上腔靜脈人造血管置換術(shù)

1、1會計學(xué)上腔靜脈人造血管置換術(shù)上腔靜脈人造血管置換術(shù)牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享上腔靜脈上接左右無名靜脈，下匯入右心房，全長約7-8cm;奇靜脈是上腔靜脈最大的屬支，向上進入上腔靜脈中段。上腔靜脈與下腔靜脈之間有4條主要的側(cè)枝循環(huán)：奇靜脈/半奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、椎靜脈和胸腹壁淺靜脈正常上腔靜脈解剖正常上腔靜脈解剖牛牛文庫文檔分享正常上腔靜脈解剖正常上腔靜脈解剖牛牛文庫文檔分享肺癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈梗阻，上腔靜脈回心血流受阻，上腔靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈壓增高和顱內(nèi)壓增高，上腔靜脈血栓/癌栓形成；上腔靜脈與下腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)形成病理生理改變病理生理改變牛牛文庫文檔分享

2、 肺癌伴SVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側(cè)枝循環(huán)狀況。一、原發(fā)肺癌的臨床表現(xiàn)二、SVCS的主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；面部、頸部和上肢水腫；頸部和胸壁靜脈擴張；胸腔積液，乳糜心包積液、乳糜胸； 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)牛牛文庫文檔分享 經(jīng)雙側(cè)上肢淺靜脈注射造影劑，可顯示雙側(cè)無名靜脈及上腔靜脈的受侵情況。能較清楚顯示肺部包塊情況；上腔靜脈狹窄，狹窄遠端擴張；上腔靜脈梗阻部位、梗阻近心端上腔靜脈不顯影或顯影淡；側(cè)支靜脈血管顯影，擴張，扭曲。 胸部強化胸部強化CTCT掃描征象掃描征象牛牛文庫文檔分享顯示上腔靜脈狹窄，梗阻部位；顯示上腔靜脈梗阻程度；顯示上腔靜脈

3、側(cè)支循環(huán)情況。 上腔靜脈造影上腔靜脈造影牛牛文庫文檔分享肺癌侵犯上腔靜脈致上腔靜脈 梗阻，遠端靜脈擴張；上腔靜脈壁增厚，腔狹窄；上腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放，側(cè)支 靜脈擴張，扭曲。 胸部胸部MRIMRI征象征象牛牛文庫文檔分享內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)者；經(jīng)臨床檢查，CT或MRI及全身同位素骨掃描，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移者；為非小細胞肺癌者；無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。手術(shù)指征手術(shù)指征牛牛文庫文檔分享明確診斷，確定肺癌局限于右側(cè)胸腔；胸部增強CT、MRI和上腔靜脈血管造影以確定上腔靜脈受侵的部位、范圍及狹窄程度；控制呼吸道感染：戒煙、抗生素治療（局部和全身）；改善全身情況：

4、鼓勵患者做一定量的活動和肺功能鍛煉，改善心肺功能適當(dāng)利尿和抗凝治療。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備牛牛文庫文檔分享原發(fā)病灶檢查：胸部強化CT，纖維支氣管鏡檢查；轉(zhuǎn)移灶搜索檢查：頭顱MRI、上腹部、腎上腺強化CT、骨掃描；臟器功能能否耐受手術(shù)檢查：血象、凝血功能，肝腎功能、血糖;心肺功能：肺功能檢測，吸氧前后血氣分析評價換氣功能；心電圖，既往有冠心病或心律失常等心臟病史者，選作動態(tài)心電圖、超聲心動圖等評價心臟功能常規(guī)檢查常規(guī)檢查牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?，冠心病等；糖尿??；放化療后的腫瘤病人：放化療結(jié)束 1個月左右可安排手術(shù)；特殊疾病的準(zhǔn)備特殊疾病的準(zhǔn)備牛牛文庫文檔

5、分享牛牛文庫文檔分享全麻，雙腔插管；上腔靜脈至股靜脈體外轉(zhuǎn)流或放血，控制CVP50cmH2o；半量肝素化抗凝(0.5mg/kg),從上腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴注肝素生理鹽水(5mg/100ml);上腔靜脈重建完成后測ACT，根據(jù)ACT值予魚精蛋白；上腔靜脈重建結(jié)束后利尿,控制輸液量和輸液速度。麻醉處理麻醉處理牛牛文庫文檔分享右全肺切除加全上腔靜脈切除，人造 血管上腔靜脈重建術(shù) 支氣管肺動脈袖狀成形右肺中上葉切 除加全上腔靜脈切除，人造血管上腔 靜脈置換重建術(shù) 支氣管肺動脈袖狀成形右上葉切除加 全上腔靜脈切除，人造血管上腔靜脈 置換重建術(shù) 手術(shù)方式手術(shù)方式牛牛文庫文檔分享氣管內(nèi)插雙腔管、靜脈吸入麻醉；

6、上腔靜脈內(nèi)置漂浮導(dǎo)管；常規(guī)肺切除、標(biāo)準(zhǔn)開胸徑路；切開心包，探查心包內(nèi)上腔靜脈受侵 情況；在心包內(nèi)解剖右肺動脈總干，心包外 解剖右肺下葉動脈，分別繞過阻斷帶， 阻斷右肺動脈近心、遠心端，分別切 斷近遠心端； 手術(shù)方法手術(shù)方法牛牛文庫文檔分享解剖、結(jié)扎、縫扎、切斷右上肺靜脈干；解剖左、右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈， 分別置阻斷帶；解剖奇靜脈弓，分別結(jié)扎、縫扎、切斷 奇靜脈弓近、遠心端；經(jīng)漂浮導(dǎo)管向上腔靜脈內(nèi)注射肝素 1500u；阻斷左右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈， 切斷上腔靜脈近心端； 牛牛文庫文檔分享4-0帶針線縫合上腔靜脈近心端；4-0帶針線連續(xù)外翻縫合，將人造血管遠 心端與左右無名靜脈開口處上腔

7、靜脈行 端端吻合，吻合結(jié)束后松開左右無名靜 脈阻斷帶，使人造血管內(nèi)充滿血液，排 除管腔內(nèi)空氣，用無損傷血管鉗鉗夾人 造血管；用心耳鉗鉗夾右心房壁或右心耳，切開 右心房，剪斷心房腔內(nèi)的肌小梁，肝素 生理鹽水沖洗右心房切口；牛牛文庫文檔分享將人造血管遠心端與右心房行端側(cè)吻合；縫合最后2針前松開人造血管阻斷鉗排氣；用抗癌藥生理鹽水浸泡、沖洗心包和胸 膜腔數(shù)次；電凝心包切緣，心包缺損不加處理。 牛牛文庫文檔分享游離右主、右中間支氣管，分別 切斷右主、右中間支氣管，移去 右上肺葉及上腔靜脈；3-0帶針線間斷縫合，行右主-右 中間支氣管端端吻合； 牛牛文庫文檔分享4-0帶針線連續(xù)縫合，行右肺動脈總 干-右

8、下葉或右基底動脈干端端吻合；縫合最后2針前松開近端阻斷帶，排 除血管腔內(nèi)的空氣；胸腔內(nèi)置生理鹽水，麻醉師膨肺檢查 支氣管吻合口無漏氣后，用帶蒂胸膜 或心包片包繞支氣管吻合口；清掃各組淋巴結(jié)，銀夾標(biāo)記；牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享加強呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)監(jiān)測；應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CVP，心輸出量等；控制靜脈輸液量和速度，每天液體 負平衡5001000ml；補充膠體液，限制 晶體液輸入；利尿治療，速尿10mg每天23次， 連用23天； 圍術(shù)期監(jiān)測處理圍術(shù)期監(jiān)測處理牛牛文庫文檔分享 關(guān)于全上腔靜脈切除人造血管重建術(shù)后的抗凝治療問題, 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后立即開始潘生丁/低分子干素抗凝治療；拔除胸腔引流

9、管后, 用華法令抗凝治療；將凝血酶原時間延長1.31.5倍；實行終身抗凝治療。術(shù)后抗凝治療術(shù)后抗凝治療牛牛文庫文檔分享 上腔靜脈阻塞綜合征的病人，靜脈輸液通路一般選擇經(jīng)下肢血管，這涉及上腔靜脈壓和人造血管感染的問題。術(shù)前：術(shù)后早期：術(shù)后遠期：圍術(shù)期靜脈輸液通路選擇圍術(shù)期靜脈輸液通路選擇牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享牛牛文庫文檔分享1.術(shù)前新輔助化療 2.術(shù)后放化療：在行術(shù)后放化療的同時，

10、應(yīng)注意免疫治療和支持治療；一般術(shù)后化療4-6個周期；放療時間選擇在術(shù)后3月左右；3.術(shù)后定期復(fù)查：術(shù)后前3年，每3月左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查;術(shù)后4-5年,每6月左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查;術(shù)后5年以上,每1年左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查，以除外或確定肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療牛牛文庫文檔分享對肺癌SVCS患者，有選擇地施行上腔靜脈切除，人造血管置換重建術(shù)，術(shù)后行多學(xué)科綜合治療，不但能使肺癌獲得根治切除，并能使部分患者獲長期生存；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選擇本手術(shù)適應(yīng)證；熟練的手術(shù)技術(shù)，仔細的圍術(shù)期監(jiān)測處理是良好手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵；在有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極地、慎重地開展本手術(shù)，以造?；颊?。小小 結(jié)結(jié)牛牛文庫文檔分享

11、謝 謝 大 家！牛牛文庫文檔分享顯示上腔靜脈狹窄，梗阻部位；顯示上腔靜脈梗阻程度；顯示上腔靜脈側(cè)支循環(huán)情況。 上腔靜脈造影上腔靜脈造影牛牛文庫文檔分享原發(fā)病灶檢查：胸部強化CT，纖維支氣管鏡檢查；轉(zhuǎn)移灶搜索檢查：頭顱MRI、上腹部、腎上腺強化CT、骨掃描；臟器功能能否耐受手術(shù)檢查：血象、凝血功能，肝腎功能、血糖;心肺功能：肺功能檢測，吸氧前后血氣分析評價換氣功能；心電圖，既往有冠心病或心律失常等心臟病史者，選作動態(tài)心電圖、超聲心動圖等評價心臟功能常規(guī)檢查常規(guī)檢查牛牛文庫文檔分享解剖、結(jié)扎、縫扎、切斷右上肺靜脈干；解剖左、右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈， 分別置阻斷帶；解剖奇靜脈弓，分別結(jié)扎、縫扎、

12、切斷 奇靜脈弓近、遠心端；經(jīng)漂浮導(dǎo)管向上腔靜脈內(nèi)注射肝素 1500u；阻斷左右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈， 切斷上腔靜脈近心端； 牛牛文庫文檔分享游離右主、右中間支氣管，分別 切斷右主、右中間支氣管，移去 右上肺葉及上腔靜脈；3-0帶針線間斷縫合，行右主-右 中間支氣管端端吻合； 牛牛文庫文檔分享4-0帶針線連續(xù)縫合，行右肺動脈總 干-右下葉或右基底動脈干端端吻合；縫合最后2針前松開近端阻斷帶，排 除血管腔內(nèi)的空氣；胸腔內(nèi)置生理鹽水，麻醉師膨肺檢查 支氣管吻合口無漏氣后，用帶蒂胸膜 或心包片包繞支氣管吻合口；清掃各組淋巴結(jié)，銀夾標(biāo)記；牛牛文庫文檔分享 關(guān)于全上腔靜脈切除人造血管重建術(shù)后的抗凝治療問題, 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后立即開始潘生丁/低分子干素抗凝治療；拔除胸腔引流管后, 用華法令抗凝治療；將凝血酶原時間延長1.31.5倍；實行終身抗凝治療。術(shù)后抗