二級醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件河南省二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則（試行）河南省衛(wèi)生廳2012年12月31日說明一、依據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構基本標準（試行）及河南省醫(yī)療機構管理辦法等有關規(guī)定制定本細則，用于二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審驗收。二、本細則滿分1000分。評審得分在800分以上為合格，低于800分為不合格。三、標記“”的評分項為單項否決項，完全符合要求方可繼續(xù)評審驗收。有任一單項否決項不合格，視為評審不合格。目錄一、床位設置（）二、科室設置（）三、人員配備（）四、設備配置（）五、醫(yī)療管理（） （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（） （二）臨床科室質(zhì)量管理（） （三）醫(yī)療技術水平（）六、護

2、理管理（） （一）護理管理組織（） （二）優(yōu)質(zhì)護理措施（） （三）護理人力資源管理（） （四）臨床護理質(zhì)量管理（） （五）手術室護理質(zhì)量管理（）七、醫(yī)技管理（）（一）臨床實驗室管理（） （二）臨床輸血管理（） （三）醫(yī)學影像科管理（）（四）病理科管理（）八、醫(yī)院感染管理（） （一）醫(yī)院感染管理組織建設（） （二）專職人員繼續(xù)教育（） （三）規(guī)章制度及工作計劃（） （四）日常監(jiān)測工作（） （五）消毒藥械、一次性使用、醫(yī)療器械器具、物品等的管理（）（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（）（七）主要部位院感控制（）（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制（）（九）醫(yī)務人員職業(yè)安全管理（） （十）重點部門建設與管理（）九、醫(yī)院建

3、筑管理（）十、后勤保障（）十一、財務管理（）十二、法制建設（）專心-專注-專業(yè)河南省二級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則（試行）評審項目評審內(nèi)容及權重分值評審要點及方法得分一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)100張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。床位100張單項否決二、科室設置1.臨床科室：至少設急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科。附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療機構設置規(guī)劃可不設傳染科。核查醫(yī)院科室設置、人員注冊等情況， 科室設置不全或設置不符合規(guī)定者單項否決。2.臨床科室獨立設置。30臨床

4、科室是否有相關獨立設置的病區(qū)，重癥監(jiān)護科和急診科必查。每一科室未獨立設置扣10分。3.醫(yī)技科室：至少設有藥劑科（藥學部門）、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫、理療科、消毒供應中心、病案室。醫(yī)技科室設置符合規(guī)定和要求。現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設置、人員情況。科室不全或不能滿足臨床需要單項否決。與有資質(zhì)的技術服務機構簽署病理委托協(xié)議的，可不設立病理科。4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。核查實際開設的診療科目或診療活動是否與核準登記的診療科目相一致。不符合要求單項否決。5.按照醫(yī)療機構管理條例規(guī)定命名科室名稱。10查看科室標牌及資料。每一處不規(guī)范扣5分。6.按外科病床計算，每2530張床位設置一間

5、手術間； 重癥醫(yī)學科床位設置占總床位數(shù)的28。10實地核查病房手術間數(shù)及ICU床位。有任何一項不符要求不得分。三、人員配備1.每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。床位與職工人數(shù)比1:1.3查閱人員花名冊，統(tǒng)計衛(wèi)生技術人員數(shù)和職工人數(shù)。達不到比例單項否決。2.病房護士與病房床位之比0.4：1，ICU、CCU、RICU護士與監(jiān)護床之比達到2.53：1，NICU、PICU護士與監(jiān)護床之比達到1.51.8:1醫(yī)院護士總數(shù)占衛(wèi)生技術人員比例50查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)。達不到比例單項否決。3.臨床必設科室學科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級醫(yī)師構成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適

6、應。20查看科室學科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個必設科室無副高職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分。4.使用與申請科目相適應的技術人員從事診療活動。10抽查醫(yī)護人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護士執(zhí)業(yè)證等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。5.特殊崗位人員須取得相應的崗位培訓合格證書，如：大型醫(yī)療設備、急診急救、消毒供應、HIV初篩實驗室等。10檢查相關人員資質(zhì)及證書每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設備配置1.基本設備：給氧裝置 呼吸機 自動洗胃機 電動吸引器 心電圖機 心臟除顫器 心電監(jiān)護儀 多功能搶救床 手術床 無影燈 麻醉機 胃鏡 婦科檢查床 沖洗車 產(chǎn)床 產(chǎn)程監(jiān)護儀 新生兒保溫箱 裂隙

7、燈 牙椅 渦輪機 牙鉆機 銀汞攪拌機 必備的手術器械 顯微鏡 離心機 恒溫水浴箱 電冰箱 分析天平 鉀鈉氯分析儀 尿分析儀 B超 冰凍切片機 石蠟切片機 敷料柜 洗衣機 光機 器械柜 空氣消毒器 高壓力蒸汽滅菌設備 低溫滅菌設施 去熱源及熱源監(jiān)測設備 常水、熱水、純水制水設備、凈化過濾系統(tǒng)?，F(xiàn)場查看設備，抽查設備清單、購置票據(jù)或設備卡片、設備檔案等。使用先進設備應包含基本功能?；驹O備（功能）殘缺單項否決。2.大型醫(yī)用設備和操作人員手續(xù)完備20查看大型醫(yī)用設備配置許可證和大型醫(yī)用設備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣10分。3.具備與申請設置科目相適應的?？漆t(yī)療器械、設備。10現(xiàn)

8、場查看。缺少或不符合要求不得分4.病房每床單元設施符合二級綜合醫(yī)院標準。10現(xiàn)場查看。不符合要求不得分。5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡直報工作。現(xiàn)場查看網(wǎng)絡直報相關建設情況。不符合單項否決。6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。10查看能否運行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分。五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責。10查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。查相關文件及記

9、錄。查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學、護理等管理委員會組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案。每缺一項扣2分。2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持。10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分3. 醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價工作，如實記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。10查閱實施意見，實施記錄、督導報告、分析報告等，每項缺陷扣2分；有實施沒記錄扣5分。4.強化“基礎理論、基本知

10、識、基本技能”培訓，落實診療技術操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務人員“三基”培訓計劃；組織實施情況和記錄，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查）；有計劃無落實記錄扣5分；每項不規(guī)范扣1分。5.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。10抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實情況。檢查運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范規(guī)定。10檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣1分。（二）臨

11、床科室質(zhì)量管理1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期進行評估改進。10至少抽查手術、非手術科室各1個病區(qū)。查閱制度及落實情況。查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評估及診療方案，是否進行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）。每缺一項扣1分2.加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度，提高診療質(zhì)量。10檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、術前討論、交接班紀錄。檢查治療方案是否科學、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分3.落實三級醫(yī)師負責制，加強醫(yī)療質(zhì)量管

12、理。10現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查不得分）一項不合格扣1分4.按照抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物臨床應用管理辦法，正確、合理使用抗菌藥物。10檢查抗菌藥物管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥物臨床應用的合理性（新建醫(yī)院不查）每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。5.按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）與臨床流程要求，手術科室實行手術醫(yī)師資格分級授權管理、重大手術報告審批制度。10查閱手術資格準入、分級管理、重大手術報告審批制度及落實情況；查閱運行病歷，核查相關制度的執(zhí)行情況（新建醫(yī)院不查）；無手術分級管理方案扣3分，重大手術不審批扣5分。6.加強圍手術期質(zhì)量控制，尤其是

13、術前討論、手術適應癥、手術風險評估、手術安全核查、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實等。10檢查運行病歷中圍手術期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實情況，重點核查術前討論和術后記錄的內(nèi)容。檢查運行病歷中術前、術中、術后各項質(zhì)量控制情況，重點核查術前診斷、手術適應癥、手術前查對、術式改變及時告知、術后監(jiān)護等執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。7.按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標準，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察措施。10現(xiàn)場查看，醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以上職務者，職責落實情況。每發(fā)

14、現(xiàn)一處缺陷扣1分8.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例等要求，規(guī)范特殊藥品管理10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。9.按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理。10抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。10.每病區(qū)均應設置搶救室。搶救室應配備監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置等設備設施。10現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分.11.原則上獨立設置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，條件不具備的至少設有綜合ICU和PICU。50現(xiàn)場查看，獨立設置，標志醒目，具有夜間識別功能；通道暢通；流程合理；醫(yī)師、護

15、士相對固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。僅設綜合ICU和 PICU最高得20分。ICUPICU不全不得分。12.落實衛(wèi)生部急診科建設與管理指南，急診科獨立設置，并設置EICU，急診科配置固定急診醫(yī)護人員與在崗人員數(shù)比例75%，床位4張，設備設施完備，滿足急診工作需要。10現(xiàn)場查看，獨立設置，標志醒目，具有夜間識別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護士相對固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分13.急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導實施。5現(xiàn)場查看，檢查急診科

16、醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術培訓情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。14.急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇等急救技術。搶救設備完好率100。5隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設備、設施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應急狀態(tài)； 每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。15.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分。5查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查不得分）每一處不規(guī)范扣1分16.加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和急會診制度和留觀病歷的書

17、寫質(zhì)量。10現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術、轉診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分17.各重癥醫(yī)學科（或ICU）建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并落實執(zhí)行。10抽查重癥監(jiān)護病房相關醫(yī)療質(zhì)量管理制度及實施情況；崗位職責及落實情況；重癥監(jiān)護室患者轉入、轉出標準、急危重癥緊急處理預案及程序。每一處不規(guī)范扣1分。18.重癥監(jiān)護病房建筑布局、功能流程、人、物、潔、污流向合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間協(xié)作緊密，保障診療工作需要。10現(xiàn)場查看重癥監(jiān)護病房布局、人員、設備是否達標。

18、每一項不符合要求扣1分。19.醫(yī)護人員應經(jīng)過嚴格的專業(yè)崗位培訓并考核合格。10現(xiàn)場抽查考核、查看有關記錄及培訓合格證。每一處不規(guī)范扣1分。20.加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度。5現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關制度及救治措施落實情況。每一處不規(guī)范扣1分。21開展臨床路徑工作20現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關管理制度。每一處不規(guī)范扣1分。（三）醫(yī)療技術水平達到二級綜合醫(yī)院醫(yī)療技術水平。20查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場考核。技術水平達標得20分。否則不得分。六、護理管理（一）護理管理組織1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立了完善的護理管理組織體

19、系按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確。5查閱護理管理體系架構圖、單位任命文件、護理管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.按照護士條例和臨床護理實踐指南等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程等。5抽查護理部、病區(qū)相關文件或手冊每缺1項扣1分3.醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制。5查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護理措施1.有年度優(yōu)質(zhì)護理服務實施方案及目標，知曉率100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護

20、理服務的保障制度及措施。10查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率80%扣2分，60%扣5分。2.優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實施優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標不得分。3. 依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分。（三）護理人力資源管理1.有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度。4查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行

21、扣2分。2.有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。4查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務合理配置護理人員。4查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分。4.有護理人員在職教育培訓計劃與考核制度。4查閱護理部、病區(qū)相關資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。5.建立全院護理人員業(yè)務技術檔案。4查閱護理部全院護理人員檔案及相關內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護理質(zhì)量管理1.認真貫徹落實河南省醫(yī)療機構護理核心制度，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進。5現(xiàn)場檢查護理核心制度

22、落實情況，未落實不得分。2.優(yōu)質(zhì)護理服務病區(qū)實行責任制整體護理模式，執(zhí)行“護士包病人”的排班方式。10現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。3.護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。6現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。4.制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5.制定醫(yī)囑核對及處理流程。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。6.制定患者圍手術期評估制度。3查

23、閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。7.制定護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。5查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。8.建立非懲罰性護理不良事件報告制度。3查閱護理部、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。9.對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務。3每一項不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分（五）手術室護理質(zhì)量管理1制定并實施了手術室管理制度、工作制度、崗位職責、操作常規(guī)。10查閱護理部、手術室相關資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2有手術安全核查制度、手術患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。5查閱護理部、手術室相關資料及落實情況，

24、每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機制，滿足臨床工作和患者需要。5查閱護理部、手術室相關資料，每項不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。七、醫(yī)技管理（一）臨床實驗室管理1.按照醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法規(guī)定，設置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學和臨床微生物學檢驗等，項目數(shù)200項。暫不能獨立開展的病理科、輸血科相關檢驗項目可與合格實驗室或醫(yī)療機構簽訂相關服務合同，由其提供服務。10查看相關資料，提供檢驗項目目錄開展基本常規(guī)檢驗每減少5扣1分。2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實驗室各項規(guī)章制度和標準。3查看規(guī)章制度和標準及執(zhí)行情況每項不規(guī)范扣1分。3.

25、有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。3查看相關SOP文件及維護記錄每項不規(guī)范扣1分。4.開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。4現(xiàn)場查看每項不規(guī)范扣1分。5.臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場抽查做不到不得分6.臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關制度及安全操作規(guī)程，并組織實施有相關生物安全標志；配置有安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品；對生物安全防護工

26、作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預防，避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關制度不健全、無生物安全標志、設備和無職業(yè)暴露處置預案每缺一項扣1分7.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務。3現(xiàn)場查看急診檢驗記錄不能提供24小時急診檢驗服務不得分8.落實了質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室間質(zhì)評。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具過檢驗報告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分。9.室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。4現(xiàn)場檢查實

27、驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報告單及有關記錄每項不規(guī)范扣1分。10.遵守設備操作規(guī)程，定期校準并及時淘汰不合格的設備試劑。2查看儀器設備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分。11.有傳染病疫情上報制度及流程、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。4查看制度及報告記錄每項不規(guī)范扣1分。12.建有HIV篩查實驗室并通過驗收未建或未通過驗收單項否決（二）臨床輸血管理.執(zhí)行獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、河南省醫(yī)療機構血庫基本標準的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術人員滿足業(yè)務工作需要。輸血科布局、流程合理，獨立設置，有配血室、實驗室、儲血室等功能區(qū),業(yè)務用房面積80。6現(xiàn)

28、場查看，每一項扣缺陷1分。.輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5現(xiàn)場查看不符合要求不得分對于血庫、微生物檢驗暫不能提供服務的，可與有合格醫(yī)療機構簽訂相關委托協(xié)議并由其提供及時服務，可視為符合. 成立生物安全小組，建立相關制度并組織實施（5分）5查看組織文件、制度及活動記錄不符合要求不得分.落實輸血相容性檢測的全面質(zhì)量管理與改進，參加省級以上室間質(zhì)評（4分）4查相關資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學影像管理1.貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證等?，F(xiàn)場查驗大型醫(yī)用設備配置許可證，放射

29、診療許可證和輻射安全許可證等證件等。未取得許可單項否決。2.專業(yè)設置、人員配備及設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。5現(xiàn)場查驗醫(yī)學影像科設置，相關醫(yī)師資格、崗位培訓記錄和影像設備24小時規(guī)范急診檢查服務每一項不合格扣1分。3.實施醫(yī)學影像質(zhì)量控制，影像學檢查合理，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。4現(xiàn)場查看有關資料每一項不合格扣1分。4.保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度。4現(xiàn)場查看醫(yī)學影像質(zhì)量管理、相關制度及落實資料和診斷報告單每一項不合格扣1分5.環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護

30、達到標準要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施。5現(xiàn)場查看每一項不合格扣1分。6.B超室管理規(guī)范，服務到位。2現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者每一項不規(guī)范扣1分。（四）病理科管理1.病理科布局、人員結構、工作流程合理，設備、設施，病理科建設和管理符合要求，開展工作滿足臨床需要。5現(xiàn)場查看每一項不合格扣1分。.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價，持續(xù)改進和提高病理質(zhì)量，落實了各項管理制度及病理科技術工作規(guī)范。4查驗相關制度、規(guī)范和質(zhì)控記錄每一項不合格扣1分。.嚴格審核制度，病理報告及時、準確、規(guī)范，提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合

31、率。4查驗相關制度及病理診斷每一項不合格扣1分。.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定，管理規(guī)范。2現(xiàn)場查看每一項不合格扣1分。.環(huán)境保護及人員防護符合要求2現(xiàn)場查看每一項不合格扣1分。八、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院感染管理組織建設1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。2.醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題（2次/季度）。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。3.健全

32、醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。4.設立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領導的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設置、定位明確。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項相應分值每一項不符合扣1分，無不得分。（二）專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓合格證。5核查專業(yè)崗位培訓證無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分。（三）規(guī)章制度及工作計劃1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各

33、項規(guī)章制度。4查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，無不得分。2、醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結、有分析、有反饋。4查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分。（四）日常監(jiān)測工作1.開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結及反饋。5查相關科室資料，每一項不合格扣1分。2.每年至少進行一次患病率調(diào)查；有計劃、實施、總結、反饋。5查相關科室資料，每一項不合格扣1分。3.開展目標性監(jiān)測；定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結和終結報告。5查相關科室資料，符合要求得本項相應分值，每一項不合格扣1分。4.醫(yī)院感

34、染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)報告。3查相關科室制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分。5.按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學檢測。3查相關科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分。（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理1.醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應符合國家有關規(guī)定.一次性物品嚴禁重復使用。

35、5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣1分。（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.按照衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。5現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫(yī)務人員嚴格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率95%。7現(xiàn)場提問醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分。（七）主要部位院感控制有對下呼吸道、胃管、手術部位、導尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預防控制的相關制

36、度與措施。20依據(jù)衛(wèi)生部外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）等文件要求檢查制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分。（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制1.有預防多重耐藥菌感染措施培訓，制定培訓計劃并落實。2無培訓計劃扣1分，未開展培訓扣2分；2.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。4查閱管理文件，每處缺陷扣1分；3.有對多重耐藥菌控制、落實的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。4現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分。4.有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部等）

37、共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案。5現(xiàn)場查看每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分。（九）醫(yī)務人員職業(yè)安全管理1有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。4查醫(yī)務人員防護制度及防護措施每少1項扣1分。2醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。3核查防護用品配備情況每一項不合格扣1分。3有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織了演練。2查應急預案、演練記錄及照片每一項不合格扣1分。4有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。

38、3查相關資料，每一項不合格扣1分。（十）重點部門建設與管理1.手術室（22分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設置，人、物和潔、污流向符合要求。4現(xiàn)場考查每一項不符合要求扣1分（2）應分設無菌、一般、隔離手術間。至少有一間百級凈化手術室。每一手術間僅限一張手術床。3現(xiàn)場考查每一項不合格扣1分。（3）根據(jù)不同手術室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設施。2現(xiàn)場考查每一項不合格扣1分，設施不全不得分。（4）外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場考查每一項缺陷扣1分，不符合要求不得分（5）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施；須對擇期手術患者進行抗-HIV、抗-H

39、CV、HBsAg等檢測；陽性或特殊感染患者安排在隔離手術間手術。2查看有關資料每一項不符合要求扣1分。（6）麻醉用具定期清潔、消毒。2查看有關記錄，每一項不合格扣1分。（7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求。2現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。（8）無菌物品管理符合要求。2現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。（9）定期對滅菌器進行物理、化學、生物學及消毒、滅菌效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。3查看相關資料，每一項不合格扣1分。2.人流手術室（5分）：（1）應分設沖洗室、人流手術間、觀察室、處置室等及患者和工作人員通道；手術間面積符合要求（一張截石位手術床面積16m2）；設置非手觸式流動水洗手、干手設

40、施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設施配置符合要求。3逐項檢查，每一項缺陷扣1分。（2）手術前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。2逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。3.產(chǎn)房（10分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設置，人、物和潔、污流向符合要求；須分設生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室。分娩室面積符合要求，每間使用面積22。3逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。（2）外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進行抗

41、-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；陽性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。4.消毒供應中心（22分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設備、設施及符合要求的耗材。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（5）消毒供應中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條

42、件下自行處理。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（6）各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（7）供應各科室包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100。3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復使用。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（10）定期進行了滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)

43、范扣1分。消毒供應中心應經(jīng)過省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗收合格。未經(jīng)驗收單項否決。5.重癥醫(yī)學科（10分）：（1）整體建筑布局合理，區(qū)域相對獨立（醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域），區(qū)域內(nèi)房間設置、人、物和潔、污流向符合要求；分設了一般監(jiān)護室、隔離監(jiān)護室（單間病室使用面積18m2，多人間病室每床使用面積15m2，床間距1m ；具備有良好的通風、采光條件；醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度維持在241.5，相對濕度50%60%。5現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣2分。（2）實施手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。預防和控制呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染；加強對耐藥菌感

44、染的管理，對感染和高危因素實行監(jiān)控。對感染患者依其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者安置在負壓病房進行隔離治療。5現(xiàn)場查看、查看有關資料每處不規(guī)范扣2分。6.口腔科（10分）：（1）在本科室處理可復用器械時，做到：建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，人、物和潔、污流向符合要求，獨立設置清洗、包裝、滅菌間。4現(xiàn)場查看，交由消毒供應室統(tǒng)一處理的不扣分。每處不規(guī)范扣1分。（2）執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）執(zhí)行醫(yī)務人員著裝、職業(yè)安全防護及衛(wèi)生洗手、手消毒規(guī)范。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）接觸粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接觸傷口或血液的器械、器具一

45、人一用一滅菌；器械配置數(shù)量與診治工作量相符。2現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。7.感染性疾病科（6分）：規(guī)范設置預檢分診點及感染性疾病科門診；落實了醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。6現(xiàn)場查看每處不規(guī)范扣2分，達不到要求不得分8.內(nèi)鏡室（8分）：（1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務人員，接受過醫(yī)院感染管理相關知識培訓，遵守相關規(guī)章制度；診療操作、清洗和消毒人員防護用品配備齊全、使用規(guī)范。2逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。（2）患者接受診療前進行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。2逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。（3）內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人數(shù)相匹配。2逐項檢查

46、，每一項缺陷扣1分。（4）設有單獨的清洗、消毒室；專用的流動水清洗槽（5槽或6槽），保持清洗槽清潔；清洗、消毒、滅菌流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；清洗、消毒、滅菌登記項目齊全。2逐項檢查，每一項缺陷扣1分。九、醫(yī)院建筑管理1.每床建筑面積45平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實不符合要求單項否決2.病房每床凈使用面積5平方米。此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積建筑面積75%。不符合要求單項否決3.日平均每診人次占門診建筑面積3平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳不符合要求單項否決4.建筑經(jīng)消防管理部門驗收合格未通過消防驗收單項否決5.醫(yī)院基本建設符合綜合醫(yī)院建設標準要求。5現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。6.有方便病人就診需要的停車場。2查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分。7.醫(yī)療用房應滿足安全使用要求。3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。十、后勤保障1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。4現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責服務流程每