壓瘡的評估預(yù)防及護理12

1、 由表皮和真皮組成，借皮下組織與深部組織相連 由下至上可分為基底層、棘層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層等五層。從表皮基底層角質(zhì)形成細胞增殖、分化、推移和脫落的過程，表皮細胞不斷脫落更新，約三到四周更新一次。 由致密結(jié)締組織組成，分為乳頭層和網(wǎng)狀層，乳頭層內(nèi)含豐富的毛細血管，并含有游離神經(jīng)末梢和觸覺小體，網(wǎng)狀層由粗大的膠原纖維束交織成網(wǎng)，并含有許多彈性纖維，使皮膚有較大的韌性和彈性。 即淺筋膜，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織組成 組織和細胞喪失后形成的組織缺損由損傷周圍的同種細胞加以修復(fù)的過程，分為生理性再生和病理性再生 皮膚的再生能力很強，有生理性再生和補償性再生。 生理性再生；即皮膚的新陳代謝 補償性再

2、生：是皮膚受損傷后的修復(fù)過程 表皮的生長速度結(jié)締組織的生長速度 損傷面積較大又較深時，修復(fù)較慢，新生的表皮細胞難以到達較遠的部位去，一般直徑大于20厘米的創(chuàng)口臨床上采用制皮的方法。 就是物理、機械或熱力等外界因素造成人體活性組織的破壞或缺損，有時醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致。 可根據(jù)傷口的愈合時間，受傷的原因，受傷的程度及階段，傷口受污染的狀況和傷口組織的顏色等多種分類方法。 1 傷口愈合時間 急性傷口和慢性傷口 2 以皮膚組織受損的階段分類 第一期：皮膚完整，但血流受損，出現(xiàn)以指壓不變白的紅印。（壓瘡的淤血紅潤期） 第二期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基底部呈潮濕粉紅狀（疼痛，表皮

3、破損，水泡，小淺坑） 第三期：表皮和真皮完全受損，深達皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織和凹洞。 第四期：傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞有壞死組織和黑痂，深至筋膜、肌肉和骨頭。 3 以傷口的顏色分類 紅色傷口：傷口的基底部為健康的紅色肉芽組織。 黃色傷口：傷口的基底部為脫落細胞和死亡細胞，一般黃色傷口又指感染傷口 黑色傷口：傷口表面有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮。 粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。 4 以傷口的清潔程度區(qū)分 清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。 污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細菌性炎癥，有膿

4、性物體及壞死組織溢出。 1 提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估進展的依據(jù)。 2 預(yù)知可能需要的治療時間及成本。 患者整體情況的評估：包括營養(yǎng)狀況、疼痛情況、社會心理因素等 個人因素：營養(yǎng)、疼痛、心理、生理、社會等 全身因素：年齡、營養(yǎng)、組織灌注不足、凝血機制、免疫系統(tǒng)受損、神經(jīng)系統(tǒng)受損、新陳代謝疾病等各種疾病的影響 局部因素：傷口的類型、部位、顏色、滲出液、大小、邊緣、有無感染、氣味等 傷口周圍皮膚的評估：顏色、完整性、浸漬、皮炎 1 收集資料：導(dǎo)致傷口的原因，患者的整體情況，影響傷口愈合的因素，肉眼觀察到的傷口的情況 2傷口的測量：長、寬、深和坑洞（以身體的長軸為長，縱軸為寬） 3 傷口的

5、記錄：傷口基底部的狀況（四分法或鐘表式記錄法） 一期愈合 二期愈合：需要對傷口做清潔處理，不能直接縫合 痂下愈合：傷口的滲出物、血和壞死組織凝固干燥后形成硬痂，在痂下進行愈合過程，此過程時間長，如果痂下滲出液多，痂皮妨礙引流，則不利愈合。 炎癥期（黑色04天）：傷口有血凝塊、黑痂或腐爛組織（吸收滲液，清除壞死組織） 修復(fù)期（黃/紅色520天）：肉芽形成期（吸收滲液，促進肉芽組織生長） 成熟期（粉紅色21天1年）：上皮化期（促進上皮爬行） 1保持完整的水泡其愈合速度比破的水泡愈合速度快 2傷口在適度濕潤的環(huán)境下細胞再生能力及游行速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。 3有利于壞死組織

6、和纖維蛋白的溶解，釋放出組織細胞自身的纖維蛋白溶酶，水解壞死組織，有利于清創(chuàng)。 4維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)： 相對低氧環(huán)境下成纖維細胞生長速度最快，刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，促使肉芽組織形成加速，保持創(chuàng)面的溫度(37最適宜)，保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛正確的傷口護理觀念： 防止傷口再受創(chuàng)傷 改善營養(yǎng)狀況 減輕傷口疼痛 治療系統(tǒng)性疾病 提供傷口適宜的愈合環(huán)境最適宜傷口愈合的環(huán)境： 清除壞死組織 防止細菌入侵傷口 不刺激傷口及周圍皮膚 保持傷口溫度（傷口每降低1度，需4個小時才能回升） 運用恰當(dāng)?shù)姆罅?保持傷口濕潤，幫助肉芽組織生長理想敷料的選擇 維持傷口基底部的濕潤 清除壞死組織 保持傷口周邊皮膚干爽 吸收過多滲液 固定止痛止血效果 保持環(huán)境避免細菌侵入 保持傷口溫度 改變以往發(fā)生率為零的觀點，有些壓瘡是不可避免的（生命第一） 壓力在體內(nèi)成圓錐作用（潛行發(fā)生） 防止局部組織受壓 淤血紅潤期不予按摩(尸檢證明：凡經(jīng)按摩的組織顯示造成組織浸漬、變性、撕脫) 每2小時翻身一次，側(cè)臥