TRAEB-T的同的同時(shí)，新增加了兩個(gè)亞型。時(shí)，新增加了兩個(gè)亞型。 （1 1）難治性血細(xì)胞減少伴多系?。╇y治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（態(tài)造血（RCMDRCMD）：該標(biāo)準(zhǔn)要求血象表）：該標(biāo)準(zhǔn)要求血象表現(xiàn)為二系或全血細(xì)胞減少，有病態(tài)造血，現(xiàn)為二系或全血細(xì)胞減少，有病態(tài)造血，單核細(xì)胞單核細(xì)胞1110109 9/L/L，原始細(xì)胞無(wú)或，原始細(xì)胞無(wú)或1%1010，無(wú)，無(wú)AuerAuer小

12、體，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞小體，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞15%15%，原始細(xì)胞，原始細(xì)胞55。環(huán)形鐵幼粒細(xì)。環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞胞1515，應(yīng)診為，應(yīng)診為RCMD-RSRCMD-RS。 MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合癥 難治性血細(xì)胞減少多譜系增生異常難治性血細(xì)胞減少多譜系增生異常MDS粒細(xì)胞造血異常粒細(xì)胞造血異常 1晚幼粒晚幼粒細(xì)胞細(xì)胞有環(huán)形胞核有環(huán)形胞核 2 異常原巨核細(xì)胞異常原巨核細(xì)胞1212 1 巨原紅細(xì)胞 2 酸性粒細(xì)胞有環(huán)形細(xì)胞核 （2 2）5q5q綜合征：指綜合征：指MDSMDS具有具有5q5q為為

13、唯一的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。血象表現(xiàn)為大唯一的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。血象表現(xiàn)為大紅細(xì)胞性貧血，血小板數(shù)正常或增多。紅細(xì)胞性貧血，血小板數(shù)正?；蛟龆?。無(wú)無(wú)AuerAuer小體，原始細(xì)胞小體，原始細(xì)胞55。骨髓象顯。骨髓象顯示骨髓增生，紅細(xì)胞病態(tài)明顯，巨核細(xì)示骨髓增生，紅細(xì)胞病態(tài)明顯，巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，核分葉少，原始細(xì)胞胞數(shù)正?；蛟龆?，核分葉少，原始細(xì)胞55，無(wú)，無(wú)AuerAuer小體。細(xì)胞遺傳學(xué)異常唯小體。細(xì)胞遺傳學(xué)異常唯有有5q5q。與 5q5q 有關(guān)的異常巨原紅和巨幼紅細(xì)胞巨原紅和巨幼紅細(xì)胞異常的紅系前體細(xì)胞異常的紅系前體細(xì)胞與染色體與染色體5q5q有關(guān)的異常有關(guān)的異常異常的巨核細(xì)胞異常的巨核細(xì)胞中

14、性粒細(xì)胞假中性粒細(xì)胞假Pelger畸形畸形染色體染色體 5q 5q 異常的異常的 環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞1 . 1 . 骨髓增生異常綜骨髓增生異常綜合癥最常見的細(xì)胞遺合癥最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常傳學(xué)異常2. 2. 在骨髓增生異常在骨髓增生異常綜合癥中占綜合癥中占27%27%3 . 3 . 見于難治性貧血見于難治性貧血或有環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞或有環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞的難治性貧血的難治性貧血環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞1骨髓增生異常綜合癥的熒光原位雜交法檢查骨髓增生異常綜合癥的熒光原位雜交法檢查FISHFISH法主要是用各種熒光素標(biāo)記細(xì)胞核內(nèi)染色體不同片段位點(diǎn)，使之法主要是用各種熒光素標(biāo)記細(xì)胞核內(nèi)染色體不同片段位點(diǎn)，使

15、之顯示不同色彩，并映射于細(xì)胞膜，因而能從核外看到，借以判斷某一顯示不同色彩，并映射于細(xì)胞膜，因而能從核外看到，借以判斷某一染色體及其各片段或位點(diǎn)發(fā)生的變化。染色體及其各片段或位點(diǎn)發(fā)生的變化。1 1、從胞核表、從胞核表面可見上端面可見上端有綠色標(biāo)記有綠色標(biāo)記的染色體的染色體5p5p和粉紅色標(biāo)和粉紅色標(biāo)記的記的5q5q，而，而下端則無(wú)粉下端則無(wú)粉紅色，說(shuō)明紅色，說(shuō)明5q5q丟失。丟失。 4 4急性髓系白血病形態(tài)學(xué)急性髓系白血病形態(tài)學(xué)診斷與國(guó)際接軌診斷與國(guó)際接軌 近年近年WHOWHO先后發(fā)表了髓系腫瘤先后發(fā)表了髓系腫瘤分型方案，新方案比分型方案，新方案比FABFAB分型更為全分型更為全面合理，對(duì)治療

16、的選擇和預(yù)后判斷面合理，對(duì)治療的選擇和預(yù)后判斷都具有重要的指導(dǎo)意義，宜在國(guó)內(nèi)都具有重要的指導(dǎo)意義，宜在國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室推行。但鑒于國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室技實(shí)驗(yàn)室推行。但鑒于國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平發(fā)展很不平衡，全國(guó)范圍內(nèi)術(shù)水平發(fā)展很不平衡，全國(guó)范圍內(nèi)推廣尚有一定困難。為了與國(guó)際接推廣尚有一定困難。為了與國(guó)際接軌，當(dāng)前可做到以下幾點(diǎn)。軌，當(dāng)前可做到以下幾點(diǎn)。 各專業(yè)學(xué)會(huì)可通過(guò)舉辦學(xué)各專業(yè)學(xué)會(huì)可通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班及疑難骨髓象討術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班及疑難骨髓象討論會(huì)的機(jī)會(huì)大力普及論會(huì)的機(jī)會(huì)大力普及WHOWHO分型分型方案，使我國(guó)白血病分型盡快與方案，使我國(guó)白血病分型盡快與國(guó)際接軌。國(guó)際接軌。 明確幾個(gè)原則明確幾個(gè)原則 AM

17、LAML的原始細(xì)胞下限從外周血的原始細(xì)胞下限從外周血或骨髓中的或骨髓中的30%30%降為降為20%20%，但要標(biāo)，但要標(biāo)明明WHOWHO標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)； 原始細(xì)胞是指原粒細(xì)胞、原原始細(xì)胞是指原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞（單核細(xì)胞（AML-M5AML-M5）、原單核和幼）、原單核和幼單核（單核（AML-M4AML-M4）、原巨核細(xì)胞）、原巨核細(xì)胞(AML-M7),(AML-M7),在急性早幼粒細(xì)胞白血病在急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋML-M3AML-M3）中，原始細(xì)胞則指異常）中，原始細(xì)胞則指異常早幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞不包括紅系早幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞不包括紅系前體細(xì)胞（前體細(xì)胞（“純純”紅白血病除外）紅白血病除外）

18、及發(fā)育異常的小巨核細(xì)胞；及發(fā)育異常的小巨核細(xì)胞； 必須有細(xì)胞化學(xué)染色（如必須有細(xì)胞化學(xué)染色（如MPOMPO、NSENSE）和）和/ /或髓系免疫表型檢測(cè)（如或髓系免疫表型檢測(cè)（如CD117CD117、CD13CD13、CD33CD33）的證據(jù)；）的證據(jù)； 特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（如特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（如AuerAuer小體）小體）也能明確判斷髓系中某些白血病；也能明確判斷髓系中某些白血?。?重視重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)的診斷價(jià)重視重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)的診斷價(jià)值，當(dāng)患者有公認(rèn)髓系遺傳學(xué)的異常，值，當(dāng)患者有公認(rèn)髓系遺傳學(xué)的異常，不管其原始細(xì)胞百分比高低，應(yīng)診為不管其原始細(xì)胞百分比高低，應(yīng)診為AMLAML； 原始細(xì)胞百分比

19、應(yīng)與骨髓活檢聯(lián)原始細(xì)胞百分比應(yīng)與骨髓活檢聯(lián)系分析，同時(shí)分析或評(píng)估腫瘤原始細(xì)胞系分析，同時(shí)分析或評(píng)估腫瘤原始細(xì)胞伴隨的成熟程度及有無(wú)增生異常。伴隨的成熟程度及有無(wú)增生異常。 如有可能，外周血涂片應(yīng)如有可能，外周血涂片應(yīng)分類分類200200個(gè)白細(xì)胞，骨髓涂片中個(gè)白細(xì)胞，骨髓涂片中應(yīng)分類應(yīng)分類500500個(gè)有核細(xì)胞。個(gè)有核細(xì)胞。 （3 3）、國(guó)際接軌兩步走的方針）、國(guó)際接軌兩步走的方針 桂林會(huì)議認(rèn)真討論了推行桂林會(huì)議認(rèn)真討論了推行WHOWHO分型方案問(wèn)題，大家一致同意王分型方案問(wèn)題，大家一致同意王鴻利教授的意見，采用鴻利教授的意見，采用“雙軌制雙軌制”在國(guó)內(nèi)推行。在國(guó)內(nèi)推行。 有條件的實(shí)驗(yàn)室可執(zhí)行有

20、條件的實(shí)驗(yàn)室可執(zhí)行WHOWHO分分型標(biāo)準(zhǔn)；目前尚不能開展染色體技型標(biāo)準(zhǔn)；目前尚不能開展染色體技術(shù)及分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的單位按術(shù)及分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的單位按FABFAB方案分型，可參照急性白血病方案分型，可參照急性白血病實(shí)驗(yàn)室診斷分型程序?qū)嶒?yàn)室診斷分型程序22進(jìn)行診斷，進(jìn)行診斷，做到程序明確，證據(jù)充足。做到程序明確，證據(jù)充足。 應(yīng)以形態(tài)學(xué)和主要細(xì)胞化學(xué)染應(yīng)以形態(tài)學(xué)和主要細(xì)胞化學(xué)染色為依據(jù)，擇優(yōu)少數(shù)系列特異和色為依據(jù)，擇優(yōu)少數(shù)系列特異和/ /或或系列相關(guān)的免疫表型進(jìn)行檢測(cè)。這系列相關(guān)的免疫表型進(jìn)行檢測(cè)。這樣既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能協(xié)樣既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能協(xié)助臨床明確診斷，從而減少誤診，助臨

21、床明確診斷，從而減少誤診，避免醫(yī)療糾紛。避免醫(yī)療糾紛。 5 5惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病“消失消失”與間變性大細(xì)胞性淋巴瘤與間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 近年近年WHOWHO發(fā)表的淋巴組織發(fā)表的淋巴組織與造血組織腫瘤分類中均未提及與造血組織腫瘤分類中均未提及惡性組織細(xì)胞病。張悅惡性組織細(xì)胞病。張悅33在綜述在綜述文章中提出惡性組織細(xì)胞病的文章中提出惡性組織細(xì)胞病的“消失消失”后，我國(guó)血液學(xué)、檢驗(yàn)后，我國(guó)血液學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)界已引起高度重視學(xué)界已引起高度重視 。 王淑娟教授王淑娟教授44在在“對(duì)惡性組織對(duì)惡性組織細(xì)胞病診斷的再認(rèn)識(shí)細(xì)胞病診斷的再認(rèn)識(shí)”一文中指出，一文中指出，通過(guò)有關(guān)近代實(shí)驗(yàn)技術(shù)已確認(rèn)惡性通過(guò)

22、有關(guān)近代實(shí)驗(yàn)技術(shù)已確認(rèn)惡性組織細(xì)胞病的實(shí)質(zhì)為間變性大細(xì)胞組織細(xì)胞病的實(shí)質(zhì)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（淋巴瘤（ALCLALCL）或噬血細(xì)胞淋巴組）或噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥織細(xì)胞增生癥(HLH)(HLH)。并對(duì)。并對(duì)“惡性惡性組織細(xì)胞病組織細(xì)胞病”的處理策略提出三條的處理策略提出三條建議：建議： 如臨床表現(xiàn)似如臨床表現(xiàn)似“惡性惡性組織細(xì)胞病組織細(xì)胞病”而骨髓中有多而骨髓中有多數(shù)吞噬血細(xì)胞的巨噬細(xì)胞時(shí)數(shù)吞噬血細(xì)胞的巨噬細(xì)胞時(shí)應(yīng)考慮噬血細(xì)胞綜合征應(yīng)考慮噬血細(xì)胞綜合征（HPSHPS）；）； 如臨床上有如臨床上有“惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病”表現(xiàn)，骨髓涂片出現(xiàn)所謂的表現(xiàn)，骨髓涂片出現(xiàn)所謂的“惡性惡性組織細(xì)

23、胞病組織細(xì)胞病”細(xì)胞，但噬血細(xì)胞并細(xì)胞，但噬血細(xì)胞并不多時(shí)，應(yīng)取骨髓液用流式細(xì)胞儀不多時(shí)，應(yīng)取骨髓液用流式細(xì)胞儀檢測(cè)檢測(cè)CD30CD30抗原如為（抗原如為（+ +）支持間變）支持間變性大細(xì)胞淋巴瘤，如能進(jìn)行間變性性大細(xì)胞淋巴瘤，如能進(jìn)行間變性淋巴瘤激酶淋巴瘤激酶(ALK)(ALK)檢測(cè)且為（檢測(cè)且為（+ +）更）更可確診可確診ALCL; ALCL; 如無(wú)條件進(jìn)行上述檢測(cè)，可詳細(xì)如無(wú)條件進(jìn)行上述檢測(cè)，可詳細(xì)地做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)所見的報(bào)告，包括地做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)所見的報(bào)告，包括各種有關(guān)異常細(xì)胞的大小、外形、胞質(zhì)各種有關(guān)異常細(xì)胞的大小、外形、胞質(zhì)的量和顏色、有無(wú)顆粒及空泡，胞核大的量和顏色、有無(wú)顆粒及

24、空泡，胞核大小、形狀及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁清晰度等小、形狀及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁清晰度等及有無(wú)噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。然后由病理科及有無(wú)噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。然后由病理科或分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)后或分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)后作出最后診斷。作出最后診斷。 近年陶英等近年陶英等55對(duì)對(duì)9 9例間變性例間變性大細(xì)胞淋巴瘤的骨髓細(xì)胞形態(tài)大細(xì)胞淋巴瘤的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行了描述，同時(shí)進(jìn)行學(xué)特征進(jìn)行了描述，同時(shí)進(jìn)行了免疫細(xì)胞化學(xué)染色觀察。了免疫細(xì)胞化學(xué)染色觀察。 在骨髓涂片上要識(shí)別在骨髓涂片上要識(shí)別ALCLALCL瘤細(xì)胞，須注意以下幾點(diǎn)：瘤細(xì)胞，須注意以下幾點(diǎn)：（1 1）細(xì)胞胞體大，不規(guī)則，）細(xì)胞胞體大，不規(guī)則

25、，多形性明顯；（多形性明顯；（2 2）細(xì)胞核高）細(xì)胞核高度異型，有雙核，多核，花環(huán)度異型，有雙核，多核，花環(huán)狀核及狀核及R-SR-S樣細(xì)胞核；樣細(xì)胞核； （3 3）核的染色質(zhì)凝塊狀或細(xì)）核的染色質(zhì)凝塊狀或細(xì)顆粒狀，核分裂相明顯增多；顆粒狀，核分裂相明顯增多；（4 4）可見核旁高爾基體區(qū)明）可見核旁高爾基體區(qū)明顯和核周空暈；（顯和核周空暈；（5 5）細(xì)胞質(zhì)）細(xì)胞質(zhì)嗜堿性，有時(shí)可見空泡或細(xì)嗜堿性，有時(shí)可見空泡或細(xì)顆粒；顆粒； （6 6）可見多核巨細(xì)胞；（）可見多核巨細(xì)胞；（7 7）CD30CD30標(biāo)記陽(yáng)性。由于其細(xì)胞形態(tài)近似于標(biāo)記陽(yáng)性。由于其細(xì)胞形態(tài)近似于RSRS細(xì)胞或惡性組織細(xì)胞，故細(xì)胞或惡性組

26、織細(xì)胞，故FragaFraga等等的研究證明，經(jīng)的研究證明，經(jīng)CD30CD30、CD68CD68和上和上皮膜抗原（皮膜抗原（EMAEMA）的免疫細(xì)胞化學(xué)）的免疫細(xì)胞化學(xué)染色常能使骨髓中的檢出率得到明染色常能使骨髓中的檢出率得到明顯改善，惡性組織細(xì)胞表現(xiàn)為顯改善，惡性組織細(xì)胞表現(xiàn)為CD68CD68陽(yáng)性。陽(yáng)性。 姚爾固教授等姚爾固教授等66認(rèn)為惡性組織細(xì)胞認(rèn)為惡性組織細(xì)胞病為一組具有不同性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)源而臨病為一組具有不同性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)源而臨床表現(xiàn)相似的異質(zhì)性疾病群，多為床表現(xiàn)相似的異質(zhì)性疾病群，多為ALCLALCL，其次為其次為B B淋巴細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤，而真正淋巴細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤，而真正源于單核源

27、于單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡化而來(lái)的真性巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡化而來(lái)的真性惡性組織細(xì)胞病只占少數(shù)，表達(dá)單核惡性組織細(xì)胞病只占少數(shù)，表達(dá)單核- -巨巨噬細(xì)胞分化抗原：噬細(xì)胞分化抗原：CD11cCD11c、CD14CD14、CD68CD68等。既然有此種惡性病存在，形態(tài)學(xué)有等。既然有此種惡性病存在，形態(tài)學(xué)有一定特征，應(yīng)予保留列入分類。一定特征，應(yīng)予保留列入分類。 惡性組織細(xì)胞病與噬血細(xì)胞綜合征從惡性組織細(xì)胞病與噬血細(xì)胞綜合征從形態(tài)學(xué)上容易區(qū)分，但與間變性大淋巴細(xì)形態(tài)學(xué)上容易區(qū)分，但與間變性大淋巴細(xì)胞淋巴瘤從形態(tài)學(xué)上鑒別較困難。文獻(xiàn)中胞淋巴瘤從形態(tài)學(xué)上鑒別較困難。文獻(xiàn)中有關(guān)兩者形態(tài)學(xué)、組織病理學(xué)、免疫細(xì)胞有關(guān)

28、兩者形態(tài)學(xué)、組織病理學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)及分子生物技術(shù)的資料介紹較多，現(xiàn)化學(xué)及分子生物技術(shù)的資料介紹較多，現(xiàn)就就ALCLALCL有關(guān)圖片作以簡(jiǎn)單介紹，通過(guò)與過(guò)有關(guān)圖片作以簡(jiǎn)單介紹，通過(guò)與過(guò)去我們?cè)\斷的惡性組織細(xì)胞病進(jìn)行比較，去我們?cè)\斷的惡性組織細(xì)胞病進(jìn)行比較，進(jìn)一步了解兩者之間的關(guān)系。進(jìn)一步了解兩者之間的關(guān)系。Molekularbiologie der grozellig anaplastischen Lymphome (ALCL)HEALCLALCLALCLALCLALCL與與MHMH形態(tài)學(xué)比較形態(tài)學(xué)比較ALCL/陶陶MH/王王-2MH/王王-1MH/王王-3ALCL/陶陶MH/王王-1MH/王

29、王-2MH/王王-3ALCL/陶陶網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-1網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-3網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-2ALCL/陶陶網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-1網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-2網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)-3MHMH6 6伴絨毛淋巴細(xì)胞的脾伴絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤與多毛白血病淋巴瘤與多毛白血病 絨毛淋巴細(xì)胞脾淋巴瘤（絨毛淋巴細(xì)胞脾淋巴瘤（SLVLSLVL）因外周血和骨髓中出現(xiàn)絨毛淋巴細(xì)因外周血和骨髓中出現(xiàn)絨毛淋巴細(xì)胞而命名。近年胞而命名。近年 WHOWHO在淋巴組織腫在淋巴組織腫瘤分類方案中修訂為脾邊緣帶淋巴瘤分類方案中修訂為脾邊緣帶淋巴瘤（瘤（SMZYSMZY），本病少見，占淋巴系），本病少見，占淋巴系腫瘤中腫瘤中1 1，易與多毛細(xì)胞白血病、，易與多毛細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白

30、血病、幼淋巴細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病相混白血病相混 。 在形態(tài)學(xué)觀察過(guò)程中，注意在形態(tài)學(xué)觀察過(guò)程中，注意淋巴細(xì)胞表面的絨毛特點(diǎn)，結(jié)合淋巴細(xì)胞表面的絨毛特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)容易區(qū)別開來(lái)。臨床表現(xiàn)容易區(qū)別開來(lái)。SLVLSLVL血血中白細(xì)胞常中白細(xì)胞常404010109 9/L/L，分類，分類中淋巴細(xì)胞占多數(shù)，至少中淋巴細(xì)胞占多數(shù)，至少3030為絨毛淋巴細(xì)胞，亦可無(wú)絨毛淋為絨毛淋巴細(xì)胞，亦可無(wú)絨毛淋巴細(xì)胞。巴細(xì)胞。 骨髓象可無(wú)或程度不等絨毛淋巴細(xì)骨髓象可無(wú)或程度不等絨毛淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。絨毛淋巴細(xì)胞對(duì)本病有診胞浸潤(rùn)。絨毛淋巴細(xì)胞對(duì)本病有診斷特異性。該細(xì)胞比小淋巴細(xì)胞大，斷特異性。該細(xì)胞比小

31、淋巴細(xì)胞大，胞質(zhì)量中等，藍(lán)色或天藍(lán)色，偶有胞質(zhì)量中等，藍(lán)色或天藍(lán)色，偶有少許嗜天青顆?；蚩张?，有分布不少許嗜天青顆?；蚩张?，有分布不均的短絨毛常集中于一端；核圓或均的短絨毛常集中于一端；核圓或橢圓形，亦可分葉或切跡，染色質(zhì)橢圓形，亦可分葉或切跡，染色質(zhì)細(xì)密、半數(shù)有核仁，核周有淡染區(qū)。細(xì)密、半數(shù)有核仁，核周有淡染區(qū)。 應(yīng)與多毛細(xì)胞白血病進(jìn)行鑒別。應(yīng)與多毛細(xì)胞白血病進(jìn)行鑒別。前者細(xì)胞邊緣為短絨毛常集中于一前者細(xì)胞邊緣為短絨毛常集中于一端；后者細(xì)胞周邊呈鋸齒狀突起或端；后者細(xì)胞周邊呈鋸齒狀突起或細(xì)長(zhǎng)毛發(fā)狀。前者耐酒石酸酸性磷細(xì)長(zhǎng)毛發(fā)狀。前者耐酒石酸酸性磷酸酶（酸酶（TRAPTRAP）陰性，透射電鏡下

32、在）陰性，透射電鏡下在胞質(zhì)不見核糖體板層復(fù)合物（胞質(zhì)不見核糖體板層復(fù)合物（RLCRLC）；）；后者后者TRAPTRAP陽(yáng)性，胞質(zhì)中可見陽(yáng)性，胞質(zhì)中可見RLCRLC。左圖毛細(xì)胞右圖絨毛淋巴細(xì)胞TRAPRLC7.骨髓壞死和骨髓細(xì)胞凋亡 骨髓壞死是一種比較少見的骨骨髓壞死是一種比較少見的骨髓病理變化，屬于臨床綜合征而非髓病理變化，屬于臨床綜合征而非獨(dú)立疾病。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。獨(dú)立疾病。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。多由于骨髓微循環(huán)障礙、毒物、藥多由于骨髓微循環(huán)障礙、毒物、藥物或各種感染因素等引起的骨髓壞物或各種感染因素等引起的骨髓壞死，常見于急慢性白血病、死，常見于急慢性白血病、MDSMDS、貧血、惡性腫瘤

33、等。貧血、惡性腫瘤等。 病理組織學(xué)檢查骨髓壞死可病理組織學(xué)檢查骨髓壞死可分三級(jí)：分三級(jí)：級(jí)（輕度壞死）、級(jí)（輕度壞死）、級(jí)（中度壞死）、級(jí)（中度壞死）、級(jí)（重度壞級(jí)（重度壞死），以三級(jí)多見，約占死），以三級(jí)多見，約占6767。 骨髓涂片染色鏡檢顯示，有核細(xì)胞骨髓涂片染色鏡檢顯示，有核細(xì)胞的形態(tài)模糊不清，胞膜消失，胞質(zhì)模糊，的形態(tài)模糊不清，胞膜消失，胞質(zhì)模糊，胞核為模糊的深藍(lán)紫色，呈云霧狀。在胞核為模糊的深藍(lán)紫色，呈云霧狀。在壞死細(xì)胞之間可見粉紅色無(wú)定形物質(zhì)。壞死細(xì)胞之間可見粉紅色無(wú)定形物質(zhì)。輕度者僅累及部分細(xì)胞，完好的有核細(xì)輕度者僅累及部分細(xì)胞，完好的有核細(xì)胞多見，常為中幼紅細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞；

34、胞多見，常為中幼紅細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞；中度者壞死范圍占中度者壞死范圍占40405050；重度者壞；重度者壞死范圍至整張涂片。死范圍至整張涂片。 一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象有骨一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象有骨髓壞死特征，應(yīng)及時(shí)做出髓壞死特征，應(yīng)及時(shí)做出明確診斷，盡早為臨床提明確診斷，盡早為臨床提供診斷依據(jù)。供診斷依據(jù)。 細(xì)胞凋亡是正常生理過(guò)程中或細(xì)胞凋亡是正常生理過(guò)程中或病理?xiàng)l件下細(xì)胞的一種主動(dòng)死亡方病理?xiàng)l件下細(xì)胞的一種主動(dòng)死亡方式，也是造血細(xì)胞自然死亡的一種式，也是造血細(xì)胞自然死亡的一種主要方式，惡性血液病存在骨髓細(xì)主要方式，惡性血液病存在骨髓細(xì)胞過(guò)度凋亡。細(xì)胞凋亡可在骨髓象胞過(guò)度凋亡。細(xì)胞凋亡可在骨髓象中觀察到形態(tài)學(xué)異

35、常。中觀察到形態(tài)學(xué)異常。 典型形態(tài)有凋亡細(xì)胞（apoptotic cell APC）、凋亡小體（apoptotic body APB）及新月帽(crescentic cap)等。 檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象中有凋亡檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象中有凋亡細(xì)胞特征，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)觀細(xì)胞特征，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)觀察，若骨髓象中大部分或全部細(xì)胞顯示察，若骨髓象中大部分或全部細(xì)胞顯示細(xì)胞凋亡，應(yīng)及時(shí)做出骨髓細(xì)胞凋亡的細(xì)胞凋亡，應(yīng)及時(shí)做出骨髓細(xì)胞凋亡的診斷報(bào)告，為臨床提供明確形態(tài)學(xué)信息，診斷報(bào)告，為臨床提供明確形態(tài)學(xué)信息，讓臨床醫(yī)生及時(shí)了解細(xì)胞凋亡程度、凋讓臨床醫(yī)生及時(shí)了解細(xì)胞凋亡程度、凋亡與病情演變的關(guān)

36、系、凋亡累及細(xì)胞類亡與病情演變的關(guān)系、凋亡累及細(xì)胞類型等，使臨床醫(yī)生盡早做出診治決策。型等，使臨床醫(yī)生盡早做出診治決策。8 8、關(guān)注感染性疾病的骨、關(guān)注感染性疾病的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 感染性疾病常引起骨髓感染性疾病常引起骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，過(guò)去常細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，過(guò)去常用于瘧疾及黑熱病的診斷，用于瘧疾及黑熱病的診斷，在骨髓象中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲或利在骨髓象中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲或利什曼原蟲，是這些疾病確診什曼原蟲，是這些疾病確診的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 近年在骨髓象中發(fā)現(xiàn)組近年在骨髓象中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌等，織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌等，對(duì)臨床及時(shí)確診起到了重要作對(duì)臨床及時(shí)確診起到了重要作用。

37、今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大感染性用。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大感染性疾病血液及骨髓象的研究。疾病血液及骨髓象的研究。左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌 下圖下圖 黑熱病骨髓涂片，黑熱病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的杜利小體，示巨噬細(xì)胞中的杜利小體，大小較一致，蟲體內(nèi)見細(xì)大小較一致，蟲體內(nèi)見細(xì)胞核及深染的動(dòng)基體。胞核及深染的動(dòng)基體。 1000 1000 下圖下圖 組織胞漿菌病骨組織胞漿菌病骨髓涂片，巨噬細(xì)胞中的組髓涂片，巨噬細(xì)胞中的組織胞漿菌，大小較一致，織胞漿菌，大小較一致，菌體呈卵圓形，核呈圓形菌體呈卵圓形，核呈圓形或半圓形?；虬雸A形。1000 1000 下圖下圖 馬

38、爾尼菲青霉菌馬爾尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的馬爾尼菲青霉菌，分中的馬爾尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可見橫膈膜裂繁殖，有的可見橫膈膜 ，有的呈臘腸狀結(jié)構(gòu)。有的呈臘腸狀結(jié)構(gòu)。1000 1000 下圖新型隱球菌病淋下圖新型隱球菌病淋巴結(jié)針吸細(xì)胞涂片，示多巴結(jié)針吸細(xì)胞涂片，示多核巨噬細(xì)胞中的新型隱球核巨噬細(xì)胞中的新型隱球菌，菌體大小不一，可見菌，菌體大小不一，可見出芽繁殖及厚的透明莢膜。出芽繁殖及厚的透明莢膜。1000 1000 近年朱忠勇教授質(zhì)疑近年朱忠勇教授質(zhì)疑1 1例例廣東省嬰兒感染黑熱病，認(rèn)廣東省嬰兒感染黑熱病，認(rèn)為圖中利什曼原蟲形態(tài)和不為圖中利什曼原蟲形態(tài)和不太清

39、楚的圖片很難判定就是太清楚的圖片很難判定就是利什曼原蟲。利什曼原蟲。 朱忠勇教授指出：骨髓涂片發(fā)現(xiàn)大吞噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有多個(gè)具有一個(gè)明顯核的圓形小體，只想到利杜體。不知道還有組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌在形態(tài)上與其十分相似。9 9、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥生癥的的細(xì)胞形態(tài)學(xué)細(xì)胞形態(tài)學(xué) 郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)LCH)以前稱組織細(xì)胞增生癥以前稱組織細(xì)胞增生癥X X，是一組病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、是一組病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多發(fā)生于小兒的

40、疾病，男多于女。多發(fā)生于小兒的疾病，男多于女。過(guò)去根據(jù)臨床主要表現(xiàn)將本癥分過(guò)去根據(jù)臨床主要表現(xiàn)將本癥分為三型：為三型： 勒勒雪病雪病(Letterer-Siwe disease(Letterer-Siwe disease，LS)LS)、韓韓薛薛柯病柯病(Hand(HandSchullerSchullerChristian diseaseChristian disease，HSC)HSC)和骨嗜酸細(xì)和骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫胞肉芽腫(eosinophilic granuloma of (eosinophilic granuloma of bonebone，EGB)EGB)，但各型之間臨床表現(xiàn)，但各型之間

41、臨床表現(xiàn)又可相互重疊而出現(xiàn)中間型。又可相互重疊而出現(xiàn)中間型。 三者共同的組織學(xué)特點(diǎn)是郎格罕三者共同的組織學(xué)特點(diǎn)是郎格罕細(xì)胞增生、浸潤(rùn)，并伴有嗜酸細(xì)細(xì)胞增生、浸潤(rùn)，并伴有嗜酸細(xì)胞、單核胞、單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等不同程度的增生。目前多認(rèn)為等不同程度的增生。目前多認(rèn)為它們是一組與免疫功能異常有關(guān)它們是一組與免疫功能異常有關(guān)的反應(yīng)性增殖性疾病。的反應(yīng)性增殖性疾病。 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn) LCH LCH的骨髓內(nèi)一般沒有的骨髓內(nèi)一般沒有郎格罕組織細(xì)胞，約郎格罕組織細(xì)胞，約1/31/3的的LCHLCH病例可浸犯骨髓，骨髓受病例可浸犯骨髓，骨髓受累時(shí)，有核細(xì)胞增生程度不累時(shí)

42、，有核細(xì)胞增生程度不一，可見郎格罕組織細(xì)胞增一，可見郎格罕組織細(xì)胞增多。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)介紹尚少。多。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)介紹尚少。 國(guó)內(nèi)僅國(guó)內(nèi)僅1 1例描述骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，例描述骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，男，男，2323歲。因血小板減少、截癱入院。歲。因血小板減少、截癱入院。曾曾3 3次骨穿發(fā)現(xiàn)有雙核組織細(xì)胞、泡沫次骨穿發(fā)現(xiàn)有雙核組織細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及異常郎格罕組織細(xì)胞。樣組織細(xì)胞及異常郎格罕組織細(xì)胞。該細(xì)胞胞質(zhì)豐富，藍(lán)紅色，核稍圓，該細(xì)胞胞質(zhì)豐富，藍(lán)紅色，核稍圓，有凹陷、折疊、扭曲、分葉，染色質(zhì)有凹陷、折疊、扭曲、分葉，染色質(zhì)網(wǎng)狀，隱約可見核仁。網(wǎng)狀，隱約可見核仁。免疫細(xì)胞化學(xué)：神經(jīng)蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)：神經(jīng)蛋白S-1

43、00S-100（+ +），），LCALCA（+ +），），CD3CD3（- -），），CD20CD20（- -），），CD30CD30（- -），），ALKALK（- -）。臨床診斷成人朗格罕）。臨床診斷成人朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。 國(guó)外介紹國(guó)外介紹郎格罕組織細(xì)郎格罕組織細(xì)胞胞形態(tài)學(xué)較多，可供今后診形態(tài)學(xué)較多，可供今后診斷斷郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥癥時(shí)參考。時(shí)參考。 皮損印片和針吸涂片皮損印片和針吸涂片的細(xì)胞形態(tài)學(xué)的細(xì)胞形態(tài)學(xué) 郎格罕郎格罕組織組織細(xì)胞細(xì)胞經(jīng)瑞經(jīng)瑞- -姬姬染色后，可見組織細(xì)胞增生，染色后，可見組織細(xì)胞增生，該組織細(xì)胞胞核不規(guī)則，常該

44、組織細(xì)胞胞核不規(guī)則，常有扭折或縱溝，核仁不明顯，有扭折或縱溝，核仁不明顯，胞質(zhì)淡灰藍(lán)色，常伴有不同胞質(zhì)淡灰藍(lán)色，常伴有不同數(shù)量的炎性細(xì)胞。數(shù)量的炎性細(xì)胞。二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與延二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與延誤診斷誤診斷 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)可為臨床提供骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)可為臨床提供肯定診斷、輔助診斷、鑒別診斷等肯定診斷、輔助診斷、鑒別診斷等不同依據(jù)，但限于臨床癥狀不典型。不同依據(jù)，但限于臨床癥狀不典型。首診醫(yī)師思路狹窄，未能及時(shí)檢查首診醫(yī)師思路狹窄，未能及時(shí)檢查骨髓象及檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，骨髓象及檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，常導(dǎo)致延誤診斷，給及時(shí)診斷和治常導(dǎo)致延誤診斷，給及時(shí)診斷和治療造成一定影響。療造成一定影

45、響。1. 1.臨床癥狀不典型或首診醫(yī)師思臨床癥狀不典型或首診醫(yī)師思路狹窄導(dǎo)致誤診路狹窄導(dǎo)致誤診 近年近年BainBain77綜合多數(shù)血液學(xué)家的意綜合多數(shù)血液學(xué)家的意見提出了骨髓檢查的見提出了骨髓檢查的2222種適應(yīng)癥，常見種適應(yīng)癥，常見者有：（者有：（1 1）無(wú)法解釋的小紅細(xì)胞癥和大）無(wú)法解釋的小紅細(xì)胞癥和大紅細(xì)胞癥。（紅細(xì)胞癥。（2 2）不明原因的貧血。（）不明原因的貧血。（3 3）不明原因的血小板減少。（不明原因的血小板減少。（4 4）全血細(xì)胞）全血細(xì)胞減少。（減少。（5 5）血涂片見到幼稚紅、白細(xì)胞，）血涂片見到幼稚紅、白細(xì)胞，疑有骨髓浸潤(rùn)。疑有骨髓浸潤(rùn)。 （6 6）考慮有急慢性白血病。

46、（）考慮有急慢性白血病。（7 7）評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)白血病治療效果。（白血病治療效果。（8 8）MDSMDS。（。（9 9）疑）疑有骨髓增殖性疾病。（有骨髓增殖性疾病。（1010）非霍奇金淋）非霍奇金淋巴瘤。（巴瘤。（11 11）多毛細(xì)胞白血病。（）多毛細(xì)胞白血病。（1212）多發(fā)性骨髓瘤。（多發(fā)性骨髓瘤。（1313）疑有脂質(zhì)儲(chǔ)積病。）疑有脂質(zhì)儲(chǔ)積病。（1414）不明原因發(fā)熱。（）不明原因發(fā)熱。（1515）疑有嬰兒）疑有嬰兒染色體病。（染色體病。（1616）骨髓移植時(shí)供體骨髓）骨髓移植時(shí)供體骨髓檢查。檢查。 Bain Bain提供的適應(yīng)癥為臨床醫(yī)師檢提供的適應(yīng)癥為臨床醫(yī)師檢查骨髓象擴(kuò)寬了思路。但是臨床

47、上查骨髓象擴(kuò)寬了思路。但是臨床上延誤診斷的病例時(shí)有發(fā)生，敖維芬延誤診斷的病例時(shí)有發(fā)生，敖維芬等等8 8 報(bào)道以外科表現(xiàn)入院九例白血報(bào)道以外科表現(xiàn)入院九例白血病延誤診斷，導(dǎo)致本組病例入院后病延誤診斷，導(dǎo)致本組病例入院后延誤診斷延誤診斷2 22323天。天。2.2.檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)而延誤診斷檢驗(yàn)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)而延誤診斷 近年來(lái)隨著血液分析儀的普近年來(lái)隨著血液分析儀的普及，忽視了血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)及，忽視了血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察，表現(xiàn)為不能識(shí)別儀器法學(xué)觀察，表現(xiàn)為不能識(shí)別儀器法白細(xì)胞分類的異常提示或血常規(guī)白細(xì)胞分類的異常提示或血常規(guī)不查血涂片，導(dǎo)致延誤診斷。不查血涂片，導(dǎo)致延誤診斷。 如患者，男，如

48、患者，男，3030歲，因發(fā)熱、歲，因發(fā)熱、血便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，血便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)， RBC RBC 1.561.5610101212/L/L， WBC 5.2WBC 5.210109 9/L/L，PLT 66PLT 6610109 9/L/L，未查血片。轉(zhuǎn)上級(jí)，未查血片。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后查血常規(guī)，醫(yī)院后查血常規(guī)，RBC 1.65RBC 1.6510101212/L/L， WBC 6.2WBC 6.210109 9/L/L，NE 0.64NE 0.64，LY LY 0.330.33， DF1DF1、DF2DF2均提示大細(xì)胞圖形，均提示大細(xì)胞圖形，未查血片，未查血片， 送骨髓檢查后，血涂片尾端

49、送骨髓檢查后，血涂片尾端及骨髓片可見多數(shù)被吞噬或散在及骨髓片可見多數(shù)被吞噬或散在真菌，骨髓結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)給真菌，骨髓結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)給以抗真菌藥物治療，次日患者死以抗真菌藥物治療，次日患者死亡。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲菌感亡。經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲菌感染染99。 如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)人員為患如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)人員為患者查血涂片，早期發(fā)現(xiàn)真菌，及者查血涂片，早期發(fā)現(xiàn)真菌，及時(shí)治療，患者可能挽救了生命。時(shí)治療，患者可能挽救了生命。如果上級(jí)醫(yī)院早查血涂片，可能如果上級(jí)醫(yī)院早查血涂片，可能會(huì)爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，但兩院都未能會(huì)爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，但兩院都未能查血涂片，又未能重視直方圖的查血涂片，又未能重視直方圖的提示，以致未

50、能挽救患者生命。提示，以致未能挽救患者生命。 3. 3.少見疾病因圖譜誤導(dǎo)而少見疾病因圖譜誤導(dǎo)而致延誤診斷致延誤診斷 有些少見疾病，初次診斷有些少見疾病，初次診斷時(shí)常參考醫(yī)學(xué)雜志、圖書或時(shí)常參考醫(yī)學(xué)雜志、圖書或網(wǎng)絡(luò)期刊，由于有些圖例的網(wǎng)絡(luò)期刊，由于有些圖例的顯示或描述不一致，觀察者顯示或描述不一致，觀察者又缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，?？裳诱`又缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，?？裳诱`診斷。診斷。 蔣莎義等蔣莎義等1010報(bào)道報(bào)道2 2例例Chediak-Chediak-HigashiHigashi綜合征（綜合征（CHSCHS）誤診病例，）誤診病例，其中一例為感染性貧血，另一例其中一例為感染性貧血，另一例涂片上含有包涵體的細(xì)胞

51、較少，涂片上含有包涵體的細(xì)胞較少，且包涵體的顏色呈深紫色，與圖且包涵體的顏色呈深紫色，與圖譜中紫灰色不符，初診時(shí)漏檢。譜中紫灰色不符，初診時(shí)漏檢。 文獻(xiàn)中有關(guān)文獻(xiàn)中有關(guān)CHSCHS中性粒細(xì)胞的中性粒細(xì)胞的胞內(nèi)包涵體形態(tài)和染色結(jié)果報(bào)道很胞內(nèi)包涵體形態(tài)和染色結(jié)果報(bào)道很不一致。圖不一致。圖35354848。由于形態(tài)學(xué)描。由于形態(tài)學(xué)描述的不同，有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)初學(xué)者而延述的不同，有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)初學(xué)者而延誤診斷，也會(huì)給臨床醫(yī)師早期確診誤診斷，也會(huì)給臨床醫(yī)師早期確診帶來(lái)一定困難。帶來(lái)一定困難。 張新穎張新穎. .中國(guó)當(dāng)代兒科雜志中國(guó)當(dāng)代兒科雜志. .（20032003；4 4：385385） 粒細(xì)胞紫紅色包涵體。粒

52、細(xì)胞紫紅色包涵體。 王德炳譯王德炳譯. .哈里森內(nèi)科學(xué)哈里森內(nèi)科學(xué)（20032003；456456）粒）粒細(xì)胞巨大初級(jí)顆粒（紫紅色）。細(xì)胞巨大初級(jí)顆粒（紫紅色）。 劉志潔劉志潔. .血液病診斷及圖譜血液病診斷及圖譜（19961996：111111）粒細(xì)胞灰紫色包涵體。粒細(xì)胞灰紫色包涵體。 三輪史朗三輪史朗. .血細(xì)胞圖譜血細(xì)胞圖譜（19981998：66 66 ）粒細(xì)胞）粒細(xì)胞藍(lán)色巨大顆粒。藍(lán)色巨大顆粒。 吳梓梁吳梓梁. .小兒內(nèi)科學(xué)小兒內(nèi)科學(xué)（20032003；20552055）粒細(xì)胞）粒細(xì)胞藍(lán)色巨大顆粒。藍(lán)色巨大顆粒。 王淑娟王淑娟. .現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜（20012001：

53、240240）粒細(xì)）粒細(xì)胞灰藍(lán)色包涵體。胞灰藍(lán)色包涵體。王振法王振法. .血液病診斷及圖譜血液病診斷及圖譜（19971997：248248）粒細(xì)）粒細(xì)胞灰藍(lán)色顆粒。胞灰藍(lán)色顆粒。 王鴻利王鴻利. . 實(shí)用血液細(xì)胞學(xué)彩色圖譜實(shí)用血液細(xì)胞學(xué)彩色圖譜（19851985：9797）粒細(xì)胞灰藍(lán)色顆粒。粒細(xì)胞灰藍(lán)色顆粒。 王風(fēng)計(jì)王風(fēng)計(jì). .血液細(xì)胞學(xué)圖譜血液細(xì)胞學(xué)圖譜（19911991：118118）粒細(xì)胞）粒細(xì)胞假嗜酸性顆粒。假嗜酸性顆粒。 李增剛譯李增剛譯. .血液病學(xué)血液病學(xué)（20022002：6666）粒細(xì)胞嗜酸）粒細(xì)胞嗜酸性包涵體性包涵體 網(wǎng)絡(luò)期刊 朱愛英朱愛英. .上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn).

54、. （19951995；1 1：3 3） 早幼粒早幼粒細(xì)胞紫紅色粗大顆粒，細(xì)胞紫紅色粗大顆粒，粒細(xì)胞灰黑色粗大顆粒粒細(xì)胞灰黑色粗大顆粒。 三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與醫(yī)三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與醫(yī)患糾紛患糾紛 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在疾病診骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在疾病診斷、觀察療效及判斷預(yù)后方面可為斷、觀察療效及判斷預(yù)后方面可為臨床提供重要信息，隨著常規(guī)形態(tài)臨床提供重要信息，隨著常規(guī)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的逐步規(guī)范化，其在臨床上學(xué)檢驗(yàn)的逐步規(guī)范化，其在臨床上所起的作用越來(lái)越重要。但是單純所起的作用越來(lái)越重要。但是單純骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)常常會(huì)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)常常會(huì)導(dǎo)致誤診，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。導(dǎo)致誤診，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。 有些形態(tài)學(xué)的改變可見于惡性有些形態(tài)學(xué)的改變可見于惡性疾病，有時(shí)又與良性疾病形態(tài)學(xué)的疾病，有時(shí)又與良性疾病形態(tài)學(xué)的改變很相似，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變很相似，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)并做出正確判斷非常重要。臨特點(diǎn)并做出正確判斷非常重要。臨床上，常由于不能對(duì)血細(xì)胞準(zhǔn)確辨床上，常由于不能對(duì)血細(xì)胞準(zhǔn)確辨認(rèn)而造成誤診，引發(fā)醫(yī)療糾紛的例認(rèn)而造成誤診，引發(fā)醫(yī)療糾紛的例子時(shí)有發(fā)生。子時(shí)有發(fā)生。 如患者，女，如患者，女，3636歲，主因淋巴歲，主因淋巴結(jié)、肝、脾腫大入院，結(jié)、肝、脾腫大入院，RBC RBC 3.53.510101212/L/L，HBG 98g/LHBG 98g/L