三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則改

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版相關(guān)內(nèi)容融入績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求； 心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料； 有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。臨床 2.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。 門診部3.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 醫(yī)保部三、承擔(dān)公立醫(yī)院

2、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1.主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＴ焊锌刂妻k公室2.主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。醫(yī)務(wù)部四、應(yīng)急管理1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 醫(yī)務(wù)部2. 定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)應(yīng)對(duì)預(yù)案進(jìn)行修訂并開展再培訓(xùn)與教育。 醫(yī)務(wù)部、院辦3.編制各類應(yīng)急預(yù)案。 醫(yī)務(wù)部、院辦4.供電部門24 小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄； 有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名

3、； 有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。總務(wù)部五、臨床醫(yī)學(xué)教育 教務(wù)部？1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%； 每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目5 個(gè)。？六、科研及其成果推廣 學(xué)科建設(shè)與科研管理部1.醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長(zhǎng)同步。2.十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。3.十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 門診部？1.有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上

4、。3.對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。二、門診流程管理 門診部1開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。3根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。4.有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。5.有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。三、急診綠色通道管理 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息中心1. 有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。？2.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)

5、各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。3.有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)定。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理1.危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù);持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。 醫(yī)務(wù)部、住院部2辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)；持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。住院部五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理？1實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)；持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。 醫(yī)保部、財(cái)務(wù)部2公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn); 公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn);持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。 物價(jià)部、醫(yī)保部六、患者的合法權(quán)益 臨床1患者或其近親屬,授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療

6、措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇機(jī)制，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。七、投訴管理 黨務(wù)辦公室1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.完善處理醫(yī)療糾紛,建立發(fā)言人制度。3.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話；定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。4.對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）;有培訓(xùn)效果

7、評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理？1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有具體措施。院辦、門診部、總務(wù)部？2. 多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。 總務(wù)部第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份1.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施；對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。護(hù)理部2有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名; 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病志號(hào)、床號(hào)；查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改

8、進(jìn)有成效。臨床3對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定; 至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份;對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份; 使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。 護(hù)理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。 臨床2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%；有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率1

9、00%。 臨床四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 藥學(xué)部1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度1醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表;職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)技部門、醫(yī)務(wù)部2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完

10、整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄；有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 臨床第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織1依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力;醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次；有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。？2.各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2 次，有記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。醫(yī)務(wù)部2.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重

11、患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)務(wù)部3.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。信息中心4.數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。 信息中心三、醫(yī)療技術(shù)管理1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。 醫(yī)務(wù)部2.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。四

12、、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)務(wù)部1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)；有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)；臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求；有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)； 有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序；根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。2.實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。3.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序；每季度對(duì)監(jiān)測(cè)

13、信息進(jìn)行匯總與分析,提出持續(xù)改進(jìn)措施；對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%，入組完成率70%。4.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估;每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。5.單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。醫(yī)務(wù)部2.有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià);臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)技科室3定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用；落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，

14、符合相關(guān)規(guī)定；醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。 藥學(xué)部？4.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢; 對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象; 有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。藥學(xué)部、輸血科？5.對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。臨床、藥學(xué)部？6.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求;建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)部7.甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷。8.平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天患者分析改進(jìn)住院管理質(zhì)量。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序;手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或

15、未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 醫(yī)務(wù)部2.術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。臨床3.手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。臨床4.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。醫(yī)務(wù)部5.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范;類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%;手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。醫(yī)務(wù)部6.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。 臨床7.手術(shù)離體組織送檢率100%

16、。 臨床8.有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。臨床？9. 對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)務(wù)部？10. 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程;有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)部七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)部3.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程；麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。醫(yī)務(wù)部4.有患者麻醉前病情評(píng)估制度; 有術(shù)前討論制度;評(píng)估與討論的病

17、歷記錄完整性100%。醫(yī)務(wù)部5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉科6.有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。麻醉科7復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備。麻醉科8.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程;有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定;患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。 麻醉科9.符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)95%。 輸血科、臨床八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求并不斷改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)部？2有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持

18、系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。信息中心、醫(yī)務(wù)部3.主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 醫(yī)務(wù)部4.對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。住院部、醫(yī)務(wù)部5.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持;重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。 醫(yī)務(wù)部 6.有急診搶救和會(huì)診相關(guān)制度。 醫(yī)務(wù)部7.急救設(shè)備完好率100

19、%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 設(shè)備部8.急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。 臨床9.急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60 分鐘。醫(yī)務(wù)部九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%，抗菌藥物合理使用率90%；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。2.有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感

20、染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。醫(yī)院感染得到有效控制。4.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)1.有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。 感染控制辦公室2.根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。 感染控制辦公室3.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。感染控制辦公室4.按照醫(yī)

21、療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。總務(wù)部5.醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過環(huán)保部門評(píng)估。 院感染控制辦公室6.傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告率100%，傳染病報(bào)告及時(shí)率100%。 院感染控制辦公室7.醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%。感染控制辦公室十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)1.中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。2.形成中醫(yī)診療特色，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。3.發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。4.開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。5.中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。藥學(xué)部十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1

22、.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。2.患者康復(fù)計(jì)劃落實(shí)，康復(fù)效果明顯。3.康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。4.康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。5.康復(fù)治療有效率90、年技術(shù)差錯(cuò)率1、病歷和診療記錄書寫合格率90、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%、設(shè)備完好率90、平均住院日30天。？十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)1.有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。2.有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評(píng)價(jià)，提高診療質(zhì)量。3.有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。？十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 藥學(xué)

23、部1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。2.醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。4.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。？5.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。6.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。7.藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。8.藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。？9.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)10“特殊管理藥品”原始

24、記錄完整。11.藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整改。？12.各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。13.處方合格率99%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率999%。14.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用？15.臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。16.有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。17.每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方20 張）和30 份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。18.對(duì)抗菌

25、藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。？19.每年開展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。20.統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家基本藥物目錄品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。21.門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%。？22.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。23.抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。24.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。25.類切口（手術(shù)時(shí)間2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。26.

26、建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。27.臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。28.定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，每季度至少一次。29.有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)科1.以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2.開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。3.有完整的危急值報(bào)告登記資料。？4.結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到2 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。5.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。6.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。7.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處

27、理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。8.實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。9.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度;有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。10.培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。11.室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。12.臨檢常規(guī)項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告； 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1 個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目4 個(gè)工作日。13.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，有雙簽字。14.建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2 次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。15.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、

28、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。16.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%;2標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。17.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。18.參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。19.項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。20.實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3 年以上在線查詢資料。十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 病理科1.配備免疫組化自動(dòng)染色機(jī)。2.環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。3.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%；根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。4病理診斷報(bào)告應(yīng)在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。5.病理診斷報(bào)告在5

29、個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%。6.病理診斷報(bào)告在5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。7.細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。？8.定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。9.有近三年對(duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃與事實(shí)。10.質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。11.信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。12.標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。13.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%。14.有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。15.根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改

30、進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。？16.通過疑難病例尸體解剖，運(yùn)用病理資料，開展臨床病理討論，提高診療水平。？17.執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報(bào)告制度。？18.參加國(guó)家級(jí)間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 各影像科室1有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。2患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。3.采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng); 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施；主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入

31、對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。5.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。6.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。7.有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型線設(shè)備檢查陽(yáng)性率50%，、檢查陽(yáng)性率60%。8.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%。十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 輸血科1輸血管理委員會(huì)年度召開工作會(huì)議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分;有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。2.相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制

32、度要求符合率100%。？3.每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示；用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核。4.建立輸血科質(zhì)量管理體系。？5.有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。？6.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。？7.輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。8.輸血前檢測(cè)率100%。9.輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求；用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。？10.異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng);自體輸血率達(dá)到35%。？11.信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與

33、安全管理等功能； 依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)；建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。？12. 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度，有輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程，有控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案記錄及規(guī)范，職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。13.緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 感染控制辦公室1.兩年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供

34、對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。5.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。6.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄; 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。7.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%。8.制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施；多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理

35、；醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。9.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等；有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。10.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。11.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。12.有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。13.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。14.消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。15.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有

36、會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 介入科室1.有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。2.有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范；有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。3.大型影像診斷設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（）。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。5.有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。6.醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員

37、崗位職責(zé)。7.對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率90%。8.有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。9.全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購(gòu)、使用案例。10.科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。11.主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；（2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%；（3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%。二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 血液透析室1.對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。2.急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。3.通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.有緊

38、急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。5.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。6.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。7.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度;有傳染病患者隔離制度與具體措施;有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。8.醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。9.科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。10.科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改

39、進(jìn)。二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)1營(yíng)養(yǎng)食堂有級(jí)資質(zhì)證書;醫(yī)院有腸外營(yíng)養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部設(shè)置）。2.開設(shè)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門診；與臨床科室合作開展專科營(yíng)養(yǎng)門診； 開設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)。3.各項(xiàng)規(guī)章制度齊全。如查房、會(huì)診制度及值班、交接班制度，食品衛(wèi)生相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制度，設(shè)備維護(hù)維修制度，工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核制度等；有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”效果評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。4.有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。5.有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。？6.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄。7.有重點(diǎn)病房進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。8.定期召開各種形式座談會(huì)

40、，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。9.住院患者治療膳食就餐率80%。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）1根據(jù)醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定和醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定及醫(yī)用氧艙操作規(guī)程等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。2對(duì)醫(yī)用氧艙的工作人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，使其能夠做到自覺執(zhí)行。3.有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度。4.有控制氧濃度的制度與流程。5.每一例患者均有完整規(guī)范的治療記錄，整個(gè)治療過程安全。6.各項(xiàng)定期檢驗(yàn)資料完整，符合要求。7.制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。8.有完整的工作計(jì)劃和工作記錄。9.定期開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。

41、二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）1.無超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。2.放射治療計(jì)劃規(guī)范、放射治療定位精確、計(jì)量準(zhǔn)確，放射治療效果好。3.患者及家屬、授權(quán)委托人對(duì)放射治療方案理解，對(duì)放射治療滿意。4.放射治療裝置維護(hù)維修及時(shí)，設(shè)備安全運(yùn)行，保障臨床使用。5.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。6.有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。7.有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理。8.有醫(yī)院對(duì)放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格；放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)1.本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷

42、核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等。2.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床科室診療需求。3.無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。4.無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。5.無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告。6.醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練; 放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人; 工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）; 非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。2.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。3.病案首頁(yè)上

43、，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。4.主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。5.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%.6.有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。7.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。？8醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措。9.院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷。10.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。11.能提供5年內(nèi)完整病案首

44、頁(yè)信息。12.建立電子病歷系統(tǒng)。13.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求。14.有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。15.病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。16.計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。3.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政

45、部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。3.落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。4.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤；對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備, 意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。6.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用；指導(dǎo)效果良好。四、護(hù)理安全管理1.重點(diǎn)環(huán)

46、節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。？3.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。4.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施; 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%。5.按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。第六章 醫(yī)院管理 相關(guān)職能部門一、依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，每年至少開展2 次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。2.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。3.規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。4. 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超

47、范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制1.醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。2.實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)。3.有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2 次，并有記錄查詢。4相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年12 個(gè)學(xué)時(shí)。5.醫(yī)院對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。四

48、、人力資源管理1.有院科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案；人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。2.職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)。作為個(gè)人考核聘用依據(jù)。3.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)監(jiān)管和評(píng)價(jià)，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。4.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%;近3 年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目9 個(gè)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目6 個(gè)。5.國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科3 個(gè)。6.重點(diǎn)專科的學(xué)科帶頭人為國(guó)家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上）。7.有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。8.主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施并得到落實(shí)。五、信息與圖

49、書管理1.信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時(shí)自動(dòng)生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.有臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺(tái)。3.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。4.有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理1無違法違規(guī)案件，無“小金庫(kù)”。2.有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。3.全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；有明確的價(jià)格管理工作流程；有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和價(jià)格管理制度；有醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施;4.

50、定期對(duì)各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。5.績(jī)效考核與分配方案經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn); 定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。3.落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。4.監(jiān)督管理有成效，無違法違規(guī)違紀(jì)案例。5.醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。6.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高； 醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得國(guó)家級(jí)表彰。八、后勤保障管理1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24 小時(shí)值班制。3.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。4.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。5.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。6.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。7.