中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療（90頁）

1、第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療內(nèi)容提要o 概述o 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用o 脊髓損傷作業(yè)治療應(yīng)用第一節(jié) 概述臨床上常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要有o 局灶或彌漫性腦組織受損：如腦卒中、顱腦外傷、腦炎、缺血缺氧性腦病、腦性癱瘓等o 脊髓部分或完全性損傷：如脊髓損傷或脊髓的炎癥、腫瘤、血管病變等一、常見功能障礙o 運動功能障礙o 感覺功能障礙o 呼吸功能障礙o 排便功能障礙o 心理障礙o 情感障礙o o 部分腦損傷患者還出現(xiàn)吞咽功能障礙、言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙等二、作業(yè)治療評估（一）運動功能評估（二）感覺功能評估（三）認(rèn)知及知覺功能評估（四）日常生活活動能力評估（五）作業(yè)需求評估（六）環(huán)境與工作

2、能力的評估（七）生活質(zhì)量評估（一）運動功能評估1.上肢功能評估 ROM、MMT、簡易上肢功能檢查法、Jebsen手功能評估、普渡釘板測驗、Minnesota操作評估、Bennett手工具評估、Crawford手小件靈活性評估等。2.整體運動功能評價 Brunnstrom運動功能分級（ 分級粗略，可明確運動功能恢復(fù)的階段、省時，被廣泛應(yīng)用） 、上田敏評價、Fugl-Meyer運動功能評價等可評定腦損傷偏癱患者的運動模式和功能障礙程度。（一）運動功能評估3.肌張力評價 Ashworth分級及其改良分級4.脊髓損傷ASIA分級 用于脊髓損傷患者； zancolli頸髓損傷癱瘓上肢功能分類.docx可

3、以更加詳細(xì)地對頸髓損傷水平進(jìn)行分類，明確頸髓損傷水平與肘、腕和手指運動功能的關(guān)系，對于指導(dǎo)作業(yè)治療非常有益。（二）感覺功能評估o 腦損傷患者：通常評估淺感覺、深感覺以及某些特殊感覺，如視覺等。o 脊髓損傷患者：還需要詳細(xì)的分別評估身體兩側(cè)感覺的皮節(jié)分布區(qū)以確定感覺損傷平面（三）認(rèn)知及知覺功能評估o 根據(jù)損傷部位和程度的不同，腦損傷患者可以表現(xiàn)出不同類型和程度的認(rèn)知、知覺障礙。 見本書第七章（認(rèn)知與感知障礙的作業(yè)治療）（四）日常生活活動能力評估o 改良Barthel指數(shù)（MBI）o 四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function, QIF）o 神經(jīng)源性膀胱的評估o

4、排便功能o 性功能障礙評估o 2021/5/711o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-302022-6-30Thursday, June 30, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022 8:17:38 PMo11、人總是珍惜為得到。2022-6-302022-6-302022-6-30Jun-2230-Jun-22o12、人亂于心，不寬余請。2022-6-302022-6-302022-6-30Thursday, June 30, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-6-3

5、02022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月30日星期四2022-6-302022-6-302022-6-30o15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年6月2022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022o16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-302022-6-30June 30, 2022o17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-6-302022-6-302022-6-302022-6-30（五）作業(yè)需求評估o 加拿大作業(yè)活動測量表(Canadian M

6、odel of Occupational Performance，COPM）（六）環(huán)境與工作能力的評估包括:o 家庭及周圍環(huán)境o 工作環(huán)境o 工作分析o 功能性能力評估o 工作模擬評估o 就業(yè)前的評估等（七）生活質(zhì)量評估o 參見本套教材康復(fù)功能評定學(xué)相關(guān)部分第二節(jié) 腦損傷作業(yè)治療應(yīng)用主要包括：o 正確擺放肢體o 維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動o 改善上肢和手的治療性活動o 感覺和知覺功能訓(xùn)練o 認(rèn)知功能訓(xùn)練o 日常生活活動能力訓(xùn)練o 生活輔助器具的選擇和使用指導(dǎo)o 環(huán)境改造等一、急性期的作業(yè)治療o 主要目標(biāo)：為預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)障礙，視患者的病情可以進(jìn)行基本日常生活活動的指導(dǎo)訓(xùn)練。1.在各種臥位下

7、正確擺放肢體，定時變換體位2.維持和改善關(guān)節(jié)活動度的活動o 肢體被動活動o 意識清醒且病情允許，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自助被動運動3.指導(dǎo)患者進(jìn)行早期自理活動o 進(jìn)食o 排便、更衣時抬高臀部o 4.病情允許的情況下盡早取床上或床邊坐位 二、恢復(fù)期的作業(yè)治療o 主要進(jìn)行恢復(fù)功能的作業(yè)活動如功能性作業(yè)治療，旨在最大限度恢復(fù)患者的日常生活活動能力。（一）上肢功能訓(xùn)練o 根據(jù)相關(guān)作業(yè)治療理論設(shè)計活動，如Bobath方法、Brunnstrom方法、神經(jīng)肌肉本體感覺促通法（PNF）、Rood方法、腦中風(fēng)病人的運動再學(xué)習(xí)方案等。o 訓(xùn)練目標(biāo)：抑制共同運動、誘發(fā)隨意運動、建立正常的運動模式、改善隨意運動的協(xié)調(diào)與控制

8、、增加雙手的協(xié)調(diào)性及靈活性的目的；同時改善軀干平衡及控制能力，提高自理能力。o 以Brunnstrom分級為例，介紹一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作業(yè)活動方法1.改善肩臂功能的作業(yè)活動Brunnstorm、級的治療方案p 此期的病人的特點：上肢的肌張力低下，沒有主動的活動。p 訓(xùn)練重點：注意良肢位的擺放，關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，誘發(fā)主動活動p 應(yīng)注意的問題：易造成肩關(guān)節(jié)的損傷出現(xiàn)疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位。被動活動被動活動肩關(guān)節(jié)的被動活動肩關(guān)節(jié)的被動活動 肘關(guān)節(jié)被動活動肘關(guān)節(jié)被動活動前臂關(guān)節(jié)被動活動前臂關(guān)節(jié)被動活動手指關(guān)節(jié)被動活動手指關(guān)節(jié)被動活動改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂功能的作業(yè)活動Brunnst

9、orm級治療方案 o 此期病人的特點：肌張力開始增高，出現(xiàn)共同運動。手能全指屈曲，鉤狀抓握，不能伸展o 訓(xùn)練的重點：抑制痙攣，抑制共同運動，誘發(fā)分離運動作業(yè)活動之前的準(zhǔn)備活動o 肩胛骨周圍肌肉的放松，保持肩胛骨的正?；顒佣?。肩痛 !o 胸大肌的放松o 盂肱關(guān)節(jié)的松動（滾動、滑動、分離）改善肩臂活動的作業(yè)活動改善肩臂活動的作業(yè)活動單手進(jìn)行的活動單手進(jìn)行的活動Brunnstorm-級治療方案o 此期病人的特點：痙攣進(jìn)一步降低，開始出現(xiàn)分離運動。手指也能出現(xiàn)各種抓握。o 訓(xùn)練的重點：抑制共同運動模式，促進(jìn)分離運動，使運動模式逐漸趨于正常。改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂的作業(yè)活動

10、改善肩臂的作業(yè)活動Brunnstrom級級o 進(jìn)一步增強肩臂的控制能力進(jìn)一步增強肩臂的控制能力2.改善腕關(guān)節(jié)的活動Brunnstrom級：o 日常訓(xùn)練中注意盡量保持腕背伸位Brunnstrom級：o 采取抗痙攣體位抑制腕關(guān)節(jié)掌屈痙攣Brunnstrom級：o 腕關(guān)節(jié)主動背伸及橈側(cè)屈3.改善手指的活動Brunnstrom級o 可以在治療師的幫助下進(jìn)行患手抓握活動（如抓握木釘或網(wǎng)球等），誘發(fā)手指的主動屈曲。Brunnstrom級：o 主要是抑制手指屈曲痙攣，誘發(fā)手指伸展。Brunnstrom級：o 可訓(xùn)練在腕關(guān)節(jié)背伸下伸展手指，進(jìn)行各種抓握和捏的作業(yè)活動。Brunnstrom級：o 主要是進(jìn)行患指

11、的精細(xì)運動以及雙手協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，進(jìn)一步提高速度、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。訓(xùn)練手指靈活性與雙手協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練手指靈活性與雙手協(xié)調(diào)能力使用各種兒童玩具、橡皮泥、棋類、撲克、麻將牌進(jìn)行手指功能訓(xùn)練書寫練習(xí)o 一般從使用較粗的筆畫直線、給圖畫涂色開始，逐漸過渡到畫曲線、書寫基本筆畫和偏旁、寫自己的名字、數(shù)字到抄寫句子、文章等；o 通常書寫文字由大到小；o 由毛筆到硬筆；o 由易到難，由簡單到復(fù)雜，逐步達(dá)到實用功能。使用筷子訓(xùn)練o 可以從練習(xí)夾泡沫或海綿等輕而不易滑掉的物體開始，逐漸過渡到夾花生豆、玻璃球等；o 由木筷到涂漆筷子，逐漸增加難度，直到能夠使用餐具進(jìn)食。輔助手的訓(xùn)練患手的固定的能力輔助手的訓(xùn)練日常生活中

12、使用患手輔助手的訓(xùn)練輔助手的訓(xùn)練利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練當(dāng)患手的預(yù)后較差時即可進(jìn)行利手轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練（書寫、進(jìn)食等）新療技術(shù)的應(yīng)用o 運動再學(xué)習(xí)o 強制使用o 運動想象o 神經(jīng)肌肉電刺激（三）ADL訓(xùn)練、生活輔助具及自助具使用o 有關(guān)訓(xùn)練與使用方法見第四章、第九章o 在臨床上偏癱患者跌倒較常見，首先要訓(xùn)練患者在地面上移動，以便在跌倒后能夠移動到安全或有支撐物（沙發(fā)、家具等）的地方，并指導(dǎo)患者安全站起來的方法。在地面上的移動方法從地上站起方式 1 坐位雙膝立位單膝立位立位從地上站起方式2從地上站起方式3（四）認(rèn)知功能訓(xùn)練o 詳見本書第七章（認(rèn)知與知覺障礙的作業(yè)治療）（五）改善感覺障礙的作業(yè)活動o 淺感覺訓(xùn)練：

13、拍打、摩擦皮膚等刺激o 深感覺訓(xùn)練：應(yīng)與運動訓(xùn)練結(jié)合，即進(jìn)行感覺運動訓(xùn)練，促通外周肌腱、關(guān)節(jié)感受器與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如患肢關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、手法擠壓關(guān)節(jié)、肢體在一定空間位置的保持訓(xùn)練、應(yīng)用PNF技術(shù)以及平衡功能訓(xùn)練等改善感覺的作業(yè)活動舉例o 在桌面上滑動手掌或擦掉黑板上的字o 在一個寬平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黃豆等，讓患者在其表面畫圖案或從其中揀出埋入的物品（如核桃、玻璃球等）o 從布袋中摸找指定的物品o 將手支撐在不同質(zhì)地的材料上（如：木板、金屬板及不同質(zhì)地的布料）進(jìn)行負(fù)重練習(xí)o 在木釘外側(cè)纏繞各種材料（如砂紙、棉布、橡皮泥、鐵皮等）進(jìn)行木釘作業(yè)。注意事項o 先練習(xí)判別差異較大的物品，再

14、判別差異較小者o 最初讓患者判斷物品的一個特點（大小、輕重、軟硬等）o 感覺訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免刺激過強而加重痙攣。物質(zhì)越粗糙對皮膚的刺激越大，故應(yīng)根據(jù)障礙的程度選擇訓(xùn)練材料o 感覺喪失和遲鈍者容易造成燙傷、創(chuàng)傷，要讓患者了解其障礙并指導(dǎo)代償方法三、后遺癥期的作業(yè)治療o 判定回歸場所，并進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練 輔助技術(shù)的應(yīng)用指導(dǎo) 職業(yè)前訓(xùn)練 提出環(huán)境改造的建議 提供可以利用的社會資源 幫助其參與社會生活四、并發(fā)癥的預(yù)防和作業(yè)治療o 肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征是腦損傷患者常見的肩部并發(fā)癥o 在早期加強宣教和指導(dǎo)對于預(yù)防這些并發(fā)癥非常重要主要預(yù)防措施o 早期應(yīng)正確擺放肢體，給上肢適當(dāng)?shù)闹?，以預(yù)防或減輕

15、痙攣；o 在活動肩部時動作應(yīng)輕柔，避免產(chǎn)生疼痛o 正確進(jìn)行被動運動，保持正常的肩肱節(jié)律o 注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免牽拉患肢等肩部并發(fā)癥作業(yè)治療的主要手段o 痙攣所致的僵硬和肩痛者可先進(jìn)行肩胛骨的被動活動，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)正常肩肱節(jié)律o 對于肌張力低者，可以刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌以增加其張力，增加肩部的穩(wěn)定性o 盡可能讓患肢在無痛下進(jìn)行各種主動活動，抑制痙攣，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度第三節(jié) 脊髓損傷作業(yè)治療一、急性期的作業(yè)治療治療目標(biāo)：o 預(yù)防并發(fā)癥o 維持關(guān)節(jié)活動度和癱瘓肌肉、軟組織的正常長度，防止廢用。（一）體位擺放o 擺放肢體處于功能位o 高位脊髓損傷者可以佩戴短支具來保持掌弓并使拇指于

16、外展對掌位o 定時變換體位，預(yù)防壓瘡。一般每2小時一次o 在搬運或幫助脊柱不穩(wěn)定者變換體位時要由23人共同進(jìn)行，并注意保持其身體縱軸的一致性，避免扭曲、旋轉(zhuǎn)和拖動o 正確進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉痙攣等（二）呼吸功能訓(xùn)練o 包括腹式呼吸訓(xùn)練、輔助咳嗽排痰訓(xùn)練及體位排痰訓(xùn)練，每天應(yīng)進(jìn)行23次以上。（三）維持關(guān)節(jié)活動度的作業(yè)活動o 患者生命體征穩(wěn)定后，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早在床邊進(jìn)行維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練o 膀胱功能訓(xùn)練：急性期應(yīng)持續(xù)留置導(dǎo)尿，然后改為間歇開放導(dǎo)尿，有規(guī)律地排空膀胱，逐漸過渡到間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行膀胱反射功能訓(xùn)練。o 直腸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)

17、患者按既往習(xí)慣選擇排便時機，并養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣。如病情允許應(yīng)鼓勵患者借助坐廁架、馬桶等在坐位下排便，以降低排便阻力，增加腹壓。二、恢復(fù)期的作業(yè)治療o 以改善和加強殘存功能，預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地獲得日常生活活動能力為治療目的。（一）改善上肢和手功能的作業(yè)活動1.維持ROM的作業(yè)活動 患者病情穩(wěn)定，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早開始 C4、C5損傷者易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位的攣縮，應(yīng)予以注意 注意保持腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、尤其是大拇指的關(guān)節(jié)活動度，對于維持手的功能非常重要2.上肢功能訓(xùn)練：不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下應(yīng)盡早開始 為頸髓損傷者在床上安裝懸吊式吊帶幫助患

18、者進(jìn)行上肢的自主運動 C6、C7損傷者進(jìn)行肌腱固定抓握練習(xí) 使用支具進(jìn)行抓握練習(xí)，增加腕關(guān)節(jié)背屈時的握持能力。3. 恢復(fù)殘存功能肌肉的肌力和耐力 肩胛帶和肩部肌力弱者使用沙袋、滑輪、滑板、臂支持架、上肢機器人、肌電生物反饋等 傳統(tǒng)作業(yè)活動：如磨砂板作業(yè)、手工編織、橡皮泥作業(yè)等（見本書第三章治療性作業(yè)活動） 與ADL訓(xùn)練結(jié)合：既可提高自理能力，又增強肌力。一般從較輕的物體開始，逐步增加難度（二）生活自理能力訓(xùn)練及輔助具的應(yīng)用o 脊髓損傷的節(jié)段和損傷程度與患者的日常生活活動有密切關(guān)系；o 要為患者提供個性化輔助器具并指導(dǎo)其熟練應(yīng)用o 常用的有萬能袖帶、翻書器、定制鍵盤敲擊器等不同節(jié)段完全性脊髓損傷

19、者ADL訓(xùn)練內(nèi)容o C4：用口棒或頭棒來操作電腦鍵盤、閱讀、打字、撥電話號碼或操縱自動化環(huán)境控制系統(tǒng)等o C5：雙手把持動作，如用雙手夾持并移動物體；教會患者使用各種輔助具，如把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進(jìn)食等o C6：用萬能C形夾等輔助具（可插勺、筆、梳子等），使用時套在手上，完成進(jìn)食、刷牙、梳洗、寫字、打字等動作不同節(jié)段完全性脊髓損傷者ADL訓(xùn)練內(nèi)容o C7：增強上肢殘存肌力訓(xùn)練，手指抓握能力及靈巧性訓(xùn)練。指導(dǎo)患者盡量獨立完成個人衛(wèi)生動作o C8：及以下?lián)p傷者 其上肢功能不受影響，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練：o 當(dāng)患者脊柱穩(wěn)定性良好并可獨立坐15min即可開始輪椅訓(xùn)

20、練;o 指導(dǎo)臀部減輕動作及輪椅使用方法,見第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造）中輪椅使用部分（三）輪椅與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ：o 基本條件心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、承重部位皮膚完整、肌肉痙攣可控制的、必要的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度等。o C7以下完全性脊髓損傷者可用上肢支撐，用滑動方式完成轉(zhuǎn)移。具體方法詳見本書第四章（日常生活活動訓(xùn)練）及第九章（輔助技術(shù)與環(huán)境改造)（四）膀胱與直腸功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練o 盡早建立有規(guī)律地排尿習(xí)慣，盡量自行排尿o 如需長期無菌間歇導(dǎo)尿者盡量教會其自行導(dǎo)尿o 高位脊髓損傷患者可通過外界刺激建立反射性膀胱o(hù) 定時定量喝水，定時排尿直腸功能訓(xùn)練 三、后遺癥期的作業(yè)治療o 目標(biāo)：結(jié)合患者的家庭生活、社會生活和工作的需要，以使患者長期保持獨立生活能力和回歸社會 家庭和工作環(huán)境改造 職業(yè)訓(xùn)練 教育患者和家屬理解損傷及其結(jié)局，幫助其以積極的態(tài)度面對殘疾四、并發(fā)癥的預(yù)防和作業(yè)治療o 壓瘡、疼痛、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)是脊髓損傷患者常見并發(fā)癥。（一）壓瘡預(yù)防措施：o 保持皮膚清潔干燥通氣、避免受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。o 加強對患者和家屬的宣教和指導(dǎo)，在搬